《子痫前期产妇的麻醉考虑2016》由会员分享，可在线阅读，更多相关《子痫前期产妇的麻醉考虑2016（58页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、子痫前期产妇的麻醉考虑 嘉兴市妇幼保健院 王 立 中 概 况 全球发生率约7.5%。我国大约9.4%, 美国约25%（增加 25%） 重度子痫前期是孕产妇和新生儿死亡的主要原因，与正常产妇 相比死亡风险（OR）是6.9 2006年美国统计: 近1/10（54 /569）死亡产妇原因是子痫 前期（仅次于栓塞和出血） 死亡原因： 脑出血、脑梗死 急性肺水肿、呼衰 急性肝衰、肝破裂 概 况 全球产妇死亡原因（1990-2008） 概 况 妊娠期高血压 子痫前期 子痫 慢性高血压并发子痫前期 慢性高血压合并妊娠 妊娠期高血压疾病分类 概 况 最易引起产妇死亡的类型 重度子痫前期 子痫 HELLP综合征
2、 分类孕周（W)血压（mmHg）蛋白尿抽搐 妊娠期高血压20140/90无无 子痫前期 轻度 重度 20 20 140/90 160/110 5g/24h 无 无 子痫20160/1105g/24h有 慢性高血压并发 子痫前期 140/90新出现无 慢性高血压合并 妊娠 140/90无无 各类妊娠期高血压疾病特点 即使轻度者也可发展成子痫 概 况 高血压（SBP140 mmHg或 DBP90 mmHg） 蛋白尿（300 mg/24 h或 +或尿蛋白/肌酐比 0.3） 开始于20周后 产后 12 周后消退 子痫前期特点 概 况 参数轻度重度 临床参数 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 头痛
3、 视觉改变 上腹痛 140-160 90-110 无 无 无 160 110 有 有 有 实验室参数 尿量 尿蛋白 尿蛋白定性 血肌酐 血小板 肝酶 400ml/24h 5g/24h 1+/2+ 106ummol/l 100109/l ALT40u/l 400ml/24h 5g/24h 3+/4+ 106ummol/l 100109/l ALT40u/l 轻度与重度子痫前期区别 概 况 与晚发型相比，早发型可能更易发展成严重子痫前期、HELLP 综合症和子痫，胎儿也更易死亡 如果在34周后分娩，不管早发或晚发胎儿死亡率相似 早发型(34 周) 概 况 血管内溶血：外周血涂片破碎红细胞，血清总胆
4、红素 20.5umol/l，血清结合珠蛋白250mg/l，LDH水平 升高, Hb下降 肝酶增高：ALT 40U/l，AST 70U/l 血小板减少：35kg/m2 家族史 初次妊娠、再次妊娠10年 多胎妊娠 风险因素 概 况 子宫螺旋小动脉重铸不足 炎症免疫过度激活 血管内皮细胞受损 遗传因素 营养缺乏 胰岛素抵抗 病因 概 况 发病机制 概 况 全身小血管痉挛、内皮细胞受损 局部缺血 凝血障碍 主要病理变化 概 况 轻度：支持疗法直至分娩，包括卧床休息、饮食调整、密 切监测母胎 重度：稳定血压和实验室指标、控制和预防抽搐，病情和 胎儿稳定可选择继续等待，否则需要终止妊娠 治疗 概 况 终止
5、妊娠依然是唯一有效的治疗措施 ACOG推荐SBP160 mmHg或DBP110 mmHg需要处理；英国 和加拿大现主张SBP150159mmHg 或 DBP100109 mmHg即 需要处理 有脏器功能受损者，可在较低水平考虑降压 目标血压：130155 mmHg/80105 mmHg(未并发器官功能损 伤), 或 130139 mmHg/8089 mmHg（并发器官功能损伤） ，不低于13080 mmHg 一、降压：脑出血是此类病人最常见的死亡原因 概 况 治疗 预防心脑血管意外、子痫、胎盘早剥等 药物用法 初始剂量起效时间峰值时间副作用 拉贝洛尔 肼苯哒嗪 硝苯地平 硝酸甘油 硝普钠 尼卡
6、地平 静注 静注 口服 静注 静注 静注 20mg 5-10mg 10mg 5ug/min 0.25ug/kg/min 1mg/h 2-5min 5-20min 20min 立即 30-60s 1-2 min 5-15min 10-50min 0.5-2h 立即 1-2min 10-20 min 心动过缓、气管痉挛 心动过速、体位性低血压 心动过速、头痛 心动过速 氰化物蓄积 心动过快 注意事项:（1）心动过速（心率100次/min），选择拉贝洛尔静脉滴注，禁用肼苯哒嗪和硝 苯地平；（2）心动过缓（心率60次/min）/充血性心力衰竭，口服硝苯地平，禁用拉贝洛尔 ；（3）难治性高血压选择硝酸甘
7、油；（4）肺水肿时考虑使用利尿剂如呋塞米 子痫前期常用降压药 概 况 静注后起效25mg/dl） 概 况 镇静药物： 当硫酸镁无效或禁忌时，用于预防及控制抽搐 概 况 轻度可待至足月 重度： 26周经治疗病情不稳定者建议终止妊娠 26-28周根据情况决定是否等待治疗 28-34周，病情不稳定者，积极治疗24-48小时仍加重，促胎肺成熟后终止 妊娠；病情稳定可考虑等待治疗 34周，可考虑终止妊娠 子痫：应在控制抽搐2小时后考虑终止妊娠 分娩方式选择：如无剖宫产指征，原则上考虑阴道分娩，但可 考虑放宽剖宫产指征 三、分娩时机选择 概 况 重点包括脏器功能（并发症）、凝血功能、气道情况、用 药情况
8、病史和体检 实验室检查 一、麻醉前评估要点 子痫前期麻醉 子痫前期麻醉前评估简易表 子痫前期麻醉 项目内容 心血管系统血压控制、左室功能、血容量 呼吸系统气道水肿程度、肺水肿 凝血功能血小板数、凝血试验、临床表现 肾功能尿量、血肌酐、蛋白尿(胶体渗透压下降) 中枢神经系统意识、头痛、视力模糊 肝功能肝酶、右上腹痛 合并全身疾病如糖尿病、自身免疫性疾病 用药情况硫酸镁、降压药 一、麻醉前评估要点 血小板数量和功能 凝血指标：PTT、PT 临床表现 血栓弹力仪（TEG) 血小板功能分析仪（PFA-100 ） 凝血功能 约3050% 严重子痫前期伴有血小板数量减少，并可能存在内 源性血小板功能失调（
