ADHD最新诊治指南资料

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1、1 专注、坚持、成功！专注、坚持、成功！Confidential Information Internal Use Only! AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS 美国儿科学会 注意缺陷多动障碍小组委员会 学龄儿童ADHD临床实践指南 专注、坚持、成功！专注、坚持、成功！ 2 AAP ADHD小组委员会的组成 n 美国儿科学会（AAP）质量改善委员会负责人员的挑选 ，成立一个不同领域专家组成的注意力缺陷多动障碍（ ADHD）小组委员会。 n 其人员组成包括：儿科专家、神经疾病学、心理学、儿 童精神病学、儿童发育及教育等领域的专家，以及流行病和 儿科临床领域的专家。 专

2、注、坚持、成功！专注、坚持、成功！ 3 ADHD诊疗指南提出的工作基础 nADHD小组委员会在2年内进行多次一起讨论，回顾目 前关于ADHD诊疗的基本文献（通过检索medline， psyc-INFP数据库、查找综述文章列出的参考文献、评 定量表手册以及小组委员会认可的文章，完成文献搜 集工作，选择范围仅包括19801997年以英文发表的 文献，研究对象限于612岁的儿童。），并设计一系 列问题，以引导对社区和基层医疗机构中ADHD患病率 、合并疾病发病率和几种诊断方法和技术的应用进行 循证医学研究。在其研究结果的基础上形成本指南。 专注、坚持、成功！专注、坚持、成功！ 4 n指南中提出的建议

3、都是以最佳数据为基础的。小 组委员会对建议所根据的质量和推荐的程度进行 评级。 n质量证据的分级为三等：好、中、差 n建议推荐的程度也为三等： 强烈推荐：有优质科学证据、或专家高度共识 较强推荐：较好质量的证据、或专家共识 一般推荐：更低质量的证据、或专家共识 5 专注、坚持、成功！专注、坚持、成功！Confidential Information Internal Use Only! 临床诊疗指南第一部分： 儿童ADHD的诊断与评价 美国儿科学会 注意缺陷多动障碍小组委员会 American Academy of Pediatrics. Pediatrics 2000:105(5);1158

4、-70 专注、坚持、成功！专注、坚持、成功！ 6 注意缺陷多动障碍（ADHD） nADHD 的核心症状包括注意缺陷、多动和冲动。于儿童期发 病，但青春期（40%70%）和成人期（30%50）后仍可 表现出相应症状。 n是儿童最常见的神经行为障碍，也是学龄儿童患病率最高的 慢性健康问题之一， n可能会对儿童产生明显的功能性影响，如导致学习困难、成 绩较差；与家庭成员和同龄儿童关系紧张及缺少自尊。 n危害：低职业、低收入，物质滥用，反社会人格的高危人群 。 专注、坚持、成功！专注、坚持、成功！ 7 儿童ADHD的诊断与评价 n推荐1：6-12岁儿童，若有注意力缺陷、多动、易冲动、学 习成绩较差或行

5、为异常，则医生应该考虑进行ADHD评价 n证据等级：好； 推荐强度：强烈推荐 n全科医生对儿童的评价包括： 标准病史和体格检查 神经检查 家庭评价（通过交谈或使用ADHD特异性量表） 学校评价（使用教师用ADHD特异性量表） 专注、坚持、成功！专注、坚持、成功！ 8 在临床诊室需注意： n缺乏家庭和学校环境压力干扰的临床诊室，患儿 的症状可能并不明显 n一些问题有助于强化对ADHD的重视，并作为筛查 的手段 您的孩子在学校表现怎么样？ 您或老师发现孩子在学习上有任何困难吗？ 您的孩子在学校快乐吗？ 您对孩子在学校、家庭或与朋友玩耍时的行为感到担忧 吗？ 您的孩子完成课堂或家庭作业有困难吗？ 专

