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1、轻型缺血性卒中及轻型缺血性卒中及TIATIA的诊断和治疗的诊断和治疗 目录目录目录目录 1. TIA 及轻型卒中的定义 2. TIA 及轻型卒中的危害及流行病学 3. TIA 及轻型卒中的风险预测模型 4. TIA 及轻型卒中的治疗时机 5. TIA 及轻型卒中的抗栓治疗 6. TIA 及轻型卒中的溶栓治疗 目录目录目录目录 1. TIA 及轻型卒中的定义 2. TIA 及轻型卒中的危害及流行病学 3. TIA 及轻型卒中的风险预测模型 4. TIA 及轻型卒中的治疗时机 5. TIA 及轻型卒中的抗栓治疗 6. TIA 及轻型卒中的溶栓治疗 1965 1958 2009 Miller Fis
2、her教授提出了TIA 概念的雏形 美国卒中协会提出“组织学损 害”新定义 第四届普林斯顿会议确定了传 统的基于24小时“时间-症状” 的TIA定义 1975 美国国立卫生院发布的脑血管 病分类大纲采用24小时“时间- 症状” 的TIA定义 2002 美国TIA 工作小组提出了发病 时间小于1小时的TIA定义 TIATIATIATIA的定义及历史演变的定义及历史演变的定义及历史演变的定义及历史演变 Albers GW. N Engl J Med 2002;347:1713-1716. Easton JD. Stroke 2009;40:2276-2293. TIATIATIATIA的定义及历史
3、演变的定义及历史演变的定义及历史演变的定义及历史演变 起源于上世纪50-60年代 1958年Miller Fisher提出TIA可以 持续几小时，一般为5-10分钟 概念的起源 Fisher CM.Cerebral vascular disease. New York: Grune 6:564-616. TIATIATIATIA的定义及历史演变的定义及历史演变的定义及历史演变的定义及历史演变 2002 年, 美国TIA 工作小组提出了1小时 症状的新定义: 由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神 经功能缺损,典型临床症状持续不超过l 小 时, 且在影像学上无急性脑梗死的证据。 Albers GW
4、. N Engl J Med 2002;347:1713-1716. TIATIATIATIA的定义及历史演变的定义及历史演变的定义及历史演变的定义及历史演变 2009年, 美国卒中协会提出“组织学损害”新 定义: 脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、不伴 急性梗死的短暂性神经功能障碍。 这一定义认为有无组织学损害是诊断TIA的 唯一依据，并没有提及TIA的症状持续时 间。 Easton JD. Stroke 2009;40:2276-2293. TIATIATIATIA的定义及历史演变的定义及历史演变的定义及历史演变的定义及历史演变 核心内容时间限定 组织学 界定 诊断临床干预预后 TIA与脑
5、梗 死的关系 传统定义 症状持续 时间 24小时内未提及 侧重症状 持续时间 等待症状 自行缓解 ，干预不 够积极 良性过 程 与心绞痛 和心梗的 关系不统 一 新定义 是否有组 织学损伤 无时间限 定 脑、脊 髓或视 网膜未 发生梗 死 神经影像 学观察有 无组织学 损伤 对急性缺 血进行早 期积极干 预，如溶 栓 可引起 严重的 神经功 能缺损 类似心绞 痛与心梗 的关系 短暂性脑缺血发作的中国专家共识更新版(2011年). 中华内科杂志 2011;50:530-533. TIA 传统定义与新定义比较 TIATIATIATIA新旧的定义的争议新旧的定义的争议新旧的定义的争议新旧的定义的争议
6、 1.24 小时不能够准确划分是否有组织学意 义上的脑梗死。 2.经典的TIA 定义可能妨碍急性卒中治疗 的实施。 3.TIA 症状持续24 小时的界限过于机械, 不能反映这些缺血事件典型的持续时 间。 4.疾病的临床诊断, 包括缺血损伤的诊断, 只有基于组织的证据才是最准确。 YESNO 1.新定义依赖于影像学资源是否可以获得。 2.卒中及TIA 的发病率与之前在传统定义下的发 病率就无法直接比较了。 3.当不能立即进行神经影像学检查的时候, 基层 医师可能无法准确判断患者是TIA 还是脑梗 死。 4.强调所有急性脑缺血发作均应被迅速评估, 包 括没有组织梗死、轻度梗死及严重梗死的事 件。
7、5.不可能找到具体时间点用于区别出现症状的缺 血事件是否会发展到脑损伤。 Easton JD. Stroke 2009;40:2276-2293. 我国我国我国我国TIATIATIATIA定义使用现状定义使用现状定义使用现状定义使用现状 目前在国际上绝大部分临床试验及流行病学调查都采用24 小时“时间-症状” 的TIA 定义。 我国主要神经病学教材(例如第7版5 年制神经病学教材及第2版8 年制神经病学教材) 均采用了经典的 24 小时“时间-症状” 的TIA 定义。 我国我国我国我国TIATIATIATIA定义使用现状定义使用现状定义使用现状定义使用现状 (1)从本质上来说, TIA 和脑梗
8、死是缺血性脑损伤这一动态过程的不同阶段。建议 在急诊时, 对症状持续30 分钟者, 应按急性缺血性卒中流程开始紧急溶栓评估, 在4.5 小时内应考虑溶栓治疗。 (2) 在有条件的医院, 尽可能采用弥散加权磁共振(DWI) 作为主要诊断技术手段, 如未发现脑急性梗死证据, 诊断为影像学确诊TIA。如有明确的脑急性梗死证据, 则无论发作时间长短均不再诊断为TIA。对无急诊DWI 诊断条件的医院, 尽快、 尽可能采用其他结构影像学检查, 对于24 小时内发现脑相应部位急性梗死证据 者, 诊断为脑梗死, 未发现者诊断为临床确诊TIA。 (3) 对于社区为基础的流行病学研究, 鉴于常规采用组织学标准诊断
9、不具有操作 性, 同时考虑到与国际上、既往流行病学研究数据的可比性和延续性, 建议仍采 用传统24 小时的定义, 诊断为临床确诊TIA。 短暂性脑缺血发作的中国专家共识更新版(2011年). 中华内科杂志 2011;50:530-533. 轻型（小）卒中定义轻型（小）卒中定义轻型（小）卒中定义轻型（小）卒中定义 1. 美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS) 评分为1 分,其中意识评分(1A 1C 项目) 为0 分。 2. 腔隙性脑梗死(可能为小血管闭塞) 表现, 如单纯运动性轻偏瘫、运动感觉综合 征、共济
10、失调轻偏瘫或构音障碍-手笨拙综合征的症状。 3. 存在运动障碍(包括共济失调或构音障碍), 伴或不伴有感觉障碍, 可合并存在运 动, 共济和感觉缺损, 但不提示合并有大面积缺血的体征(失语、意识障碍、忽 略、凝视障碍、视野缺损)。 4. NIHSS 评分9 分, 排除失语、忽略、意识障碍等症状。 5. NIHSS 评分9 分。 6. NIHSS 评分3 分（目前常用） Fischer U, Stroke 2010;41:661-666. 轻型卒中尚无统一标准 目录目录目录目录 1. TIA 及轻型卒中的定义 2. TIA 及轻型卒中的危害及流行病学 3. TIA 及轻型卒中的风险预测模型 4.
