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1、室性心律失常治疗策略安庆市第一人民医院杨晓帆主要内容n心律失常处理原则n心脏性猝死与心律失常n室性心律失常分类n抗室性心律失常药物及可能应用的特殊情况n室性心律失常的危险分层及处理心律失常处理原则要考虑的问题：n是哪一种心律失常？n是否伴有器质性心脏病？n是否存在心肌缺血或心功能不全？n是否存在诱发因素？处理的原则：n基础疾病，基础状态和诱发因素的处理n循征医学的证据n相应指南的建议n与具体患者的情况相结合处理心律失常不能只着眼心律失常本身！急诊处理原则n原发疾病和诱因的治疗n终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍；有些心律失常没有可寻找的病因n改善血流动力学状态：心律失
2、常不能立刻终止时，减慢心室率可使病人情况好转n处理与心律失常有关的问题长期处理原则n原发疾病和诱因的治疗n重点从长期预后的角度处理：根据循证医学的证据预防各类事件的发生，包括恶性心律失常事件n有所为有所不为心脏性猝死与心律失常特点：p快:症状发生后1小时内p自然的p出乎意料心脏性猝死：突然发生的因心脏原因的死亡猝死离我们有多远？心脏性猝死是最常见最凶险的原因心脏性猝死(SCD)的发病率n全球：9000000年；平均生还率小于1；n西欧：300000年；平均生还率2-3%；n美国：400000-450000年；n中国：约500000年50万PredictionPreventionHowtoHow
3、to心脏性猝死的分类1.心律失常性猝死（最常见）意识和脉搏丧失之前无循环功能障碍之前有轻度心力衰竭之前有重度心力衰竭2.循环衰竭性猝死主要由外周循环衰竭所致：主要由心肌衰竭所致：n2006ACCAHAESC室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南n迄今为止关于室性心律失常引发的猝死最全面的指南指南主要内容n流行病学n发生机制和基础疾病n临床表现n一般评价：病史、体检、无创和有创检查，特别是电生理检查的适应症n室性心律失常的治疗：药物、非药物（埋藏设备、消融、外科治疗）n急性心律失常的处理指南主要内容n与某些特殊病理状态有关的室性心律失常和猝死：既往心梗、瓣膜病、先心病、代谢和炎症等n室性心律失
4、常与心肌病n心衰n遗传心律失常综合症：长QT，短QT，Brugadan心脏结构正常的心律失常：特发性室速、电解质紊乱n特殊人群的猝死：运动员、老年人、小儿、已有ICD者、药物所致室性心律失常的分类以心脏基础分类n不合并器质性心脏病n合并器质性心脏病以预后分类n良性：无器质性心脏病者发生的室性心律失常n潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性早搏或无症状的短阵室性心动过速n恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室性心动过速或心室颤动室速分类n根据临床症状来分类n根据心电图来分类n根据心脏疾病来分类血液动力学稳定血液动力学不稳定非持续性室速（单形性、多形性）持续性室速（单形性、多形性）束支折返性
5、心动过速双向性室速尖端扭转型室速(Tdp)室扑室颤室性心律失常的治疗n药物治疗（抗心律失常药物和非抗心律失常药物）n植入性和体外心脏复律装置(ICD)n消融n外科和血管重建治疗n一般处理原则：心律失常病因和机制的理解可能导致心律失常恶化的相关医疗状况的评价心律失常带来的风险和治疗的风险得益比的评估nI类药物：抑制快通道钠离子内流，如奎尼丁nII类药物：肾上腺受体阻滞剂，如心得安nIII类药物：延长动作电位时程和有效不应期，如胺碘酮nIV类药物：阻滞钙离子通道，如异搏定抗心律失常药物分类Ia类：延长动作电位时程如奎尼丁Ib类：缩短动作电位时程如利多卡因Ic类：对动作电位影响极小或无影响如心律平抗
