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1、小儿惊厥病例分析 病历介绍 o2岁男孩 o主诉：间断咳嗽3天，发热1天伴抽搐2次。 o现病史： 患儿于入院前3天出现流涕、轻咳，家长自服“小儿感冒冲剂”，流涕消失 ，咳嗽略有加重，有痰，入院前2天加服“儿童止咳糖浆”好转不明显，入 院前1天出现发热，最高体温39.1，口服“泰诺林”体温下降不明显， 并于入院前6小时抽搐1次，表现为双眼上翻，牙关紧闭，颜面口唇发绀 ，四肢僵直抖动，呼之不应，持续约2分钟缓解，缓解后入睡，醒后精神 反应稍差，间隔4小时后再次如上抽搐1次，抽后体温38.8,急来我院， 急诊化验血常规：WBC 11.6109/L, NE 62%, LY 37%,Hb124g/L,PL
2、T 193109/L，胸正位片：双肺纹理粗多，右下肺可见少许斑片影，心影不 大。以“1. 抽搐原因待查，2.肺炎”收入院。 患儿病以来精神稍差，进食少，无烦躁及嗜睡，无呕吐及腹泻，睡眠好， 二便正常。 o 围生期：G1P1，母孕期健康，足月顺产，生后哭声 响亮，无患病及抢救史。新生儿期体健。 o 生长发育史：正常发育里程碑，智力体力发育同正常 同龄儿童。 o 既往史：8月至1岁8月共有3次热性惊厥，抽时体温 38.5以上，1-3分钟缓解。平时脾气大，有情绪 诱因时大哭后有呼吸暂停，颜面发绀，头后仰，四肢 发硬现象，约10秒缓解。 o 家族史：舅舅、父亲年幼时有热性惊厥史，堂哥有“ 癫痫”，现服
3、药治疗。 相关病史 入院查体 o T 38.2，R 30次/分，P 120次/分。 o 神志清，精神稍差，热性面容，抱入病房，查体欠 合作。 o 全身皮肤未见异常，浅表淋巴结未及。 o 面纹对称，眼球运动灵活到位。 o 咽充血，双侧扁桃体不大。呼吸略促，口周稍发绀 ，未见鼻扇及三凹征，双肺呼吸音粗，可闻及少量 痰鸣音及细湿啰音。心音有力，律齐，心前区未闻 及杂音。腹软，肝脾不大。 o 四肢活动无异常，肌力肌张力正常，生理反射正常 引出，病理反射阴性，脑膜刺激征阴性。 初步诊断 n 抽搐原因待查 n 支气管肺炎 n 屏气发作 初步治疗 o心电监护 o必要时吸氧 o静点抗生素治疗肺炎 o雾化吸入，
4、止咳化痰等对症治疗 o降温、降颅压等对症治疗 o如再次惊厥发作，及时止惊治疗 问题1. 病例特点是什么 n2岁幼童 n急性发病 n咳嗽3天，2天后高热抽搐，为全面性发作，共2次， 间期精神反应可，无呕吐及腹泻，无嗜睡及烦躁。 n查体： T 38.2,神志清，精神稍差，咽充血，呼吸 略促， R 30次/分，口周稍发绀，双肺呼吸音粗，闻 及少量痰鸣音及细湿啰音。心腹查体无异常，神经系 统查体未见异常体征。 n既往：有发热惊厥史 n有热性惊厥及癫痫家族史 n辅助检查：血常规：白细胞增高，分类以中性细胞为 主；胸片提示右下肺炎。 提问2：本患儿惊厥主要病因有哪些？ o 中枢神经系统感染 o 热性惊厥
5、o 感染诱发癫痫发作 o 中毒性脑病 o 电解质紊乱 o 遗传代谢病 问题2：本患儿惊厥主要病因有哪些？ o 中枢神经系统感染 n支持点： o表现为发热抽搐 o查体：精神稍差 n不支持点： o惊厥间期无明显烦躁或嗜睡及呕吐症状 o查体除精神稍差外，无明确神经系统阳性体征 o既往有热性惊厥史 n进一步检查 o脑脊液检查 o头颅影像学检查 提问2：本患儿惊厥主要病因有哪些？ o 热性惊厥 n 支持点： o 既往有热性惊厥史 o 有热性惊厥家族史 o 本次于高热时出现惊厥，间期精神反应尚可，不 伴有颅高压症状 o 查体：脑膜刺激征阴性 n 不支持点： o 惊厥间期精神稍差 n进一步检查： o 头颅影
6、像学 o 脑电图 问题2：本患儿惊厥主要病因有哪些？ o 感染诱发癫痫发作 n 支持点： o 有癫痫家族史 o 感染诱发多次惊厥发作 o 查体未见明确神经系统阳性体征 n 不支持点： o 每次抽搐发作均伴发热 n 进一步检查： o 脑电图 提问2：本患儿惊厥主要病因有哪些？ o中毒性脑病 n支持点： o 患儿于呼吸道症状加重期出现惊厥症状 o 查体：精神稍差，呼吸略促，口周稍发绀，双肺闻可 及少量痰鸣音及细湿罗音。 o 辅助检查：血象高，中性分类为主；胸片提示肺炎改 变。 n不支持点： o 感染中毒症状轻 o 病情极期无呕吐、精神烦躁等颅压增高表现。 o 查体：精神稍差，余神经系统未见异常体征