6、注、坚持、成功！专注、坚持、成功！ 9 推荐2：对儿童ADHD的诊断要求满足 DSM-IV标准 n证据等级：好；推荐强度：强烈推荐 nDSM-IV标准定义了ADHD的3个亚型 注意力缺陷为主型ADHD（ADHD/I，满足9项注意 力缺陷型行为中的至少6项） 多动-冲动为主型ADHD（ADHD/HI，满足9项多动- 冲动型行为中至少6项） 混合型ADHD（ADHD/C，9项注意力缺陷型及多动 -冲动型行为中均至少满足6项） 专注、坚持、成功！专注、坚持、成功！ 10 专注、坚持、成功！专注、坚持、成功！ 11 满足ADHD行为症状诊断标准但证实没有功能缺陷 的儿童不符合ADHD诊断 n患者7岁之

7、前即产生多动-冲动或注意缺陷症状。 nADHD的某些症状应该在两个或更多环境中（如家 庭和学校）均有出现，且持续至少6个月。 n必须有明确证据证明，相关行为对社会、学校或 职业功能产生有临床意义的损害。 n除外广泛性发育障碍、精神分裂症或其他精神疾 病的症状，且不能被另一种精神疾病更好解释（ 如情绪障碍、焦虑症或人格障碍）。 专注、坚持、成功！专注、坚持、成功！ 12 当遇到并不能完全满足DSM-IV诊断标准的多动、 冲动和注意力等儿童行为问题时 n老师、家长和儿童健康专家常常会遇到并不能完 全满足DSM-IV诊断标准的多动、冲动和注意力等 儿童行为问题。 n全科医师诊断和统计手册（DSM-P

8、C）儿童和青少 年分册为更常见的儿童行为问题提供了相关指导 建议。 专注、坚持、成功！专注、坚持、成功！ 13 推荐3：对ADHD的评价要求有来自家长或监护人的直 接证据，包括各种环境下ADHD的核心症状、发病年龄 、症状持续时间和功能损害程度 n证据等级：好；推荐强度：强烈推荐 n医生通过与家长交谈或采用家长ADHD特异性量表获 得信息。 n研究显示，在对ADHD儿童与年龄匹配的正常儿童进 行鉴别时ADHD特异性调查问卷和量表的优势比大于3 、0（灵敏度和特异性大于94%）可以准确鉴别儿童 是否可诊断ADHD。 专注、坚持、成功！专注、坚持、成功！ 14 推荐3A、3B n推荐3A：当对儿童

9、进行ADHD评价时，量表的使用应根据 临床情况进行选择（证据等级：好；推荐强度：强烈推荐） 与ADHD特异性量表不同，非特异性综合问卷无法良好鉴别儿童是 否有ADHD。 n推荐3B：在诊断儿童ADHD时不推荐使用一般性量表，尽 管其可能有其他方面的应用价值， n （证据等级：好；推荐强度：强烈推荐） 为了对ADHD儿童与其他具有不同行为或学校问题的儿童进行鉴别 ，还需要对ADHD特异性和综合量表的儿科应用进行更多研究。 专注、坚持、成功！专注、坚持、成功！ 15 推荐4：评价ADHD要求有直接来自老师（或学校的 其他职业人员）的证据 n证据等级：好；推荐强度：强烈推荐 n，医生通过与教师交谈或

10、采用教师ADHD特异性量 表获得信息。 n研究显示：教师用ADHD特异性量表可以准确鉴别 儿童是否可诊断ADHD（灵敏度和特异度大于94%）。 n 诊断儿童ADHD时不推荐使用教师用综合问卷和量表，这些宽泛的 量表无法鉴别儿童是否有ADHD。 专注、坚持、成功！专注、坚持、成功！ 16 推荐5：评价儿童ADHD应该包括对共 患病的评价 n证据等级：好；推荐强度：强烈推荐 n接受ADHD评价的儿童常常伴随多种其他心理和 发育疾病。1/3 ADHD儿童有至少1种合并疾病 。 共患疾病 估计患病率的可信区间 % n对立违抗障碍 27、243、8 n品行障碍 12、841、3 n焦虑症 17、635、