6、心律失常药物应用I类药物：nIa类：广谱，但主要用于房扑、房颤nIb类：主要用于室性心律失常nIc类：用于室性和室上性心律失常II类药物：主要用于室性心律失常和交感N兴奋导致心动过速III类药物：主要用于室性、室上性、交界性和预激综合症的心律失常IV类药物：主要用于室上性心律失常药物治疗？n抗心律失常药除了阻滞剂外，现在所有的抗心律失常药对危及生命的室性心律失常和猝死的疗效都没有经随机临床试验证实除阻滞剂外，抗心律失常药物不应作为治疗室性心律失常和预防SCD的主要治疗方法抗心律失常药只在某些特殊情况下作为辅助治疗由于抗心律失常药潜在的副作用，应慎重使用药物治疗？n其他药物许多已经上市的药物有延
7、长心室复极的作用，可能造成危及生命的快速室性心律失常某些患者对这些药物在常规剂量下延长QT的作用特别敏感促心律失常作用更常见于过量服药，肾脏疾病和药物相互作用造成的药物血浓度增高抗心律失常药物？n阻滞剂无论是否合并心功能不全的各种心脏病，都可有效地抑制室性早搏、室性心律失常，减少SCD安全，有效，可以作为抗心律失常药物治疗的基石抗心律失常药物？n胺碘酮：荟萃（ATMA)分析显示，胺碘酮减少了陈旧心肌梗死或非缺血性的扩张性心肌病导致的左室功能不全患者的心源性猝死多数研究显示与安慰剂相比没有明显的获益SCDHeFT试验中胺碘酮和安慰剂相比较没有生存获益胺碘酮可以作为某些特殊情况下的治疗选择抗心律失
8、常药物n索他洛尔有抑制室性心律失常的作用致心律失常作用更强，应用索他洛尔的患者中2-4%出现更严重的室性心律失常没有明显的改善生存的作用抗心律失常药的特殊应用n胺碘酮可以作为某些特殊情况下的治疗选择n胺碘酮加阻滞剂可能使生存改善n胺碘酮，索他洛尔，可以减少ICD放电n伴有室性快速心律失常，没有达到安装ICD标准的患者，阻滞剂是一线治疗药物，如果达到最大治疗剂量还是无效，在监测副作用的情况下试用胺碘酮或索他洛尔抗心律失常药的特殊应用n安装了ICD，近期反复出现室速或室颤，频繁ICD电击的患者需要加用抗心律失常药物和或导管消融治疗索他洛尔可以抑制房性和室性心律失常，严重的左室功能减退和明显的心力衰
9、竭的患者应该避免使用阻滞剂联合胺碘酮可作为选择之一，胺碘酮联合阻滞剂比索他洛尔更适于作为电风暴一线治疗抗心律失常药的特殊应用n安装了ICD，阵发性或持续性伴快室率的房颤，ICD误放电的患者-阻滞剂和或钙通道拮抗剂如果其他治疗有禁忌、不能耐受或无效，可以应用胺碘酮控制心室率药物治疗无效时可能需要消融房室结室性心律失常危险分层与处理n无器质性心脏病的室早和室速n有器质性心脏病的室早和非持续性室速n有器质性心脏病的持续室速和室颤无器质性心脏病的室性早搏良性室性早搏的确定：应该避免将器质性心脏病漏诊更不应将这种早搏作为器质性心脏病的诊断根据！年轻人易被诊为心肌炎，老年人常被诊为冠心病室性早搏确实可与某
10、些心血管系统的疾病并存，但却并没有因果关系进行详细观察与分析，以确定早搏是否属于良性无器质性心脏病的室性早搏首先使患者明了早搏的良性本质，进行心理治疗从预后角度不支持抗心律失常药物治疗对症状明显而一时无法耐受者，首选-受体阻滞剂可短时间应用抗心律失常药，如Ib类（如美西律）和Ic类（如普罗帕酮）以缓解症状，让患者逐渐适应和耐受不宜选用Ia类或III类药物尽量不要用数早搏或做Holter的方法来评价所谓的“治疗效果”无器质性心脏病的室速n发作时的治疗：对起源于右室流出道的特发性室速可选用维拉帕米、普罗帕酮、-阻滞剂、或利多卡因。顽固者也可用电转复或心室快速刺激终止对左室特发性室速，首选维拉帕米静
11、脉注射，普罗帕酮也有效持续发作时间过长且有血流动力学改变者宜电转复无器质性心脏病的室速n预防复发的药物治疗：对右室流出道室速，-阻滞剂，维拉帕米和地尔硫卓。如果无效，可换用Ic类（如普罗帕酮、氟卡尼）或Ia类（如普鲁卡因胺，奎尼丁）药物，胺碘酮和索他洛尔的有效率为50%左右对左室特发性室速，可选用维拉帕米，160-320mg天特发性室速（右室流出道和左室分支性）可用射频消融根治，成功率很高室性心律失常危险分层和处理n无器质性心脏病的室早和室速n有器质性心脏病的室早和非持续性室速n有器质性心脏病的持续室速和室颤室性心律失常的治疗目标一级预防：有危险因素但尚未有致命的快速室性心律失常发作二级预防：
