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1、四川大学华西医院骨科四川大学华西医院骨科 裴福兴裴福兴 成人髋关节发育不良的成人髋关节发育不良的 手术选择手术选择 髋关节发育不良髋关节发育不良( (DDH)DDH) 髋臼和股骨头匹配和包容关系异常髋臼和股骨头匹配和包容关系异常 发病率发病率: : 国际文献国际文献 1%-10%1%-10%；国内文献；国内文献 0.6%0.6% 男男 ：女：女 1 1：6 6 ；家族史；家族史 占占 1/41/4 概概 述述 髋关节是一个匹配精致的关节髋关节是一个匹配精致的关节 髋关节发育不良髋关节发育不良 骨关节炎骨关节炎 43% 7943% 79% 成人DDH 外科治则 治疗总则 不同的发展阶段，不同的治
2、疗措施 治疗目的 早期阶段 截骨术,改善臼和头对合关系， 预防和推迟髋骨关节炎的发生 晚期阶段 关节置换术，缓解髋关 节疼痛，改善髋关节功能 中期阶段 关节成形术，减轻疼痛，改善功 能，推迟关节置换术的时间 成人DDH 外科治疗的选择 早期阶段: 重建性骨盆截骨术 中期阶段: 挽救性骨盆截骨术 晚期阶段: 关节置换术 Sutherland, Steel, Tonnis, Bernese, Wagner, Ninomiya 等 Chiari Osteotomy 全髋表面置换术,全髋关节置换术 重建性骨盆截骨术 Sutherland 截骨术: 髋臼上缘和耻骨体处截骨。截 骨后骨块较大，附着的肌肉多
3、，改善股骨头覆盖有 限，年轻病人仍可获得好的效果。 1.骨盆二联截骨术 (1) 作 者随访（年）病例（髋）外CE角()成功率(%) Sutherland（1977）14.125 27 92 华西医院51025100 华西医院 5 10 25 100 2. 骨盆三联截骨术 （1）Steel 三联截骨术 作 者随访（年 ） 病例（髋）外CE角()前CE角()成功率(%) Kleuver (1997)1048192681 Lee(1993)236295.2 Van Hellemondt (2005) 155165 Hailer(2005)236168 重建性骨盆截骨术 l 两个切口，髂骨、 耻骨和坐
4、骨支截断 l 髋臼向外、下旋转，包容矫正效果良好 l 损伤较大，损伤骨盆完整性和稳定性 l 截骨处 不愈合的风险。 （2）Tnnis 三联截骨术 重建性骨盆截骨术 l 三个切口，髂骨、 耻骨和坐骨支截断 l 髋臼向外、下旋转，增加头臼包容 l 改善CE角及髋臼指数 l 损伤较大，损伤骨盆完整性和稳定性 l 截骨处不愈合的风险。 l 术中需要变动体位 （2）Tnnis 三联截骨术 效果评价: 作 者随访（ 年） 病例（髋 ） 外CE角()前CE角()成功率 (%) Tnnis (1994)82162020 85 Kirshnner(2002)2.94810.6 32.218.6 33.5 68
5、Van Bremen(2006)3.538 81.7 重建性骨盆截骨术 3.髋臼周围截骨术 截断坐骨上支前端、耻骨上支及髋臼周围，将 髋臼向外旋转至髋臼对股骨头的充分覆盖。 重建性骨盆截骨术 （1）Bernese 髋臼截骨术 1983年， 瑞士Bernese 大学 Ganz 医生设计 重建性骨盆截骨术 Bernese 截骨术适应证 l 进行性疼痛, 关节活动范围基本正常 l 髋臼骨骺已经闭合， 50岁 l 头无明显变形, 外展位臼与头能包 容,CE角 20，髋臼指数43 l T nnis 0，I，II期 l 髋臼骨骺尚未愈合,或 50岁 l 髋关节活动范围受限超过50% l 股骨头变形明显，头
