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1、骶骨肿瘤手术治疗6例分析 上海市中西医结合医院 骨科 张 东 辉 骶骨肿瘤的特点 ? 骶骨肿瘤比较少见。 其中60%为脊索瘤和 骨巨细胞瘤。 ? 早期症状少，发现时 肿瘤体积多已巨大。 骶骨肿瘤的特点 ? 术后的局部复发率较高。 ? 肿瘤内多有骶神经穿过，手术易造成大 小便功能障碍性欲障碍。 ? 骶骨为骨盆环的组成之一，手术切除可 能会破坏骨盆环的承重作用。 骶骨肿瘤的特点 ? 肿瘤组织常向前方突出，但局部侵犯一般不会超 过骶前筋膜，不侵及直肠。多可手术切除。 骶骨肿瘤的特点 ? 骶骨肿瘤切除术中最大难题是出血多 * 。 ? 有文献报道在不做供血血管栓塞或结扎的 情况下出血量达10000150
2、00ml，甚至出 现出血性休克或死亡*。 * 杨述华等. 临床骨科杂志, 2004, 7 (2) : 127- 129. * Lackman et al. The Journal of Bone and Joint Surgery,2002,84:873 临床资料 ? 从2004年6月2006年6月，治疗6例原发 性骶骨肿瘤患者，其中脊索瘤4例，骨巨细 胞瘤2例。 ? 折线后送肿瘤科进行放疗或化疗。 ? 随防1224个月，平均17.5个月。 临床资料 ? 术前影像学资料包括： X线、CT及MRI检查。部分患者 进行了核素扫描。 ? 影像显示：2例侵犯全骶骨； 2例累及S2S5，其中1 例病变明
3、显偏于一侧；另2例累及S3 S5。 临床资料 患者，男，54岁。腰骶痛半年，性欲减退。骶尾部可及肿物 临床资料 临床资料 临床资料 男，58岁。右臀及右足麻木6月。侵犯S2-S5，但偏右侧，术中保留了右侧的S1 S2 及左侧的S1-S3神经。带尿管出院，出院后1月复查时取除尿管，小便可自解。 临床资料 术前准备 ? 术前1周口服抗生素，术前3d进流质饮食， 术前晚及术晨各清洁灌肠1次。 ? 要充分估计手术的失血量，保证术中术后 输血。 ? 尽可能在术前24小时进行肿瘤供血血管的 栓塞。 ? 准备好合适的骨盆环重建的内固定器材。 手术方法 ? 全麻，俯卧位，骶后正中纵向切口。 ? 尽量在肿瘤的包
4、膜外剥离。 ? 如果肿瘤与直肠粘连，助手将手指插入肛 门，仔细剥离瘤体避免损伤直肠。 ? 尽可能保留骶神经，特别是骶l和骶2神径。 对肿瘤达S2水平者，将椎板咬除，分离S2 和S3神经，直至瘤体内剥离神经外膜以保 留之。 手术方法 ? 骨盆承重环的重建 ? 植骨 ? 盆底肌张力的重建 结果及随访 ? 随访时间：1224个月，平均17.5个月 ? 手术出血：本组术前未栓塞的1例术中出血 量达约10000ml，输血8000ml。术前行血 管栓塞的5例术中出血量约8002000ml， 平均1200ml，平均输血1000ml。 ? 手术时间：150230分钟，平均175分钟 。 结果及随访 ?其中1例
5、(骨巨细胞瘤) 因肿块体积较小，只 累及S4和S5，术前未 进行血管栓塞，术中 出血凶猛，仅可作肿 瘤及部分骶骨的囊内 部分性切除，大量明 胶海绵压迫止血，未 重建。术后大小便可 自控，但自觉骨盆下 坠不适，大小便乏力 较术前加重，考虑为 盆底肌张力破坏有关 。术后13月局部肿瘤 复发，于他院二次手 术，术后失防。 结果及随访 ? 其中2例 (脊索瘤)侵犯S1- S5，行包括S1在内的骶骨 次全切，并切除双侧S2及 以下全部骶神经。采用钉 棒系统重建骨盆环的稳定 。并重建盆底肌的张力。 术后大小便自控功能丧失 ，最终形成节律性膀胱。 无骨盆下坠感，无局部复 发和转移症状。 结果及随访 ? 其余
6、3例（脊索瘤2例，骨巨 细胞瘤1例），骶骨大部分 切除，保留了至少单侧的S1 S3神经，采用重建钢板塑 形成“C”形后固定、植骨、盆 底肌重建。术后大小便功能 恢复良好，无明显下坠感和 大小便乏力感，无局部复发 和转移。行走活动功能均正 常，内固定物无松动或断裂 。 出血及控制 ? 有文献报道骶骨肿瘤在不做供血血管栓塞或结扎的情况下出 血量达1000015000ml，甚至出现出血性休克或死亡*。 ? 同时在出血凶猛的情况下不易做到肿瘤的完整切除，易残留 病灶导致局部短期内复发。 * Lackman RD,Khoury LD,Esmail A,et al. The Journal of Bone