11、 TIA 及轻型卒中的治疗时机 5. TIA 及轻型卒中的抗栓治疗 6. TIA 及轻型卒中的溶栓治疗 von Weitzel-Mudersbach P,. Neuroepidemiology, 2013;40:50-55 百分比 % 缺血性脑血管病的严重度分布 TIA和轻型（小）卒中是最常见的脑血管急症 TIATIATIATIA和轻型（小）卒中发病率逐渐升高和轻型（小）卒中发病率逐渐升高和轻型（小）卒中发病率逐渐升高和轻型（小）卒中发病率逐渐升高 百分比 % 卒中严重度的历史对照 von Weitzel-Mudersbach P,. Neuroepidemiology, 2013;40:50
12、-55 TIA TIA TIA TIA 及轻型卒中卒中复发风险及轻型卒中卒中复发风险及轻型卒中卒中复发风险及轻型卒中卒中复发风险 TIA、轻型卒中是急症：发病后90天内的卒中发生风险为10-15% TIA 轻型卒中 其中近半数发生在48小时内 Giles MF,et al.Lancet Neurol. 2007;6:1063-1072Hill MD,et al.Neurology. 2004;62:2015-2020 Johnston SC,et al.JAMA. 2000;284:2901-2906Kleindorfer D,et al.Stroke. 2005;36:720-723 Lov
13、ett JK,et al.Neurology. 2004;62:569-573Shah KH,et al.Ann Emerg Med. 2008;51:316-323Thacker EL,et al.Stroke. 2010;41:239-243 TIATIATIATIA流行病学流行病学流行病学流行病学 N=11384 2007-2008 N=5728 2003-2004 N=2313 1998-2000 住院卒中登记研究显示我国TIA人群比例低下 Wang Y. et al.Int J Stroke. 2011;6:355-361 Kapral MK SF. et al. RCSN Prog
14、ress report 2001-2005 Steiner MM. et al. Eur J Neurol. 2003;10:353-360 N=283869 2003-2009 中国中国中国中国TIATIATIATIA患者低住院率、就诊率原因？患者低住院率、就诊率原因？患者低住院率、就诊率原因？患者低住院率、就诊率原因？ 医疗机构和 医生的问题 ？ 患者意识问题？ 人群特征？ 现状： TIA低住院率 低就诊率 原因？ Wang Y, et al. Int J Stroke. 2011;6:355-361 全国全国全国全国TIATIATIATIA流行病学调查流行病学调查流行病学调查流行病学调查
15、 2010年中国慢病监测TIA知晓率、患病率调查 全国代表性、横断面调查 TIA TIA TIA TIA 及轻型卒中流行病学及轻型卒中流行病学及轻型卒中流行病学及轻型卒中流行病学 根据2010中国成人TIA 流行病学调查 结果, 中国人口标化TIA 患病率高达 2.4%, 据此推算中国TIA 现患人群数 量高达1000万1200万。 我国TIA知晓率低下，尤其是教育程 度低下、经济欠发达的农村地区 我国TIA患病率高，诊断率低，未诊 断率高 我国2010年TIA患病率与美国2000年 TIA患病率接近。 Wang Y,. Neurology 2015;84:2354-2361 Johnston
16、 SC. Neurology 2003;60:1429-1434. 目录目录目录目录 1. TIA 及轻型卒中的定义 2. TIA 及轻型卒中的危害及流行病学 3. TIA 及轻型卒中的风险预测模型 4. TIA 及轻型卒中的治疗时机 5. TIA 及轻型卒中的抗栓治疗 6. TIA 及轻型卒中的溶栓治疗 TIA TIA TIA TIA 风险预测模型风险预测模型风险预测模型风险预测模型 ABCD评分系统 ABCD ABCD2 ABCD2-I ABCD3 ABCD3-I 等 非ABCD评分系统 SPI-I SPI-II ESRS California 风险评 等 TIA TIA TIA TIA 风险预测模型风险预测模型风险预测模型风险预测模型 SPII 评分65岁3分 糖尿病3分 血压180/100 mm Hg2分 冠心病1分 首发事件为卒中或TIA2分 Kernan WN. Ann Intern Med 1991;114:552-557. SPI-I评估2年卒中发