6、臼对合不和谐 l 严重骨关节炎（T nnis III期） Bernese 截骨术禁忌证 l 一个手术入路完成 l 截骨块游离程度好，各方向矫正畸形 l 髋臼血液循环保持完整，髋臼骨坏死的几率很小 l 保留骨盆后侧支撑，骨盆的机械性完整 l 内固定简单可靠，术后可以早期下地扶拐行走 l 不影响年轻女性的正常分娩 l 并发症包括髋臼缺血性骨坏死、神经血管损伤、 耻骨坐骨骨不连等。 l 坐骨及髋臼后方截骨较盲目，需在X线监视下进行 重建性骨盆截骨术 Bernese 髋臼周围截骨术特点 重建性骨盆截骨术 Bernese 截骨术的效果评价 作 者随访（年 ） 病例（髋 ） 外CE角()前CE角()成功率
7、 (%) Siebenrock(1999) 11.3712824 73 Dagher(2003)3.557 2 25-6 39.5 83 Ganz (2004)753126 Kraal (2005) 7-152615 37 22 38 84.6 Clohisy (2005)17.6 16-20.5 24.1-25.4 25.6 87.5 积水潭医院6 96873393 25.5 12.0 35.513.0 最早由 Wagner和Eppright 设计 重建性骨盆截骨术 3.髋臼周围截骨术 （2）髋臼旋转截骨术（RAO) Ninomiya and Tagawa (1968)提出设计RAO, 在
8、髋臼上缘1.5cm以上，三维立体面环形截骨，髋 臼向前、外、下方旋转。 l 一个手术入路完成全部截骨，截骨位置接近髋臼 l 矫正完全，骨盆形状完整 l 球形截骨，截骨接触面大，稳定性好，防止骨不愈合 l 不影响年轻女性的正常分娩 l 髋臼缺血性骨坏死及截骨刀进入 关节内的风险。 l l 截骨技术复杂截骨技术复杂 重建性骨盆截骨术 RAO 旋转截骨术特点 重建性骨盆截骨术 RAO旋转截骨术的适应证和禁忌证 同Bernese 髋臼周围截骨术 作者随访(年)数量（髋）成功率 (%) Nakamura (1998)1314585 Takatori (2001) 19.81580 Ko (2002)5.
9、53884 Hasegawa (2002) 7.5132 95* Yasunaga (2004) 1161 89* RAO 截骨术的效果评价 Masahiko（2002） 10 50 1例转换THA *放射线影像成功率 RAO 截骨术的效果 F/31 关节盂唇撕裂 1738 挽救性骨盆截骨术 ChiariChiari 骨盆截骨术骨盆截骨术 (1)(1) l l 关节囊成形术关节囊成形术 l l 截骨远端内移截骨远端内移: : 增加股骨头骨性覆盖增加股骨头骨性覆盖 旋转中心内移旋转中心内移 改善关节稳定性改善关节稳定性, ,缓解疼痛缓解疼痛 重力运动臂重力运动臂关节内压力关节内压力 缺点缺点:
10、: 单平面截骨，前方缺损单平面截骨，前方缺损 重建髋臼呈台阶状，无重建髋臼呈台阶状，无 软骨结构改变软骨结构改变 手术适应证 l 中期髋关节存在明显骨关节炎 l 髋臼和股骨头关节面形态对合不和谐 l 拒绝关节置换术的 Tnnis III期 挽救性骨盆截骨术 ChiariChiari 骨盆截骨术骨盆截骨术 (2)(2) 手术禁忌证 l 关节运动受限(屈曲,外展) l 关节位置过高(截骨线超过坐骨切迹 ) l 股骨头无骨性覆盖者 Chiari 截骨术的效果评价 4040 1212 3333 9 9 作 者随访（年）病例（髋）外CE角()成功率(%) Debnath（2006）14.112 改善72
11、 100 Gagala (2006)early3617.2 44.9 100 Migaud (2004)1389 94 Ito H (2004)11.2 32 72 Nakata (2001)1596-6 40 82 Migaud ：以转换THA为止点，18年成功率68%； 加植骨者20年成功率 37% （2004， CORR) 手术适应证 l 继发髋骨关节炎 l 髋痛伴功能障碍 l 高位脱位伴下腰椎退 行性变或对侧膝痛 髋关节发育不良晚期阶段的外科治疗 1. 1. 全髋关节置换术全髋关节置换术 手术禁忌证 l 髋外展肌力不足，跛行步态，无髋痛 l 高位脱位伴有骨盆骨量严重缺乏 Hartofi