9、血小板凝集功能下降） 子痫前期麻醉 一、麻醉前评估要点 血栓弹力仪 一种能够动态监测凝血全过程的分析仪。 主要用于对凝血和纤溶全过程及血小板 功能进行全面检测，并指导成份输血 血小板功能分析仪（PFA-100） 通过记录时间血小板血栓形成速度（闭合时 间, CT）。CT 值依赖于血小板数量、血球压 积、 von Willebrand 因子浓度和活性等， 不依赖于凝血因子和纤维蛋白 子痫前期麻醉 凝血功能 R: 反应时间，是加入血样至血凝块开始形成时间。此过程需凝血酶形成，延长提示内源性凝血因子缺乏 K：血凝块形成时间，从R终点至宽度达20mm间的时间。延长提示凝血酶形成不足或纤维蛋白原不足 角
10、：与K一样，反映血凝块形成速度，减少与K延长同样意义 MA：最大振幅，反映最终形成血凝块的强度，主要反映血小板数量和功能 CL30： MA值后30min内血凝块溶解剩余的百分比，CL30=100%(A30/MA)，85%提示纤溶亢进 LY30：MA值后30min内血凝块幅度减少速率，7.5%提示纤溶亢进 TEG图及参数 子痫前期麻醉 Davies JR, et al.Hemostatic function in healthy pregnant and preeclamptic women: an assessment using the platelet function analyzer
11、(PFA-100) and thromboelastograph. Anesth Analg. 2007;104(2):416-20 子痫前期麻醉 子痫前期与正常产妇凝血功能变化 重度子痫前期时，CT变化较TEG的MA变化更明显，可能原因 MA虽主要与血小板功能有关，但也与纤维蛋白原有关 目前无论血小板、PFA和TEG均还不能建立一个安全阈值 假如TEG并不能充分敏感地反映凝血功能受损，由TEG建立的 血小板阈值则有可能偏低（Thrombelastography changes in pre- eclampsia and eclampsia. Br J Anaesth. 1996;77:157
12、-61） 子痫前期麻醉 子痫前期麻醉 血小板数：根据专家意见，血小板数75109/l 可能是 合理阈值（但非绝对）；100109/l，建议查PTT或PT 临床表现：对于边缘性血小板数量或凝血指标的病人，临 床判断是关键 凝血功能考虑 子痫前期麻醉 椎管内vs 全麻 优点： 减低外周血管阻力 减少儿茶酚胺浓度 避免全麻的风险 术后镇痛 缺点： 低血压 硬膜外血肿 优点： 避免椎管内麻醉缺点 适合于急症 缺点： 插管反应 困难气道 返流误吸 胎儿抑制 二、麻醉选择 椎管内麻醉 全 麻 子痫前期麻醉 ASA Recommendations: Early insertion of a spinal o
13、r epidural catheter for obstetric (eg, twin gestation or preeclampsia) or anesthetic indications (eg, anticipated difficult airway or obesity) should be considered to reduce the need for general anesthesia if an emergent procedure becomes necessary. In these cases, the insertion of a spinal or epidu
14、ral catheter may precede the onset of labor or a patients request for labor analgesia. 子痫前期麻醉 椎管内vs全麻 ACOG Recommendations: If analgesia/anesthesia is required, regional or neuraxial analgesia/anesthesia should be used because it is efficacious and safe for intrapartum management of women with sever
15、e preeclampsia in the absence of coagulopathy 子痫前期麻醉 椎管内 vs 全麻 Aya AG, et al. Patients with severe preeclampsia experience less hypotension during spinal anesthesia for elective cesarean delivery than healthy parturients: A prospective cohort comparison. Anesth Analg. 2003 ; 97(3):867-72. 子痫前期腰麻后需要治
16、疗的低血压低于正常产妇（17% vs 53%, P =0.006) ，所需麻黄碱量也少 (60 vs 137 mg, P=0.003) 子痫前期病人腰麻后低血压发生率和程度低于正常产妇 子痫前期麻醉 Aya AG, et al.Spinal anesthesia-induced hypotension: A risk comparison between patients with severe preeclampsia and healthy women undergoing preterm cesarean delivery. Anesth Analg. 2005;101(3):869-75 腰麻后，严重子痫前期产妇低血压发生率(25% vs 41%, P = 0.04