7、。 n进一步鉴别检查 o 脑脊液检查 提问2：本患儿惊厥主要病因有哪些？ o电解质紊乱 n支持点： o 患儿年龄小，发病以来进食少 n不支持点： o 无严重呕吐、腹泻症状 o 查体：无明显脱水征 n进一步鉴别检查 o 血电解质 提问2：本患儿惊厥主要病因有哪些？ o遗传代谢病 n支持点： o 年龄小 o 感染后出现反复抽搐发作 o 有癫痫家族史 n不支持点： o 无反复呕吐、酸中毒病史 o 否认发育落后或倒退 o 查体：无特殊面容，神经系统查体基本正常 n进一步鉴别检查 o 血氨、乳酸、尿筛查、串联质谱 提问3：为进一步明确惊厥诊断，需要完善 哪些化验检查？所做检查目的？ o 血液生化检查 n
8、 目的：了解有无电解质失衡及其他代谢 异常导致惊厥发作。 n 结果：血糖、血氨、乳酸、电解质、肝 肾功能正常 问题3：为进一步明确惊厥诊断，需要完善 哪些化验检查？所做检查目的？ o 脑脊液检查 n 目的：除外神经系统感染性疾病 n 结果： o 常规：外观清亮，细胞数8106/L o 生化：糖3.6mmol/L，氯化物126mmol/L，蛋白 0.4g/L o 病毒抗体：HSV-IgM, EB-IgM, CMV-IgM,Cox- IgM均阴性 o 涂片找菌及墨汁染色、细菌培养、结核菌培养 均阴性 问题3：为进一步明确惊厥诊断，需要完善 哪些化验检查？所做检查目的？ o 脑电图检查 n 目的：协
9、诊热性惊厥分型或是否存在癫痫。 n 结果： o 入院常规EEG：背景活动慢波增多，余未 见异常。 o 体温正常后2周常规EEG:睡眠期双侧额、 顶散在中高波幅尖波。 提问3：为进一步明确惊厥诊断，需要完善 哪些化验检查？所做检查目的？ o 头颅影像学检查 n 目的：了解有无先天脑发育异常、颅内感染 性疾病导致惊厥发作。 n 头颅MRI：脑内结构未见明确异常，脑实 质未见异常信号，双侧海马对称。 目前诊断 o热性惊厥 o支气管肺炎 o屏气发作 问题4：热性惊厥分型？本患儿分型？ o 热性惊厥简单型和复杂型的鉴别 n首次发作年龄：6月-3岁？ n惊厥发生时间：发热24小时之内？ n惊厥时体温：38
10、.5以上？ n惊厥持续时间：15分钟以内？ n惊厥频率：？次/1次热程或？次/年 n惊厥时表现：全面或局部？ n神经系统查体：有无阳性体征？ n体温正常2周后脑电图：是否有痫样放电？ o 本患儿分型？ n热性惊厥复杂型 问题5：热性惊厥和癫痫的关系是怎样的？ o 热性惊厥具有显著的遗传倾向，并与癫 痫有共同的遗传因素。 o 一般人群的癫痫发生率：0.3%-0.5% o 热性惊厥患者约2-10%发展为癫痫 问题6：热性惊厥发展为癫痫的高危因素？ o 高危因素： n 神经发育异常 n 复杂热性惊厥 n 癫痫家族史 n 热性惊厥发作时发热持续时间：越短危险性 越高 o 有统计显示无上述任何危险因素者
11、7岁时癫痫发 生率为1%；具一项危险因素者为2%；具2-3项危 险因素者达10%。 问题7：惊厥、痫样发作与癫痫关系如何？ p 惊厥（convulsion)是由于多种原因使大脑神经元 暂时性功能紊乱的一种表现，发作时全身或局部 骨骼肌群突然不自主收缩（阵挛、强直、强直阵 挛等），常伴有不同程度的意识障碍。 p 癫痫(epilepsy)是多种原因所致的慢性脑功能异 常综合征。由于大脑反复性、阵发性的异常放电 ，导致临床上重复出现的临床发作。因此，癫痫 具备慢性、反复发作性和刻板性的基本特征。 o 痫样发作(epileptic seizure，seizure, attack) 是癫痫的症侯，是由于
12、大脑过度或同步 神经元异常放电引起的一过性体征或/和症状，大 脑放电部位和皮层结构特点决定临床发作的表现。 n 痫样发作包括惊厥和非惊厥发作 n 只有长期、反复的痫样发作才能诊断为癫 痫。 问题7：惊厥、痫样发作与癫痫关系如何？ 抽搐、惊厥、痫样发作与癫痫的关系 痫样发作 癫痫 非惊厥发作 抽搐 惊厥发作 问题8：惊厥与屏气发作如何鉴别？ 屏气发发作惊厥 明显诱显诱 因有无 发发作时间时间清醒时时日夜均可出现现 呼吸暂暂停全出现现不一定 紫绀绀与惊厥的关系先紫绀绀后惊厥先惊厥后紫绀绀 角弓反张张常见见到偶可见见到 脑电图脑电图正常多数异常 问题9：如入院后再次惊厥，如何处理、用药？ o一般处理
13、： n去枕平卧通畅气道 n患儿有肺炎，注意痰堵必要时吸痰 n口腔放置压舌板防咬伤 o止惊：按压人中 o必要时紧急用药： n有静脉通道：安定3-6mg/次静脉缓慢推注，速度为1mg/ 分，注意呼吸、脉搏和血压 n无静脉通道： o 10%水合氯醛6ml灌肠 o 苯巴比妥60mg肌肉注射 o 对症治疗： n 发热：降温 n 惊厥时间较长吸氧，静点甘露醇，补液 n 长期用药：丙戊酸钠糖浆2ml, q8h口服 问题10：如入院后再次惊厥，如何处理、用药？ 问题11：出院时应交待那些注意事项？ o 注意预防感染，及时降温，预防接种慎重 o 服药注意事项： n 按时规律服药，切勿自行减药、换药及停药， 注意不要漏服药物 n 药物用量准确 n 定期神经科门诊随诊 n 注意药物相互反应