12、lakidisHartofilakidis分类法分类法 C Crowerowe分类法分类法 级级 100% 型型 半脱位半脱位 型型 低位脱位低位脱位 型型 高位脱位高位脱位 半脱位半脱位低位脱位低位脱位高位脱位高位脱位 病理改变特特点病理改变特特点 l l 髋臼小而浅平，假臼形成或呈倾斜状髋臼小而浅平，假臼形成或呈倾斜状 l l 股骨头 小而变形股骨头 小而变形 l l 股骨颈 前倾角变大股骨颈 前倾角变大 l l 继发病变继发病变 A. A. 股骨干股骨干 B. B. 髋关节周围肌肉髋关节周围肌肉 C. C. 腰段脊柱腰段脊柱 严格掌握严格掌握THATHA手术指征手术指征 对于年轻病人应首
13、先行骨盆截骨，中老年严重的对于年轻病人应首先行骨盆截骨，中老年严重的 髋关节疼痛伴功能障碍或同时继发腰椎退变才考髋关节疼痛伴功能障碍或同时继发腰椎退变才考 虑虑关节关节置换置换 术前外展肌评定术前外展肌评定 外展肌功能状态影响术后髋关节的稳定外展肌功能状态影响术后髋关节的稳定 表面肌电图检查臀中肌收缩 股内侧肌 股 直 肌 臀 大 肌 臀 中 肌 术前外展肌评定术前外展肌评定 VEPC-MRI检查臀中肌 l l 恢复正常的解剖关系，重建髋关恢复正常的解剖关系，重建髋关 节旋转中心节旋转中心 l l 单侧脱位，利于肢体延长避免双单侧脱位，利于肢体延长避免双 下肢不等长下肢不等长 l l 改善外展
14、肌的张力和肌力改善外展肌的张力和肌力 l l 真臼位置髂骨较厚真臼位置髂骨较厚 髋臼的重建位置髋臼的重建位置真臼位置真臼位置 髋臼位置髋臼位置-真臼真臼 l 闭孔作为解剖标志 l 充分松解软组织,单侧下肢一次延长 4cm 真臼位置假体置换的局限 l 术中真臼定位困难 l 肢体延长过多可能造成血管神经损伤 解 决 方 法 髋臼的重建方法 I.I.常规髋臼置换常规髋臼置换, 48, 48mmmm臼杯臼杯 II. II. 真真臼加深臼加深小号髋臼，或小号髋臼，或植骨加深髋植骨加深髋臼臼 髋臼的重建方法 III. 真臼位加深髋臼/髋臼内侧壁截骨（MWO）后， 48mm IV. IV. 髋臼结构性植骨髋
15、臼结构性植骨 1 1、调整前倾角、调整前倾角 2 2、调整肢体长度、调整肢体长度 大转子截骨大转子截骨( (单侧单侧) ) 或转子下截骨或转子下截骨( (双侧双侧) ) 3 3、谨慎挫髓、谨慎挫髓 皮质薄者用异体骨板植骨皮质薄者用异体骨板植骨 股骨柄的置换方法股骨柄的置换方法 皮质骨板皮质骨板 l l 避免为矫正不等长而造成下肢血管神经的损伤避免为矫正不等长而造成下肢血管神经的损伤 l l 纠正肢体长度时应注意骨盆有无倾斜纠正肢体长度时应注意骨盆有无倾斜 l l 肢体一般延长肢体一般延长 4 4cm,cm,应应注意监测坐骨神经的张力注意监测坐骨神经的张力 双下肢不等长的矫正双下肢不等长的矫正 肢体不等长的调整肢体不等长的调整 骨盆倾斜和脊柱侧弯 肢体长度调整时应考虑 避免手术侧肢体过长 髋外展功能的重建 DDH 臀中肌挛缩，可以通过将股骨大 转子下移，重建髋外展功能 髋臼 非骨水泥型非骨水泥型 植骨量大时可选骨水泥型植骨量大时可选骨水泥型 股骨 非骨水泥型非骨水泥型 骨水泥型骨水泥型 假体选择及固定方法假体选择及固定方法 随访85例98髋3-8年，平均5年。 关节疼痛缓解活动功能满意均可独立步行活动 Harris评分为89.3无假体松动和翻修病例 l 人工髋臼的平均外展角44 宿主骨对臼杯的平均覆盖率为96.6% l 金属臼杯与宿