12、已有威胁生命的室性心律失常史有器质性心脏病的室性早博n基础心脏病的治疗是首要的任务n注意寻找有无造成早搏的诱因n心肌缺血、交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴奋、肾素-血管紧张素系统的激活、电解质紊乱等使猝死的危险增加。-受体阻滞剂已证实有效转换酶抑制剂也可能有效n一般不用I类抗心律失常药，如果早博多，或有多形复杂室早，可以使用III类药物有器质性心脏病的非持续性室速n发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能是恶性室性心律失常的先兆n应认真评价预后并积极寻找可能存在的诱因n心腔内电生理检查是评价预后的方法之一有器质性心脏病的非持续性室速n可诱发持续室速，或AMI后伴EF明显下降：安装ICD（MADI
13、T适应症）无条件安装者按持续性室速进行药物治疗n未诱发持续室速：药物治疗有器质性心脏病的非持续性室速药物治疗：n治疗器质性心脏病n纠正如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等诱因n应用-阻滞剂有助于改善症状和预后n上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，症状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药，预防或减少发作室性心律失常的危险分层和处理n无器质性心脏病的室早和室速n有器质性心脏病的室早和非持续性室速n有器质性心脏病的持续室速和室颤有器质性心脏病的持续室速、室颤n发生于器质性心脏病患者的持续性室速多预后不良，容易引起心脏性猝死n除了治疗基础心脏病、认真寻找可能存在的诱发因素外，必须及时治疗室速本身n常见
14、的诱发因素包括心功能不全、电解质紊乱、洋地黄中毒等n对室速、室颤的治疗包括终止发作和预防复发（摘自“心律失常药物治疗建议”）持续室速终止发作n对反复多次发作者，应在电转复基础上使用药物n可以考虑安装临时起搏电极进行快速刺激终止（超速抑制？）n可考虑使用大剂量胺碘酮，必要时联合b类药物（利多卡因、美西律）或-阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）持续性单形性室性心动过速n药物治疗：注意低血压和促心律失常作用胺碘酮负荷可用于不稳定和反复的VT，特别是除颤和其他药物后复发胺碘酮在静脉后可以口服胺碘酮在院外除颤无效的VF好于利多卡因普鲁卡因胺更适于需要尽快减慢心室率和终止单形室速，但要注意低血压与缺血有关的VT
15、，利多卡因有效2006ACCAHAESC室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南无休止的室性心动过速nVT风暴：定义为超过2次24小时，可大大超过n无休止室速：持续超过数小时n可有多种机制，可有间歇依赖现象n无临床试验资料n多见于器质性心脏病，可为单形，也可为多形VTn重新调整ICD参数n病因治疗无休止的室性心动过速建议：I类n急性心肌缺血导致的反复发作或无休止的VT，推荐静脉应用普鲁卡因胺或胺碘酮，随后给予阻滞剂并血运重建IIa类n反复发作的或无休止的单形性VT，静脉给予胺碘酮或普鲁卡因胺及消融治疗有效（证据级别：）IIb类n室性心动过速风暴的患者，静脉胺碘酮和阻滞剂单独使用或联合应用有效（
16、证据级别：）n反复发作或无休止的VT，可考虑超速起搏及全身麻醉（证据级别：）胺碘酮或安慰剂治疗在所有患者及各亚组中对入院存活率的疗效(ARREST)所有患者室颤心脏停搏或PEA转成室颤ROSC无ROSC患者的入院存活率%胺碘酮安慰剂试验药物对入院存活率的影响入院存活率P=0.009P=0.04P=0.04P=0.03P=0.08ALIVE试验结果持续室速或室颤：预防发作类药物在治疗中的地位明显下降a类药物只有静脉普鲁卡因胺适用于急性治疗，其他a药物若无明确适应症不应使用b类美西律仍在使用。在单用胺碘酮效果不好时可考虑与美西律合用c类药我国现常用者为普罗帕酮。莫雷西嗪也认为属c类。由于明显的负性肌力作用，负性传导作用，促心律失常作用，在心肌缺血和心功能不全时耐受性下降，在伴有器质性心脏病的室性心律失常的治疗中应慎用。