7、 and Joint Surgery,2002,84:873 出血及控制 ? 郭卫等*认为术前动脉栓塞效果并不理想，建议 对巨大的骶骨肿瘤应采取先前路手术结扎双侧髂 内动脉，再从后路切除肿瘤。 ? 结扎双侧髂内动脉弊端：另切口、更换体位或侧 卧、可能引起其它供血器官的缺血、不能再通。 *郭卫，徐万鹏，杨荣利，等. 中华外科杂志，2003，4l(11)：827-831 出血及控制 ? 本组有5例在术前进行了肿瘤供血血管的栓塞，结果术中 出血8002000ml，平均1200ml，而范清宇等*报道结扎 双侧髂内动脉和骶正中动脉后平均出血量仍达2000ml左 右，说明其控制出血效果与本组血管介入栓塞相
8、比较并无 优势。 * 范清宇，马保安，周勇，等. 中华骨科杂志，2002，22（8）：488-491 术前血管的栓塞 ? 骶骨肿瘤的主要供 血血管为双侧髂内 动脉和骶正中动脉 ，但有时腰动脉也 可以成为肿瘤的重 要供血动脉。 血管栓塞的技巧 ? 在栓塞过程中边栓塞边造影，可以发现肿 瘤的所有重要供血支。 本组在栓塞过程中造影 发现1例双侧腰动脉和2 例单侧腰动脉，直径超 过骶正中动脉，对肿瘤 有明显的供血征象。 血管栓塞的技巧 ? 栓塞的原理是注入明胶海绵颗粒阻塞血管，不同 大小的明胶颗粒可阻塞不同管径的血管。尽可能 只阻塞肿瘤供血血管即可，不一定要将髂内动脉 全部阻塞。 ? 栓塞的血管随明胶
9、海绵的吸收可再通。 骶神经的保留 ? 至少保留一侧的S1-S3神经 ，可以基本上保留大小便的 功能*。 * 范胜利，杨惠林，徐华中，等. 中国肿瘤临床，2005,32(8):466-468 本组骶骨次全切2例，未能保留S2及 以下的全部骶神经，结果大小便功能 均未恢复。其余3例至少保留了一侧 的S1-S3神经，其中1例，肿瘤已侵及 双侧S2水平，予剥离S2的S3的神经 外膜而保留了一侧的S2和S3神经， 出院时大小便功能均恢复良好。 骶骨承重的保留和重建 ? 骶骨全部或大部分切除后骨盆的承重环受到了破 坏，可能造成脊柱的下沉，将严重影响患者的日 常活动和大小便功能。 ØWuisman
10、等7认为，保留5O及以上的骶髂关节面的完 整性对骶髂关节的稳定性影响不大。 Ø 经S1骶后孔下缘水平切除骶骨，保留的骶髂关节面大部分 小于5O8，所以经S1骶后孔下缘水平切除骶骨则重建 稳定性是必要的。 7 Wuisman P et alSpine，2001，26：431-439 8 杨庆诚 陈实 曾炳芳. 上海医学,2005，28(7):561-564 骶骨承重的保留和重建 ? 因骶髂部解剖形状不规则，重建困难，目 前有异体骨移植、哈氏棒结合骨水泥固定 、THRS脊柱内固定系统等多种重建方式， 但尚无哪一种方法能够被多数学者所接受 。McCord等*检测了10种不同的腰骶内固 定系
11、统，证实经髂骨棒或螺钉固定具有最 强的抗负荷能力。 * McCord DH et alSpine，1992，17：235- 243 盆底肌的修复 ? 以往手术对骶骨肿瘤 切除时损伤的周围软 组织的修复不很重视 ，患者往往在术后出 现骨盆下垂感和大便 费力的现象*，*。 * 戴加平，盛建明，龚遂良，等. 广东医学，2002,23(4):369 * 顾雄华，邵卫，陈舰，等. 第二军医大学学报，2001，22(10):973-975 骶尾部的三维CT冠状面重建 盆底肌的修复 ? 我们设计的这两种手术方法的共同特点是在重建 骨盆环稳定性的同时给切断的盆底肌提供了一个 稳定的附着点，能够重建盆底肌的张力
12、。 盆底肌的修复 ? 我们的术式在提供盆底肌附着点的同时还 可用可吸收缝线拉网为植骨块提供支撑。 Ø 本组中未行盆底肌张力重建的 1例，虽然双侧 S1S4骶 神经均予保留，但术后仍表现 为骨盆明显下坠感和大便费力 。 Ø 予盆底肌张力重建后，只保留 了一侧S1S3神经的病人，术 后大小便功能保留，未出现骨 盆下坠感和大便费力。说明盆 底肌张力的重建对大便功能恢 复有一定帮助作用。 我们的建议 ? 术前准备充足的血源。 ? 术前一定要有控制出血的方案：介入栓塞 or 阻断血管。 ? 经S1骶后孔下缘水平切除骶骨则重建骨盆承重环的稳定性 是必要的。重建稳定性需植骨来保证。 ? 尽可能保留至少一侧的S1-S3神经。进入瘤体内的神经可 通过切除骶骨椎板，剖开瘤体，神经外膜下剥离的方式来 保留神经。 ? 给从骶骨上剥离后的盆底肌建立附着点，重建其张力，有 助于大便功能的恢复，避免出现术后骨盆下坠感和大便费 力情况。 Thank you for your attention!