11、3 n抑郁症 11、226、6 n学习困难 12、060、0 专注、坚持、成功！专注、坚持、成功！ 17 推荐6：其他诊断试验不适于常规用于 ADHD的诊断 n证据等级：好；推荐强度：强烈推荐 n其他诊断试验对确诊ADHD意义不大 定期对儿童进行高血铅水平监测对诊断ADHD没有意义 甲状腺水平异常与发生ADHD没有显著关系 目前文献不支持在诊断ADHD时常规应用脑电图检查 目前证据不支持在诊断ADHD时采用目前的任何连续操 作检验 专注、坚持、成功！专注、坚持、成功！ 18 将来研究的领域 n进一步研究DSMIV分型的有效性 n诊断过程 专注、坚持、成功！专注、坚持、成功！ 19 结论： n指

12、南强调： 1）利用DSM-IV标准诊断 2）获取关于儿童在不止1个环境中的症状的重要性，尤 其是学校 3）对可能增加诊断或治疗难度的共患疾病的鉴别。 n本指南进一步提供各种关于ADHD诊断试验的现有 证据。 20 专注、坚持、成功！专注、坚持、成功！Confidential Information Internal Use Only! 临床实践指南第二部分： 学龄期注意缺陷多动障碍儿童的治疗 美国儿科学会 注意缺陷多动障碍小组委员会 American Academy of Pediatrics pediatrics 2001；108（4）1033-44 专注、坚持、成功！专注、坚持、成功！ 2

13、1 建议1：基层医生应该认识到ADHD是一个 慢性疾病，并制定一个相应的治疗计划 n证据等级：好；推荐等级：强烈推荐 n和其他慢性病一样，ADHD的治疗需要形成一套专 门针对患儿的治疗方案，包括治疗方法、治疗目标 、监测手段和随访。 n 接受教育能力 n症状控制 长期治疗 社会能力 持续控制 功能恢 复 n 恢复良好的家庭功能 专注、坚持、成功！专注、坚持、成功！ 22 建议2：主管医生、家长和患儿与学校老师合作，应 该明确一个恰当的治疗目标以指导治疗 n证据等级：好；推荐等级：强烈推荐 n治疗的首要目标应该是最大程度改善患儿机能。 改善与家长、兄弟姐妹、老师和小伙伴间的关系 减少破坏性行为

14、提高学习成绩，尤其是工作量、效率、完成程度和准确 性 增加自我照顾或家庭作业的独立性 改善自尊 提高生活安全性，如过街或骑自行车等。 n治疗目标应该与患儿表现出的主要症状和这些症 状引起的特异损害相符。确定治疗目标的过程需 要家长、儿童和老师，适当时还包括其它相关人 员共同参与。 专注、坚持、成功！专注、坚持、成功！ 23 建议3：临床医生应该推荐恰当的兴奋剂药物（证据等 级：好）和/或行为治疗（证据等级：中）来改善 ADHD患儿的目标预后（推荐等级：强烈推荐） n对于大多数儿童，用兴奋剂治疗ADHD的主要症状 是非常有效的。在不少病例观察到兴奋剂改善患 儿遵守规则的能力并降低情绪的过度反应性

15、，从 而改善与小伙伴和家长的关系。 n对于许多ADHD并存共患病的儿童，根据其具有的 共存疾病、特定的目标预后和家庭环境等，可采 用行为治疗作为主要治疗或辅助治疗手段。 专注、坚持、成功！专注、坚持、成功！ 24 兴奋剂治疗 n目前可用的兴奋剂（一线治疗药物） 哌甲酯（短效、中效、长效-专注达） 苯丙胺（短效、中效、长效） n非兴奋剂 抗抑郁药（抗ADHD的二线药物）超出了本指南范畴 三环类 丙米嗪、去甲丙米嗪 安非它酮 n还有 可乐定 超出了本指南范畴 。 专注、坚持、成功！专注、坚持、成功！ 25 兴奋剂治疗 n兴奋剂的剂量通常与体重没有太大相关性。临床医生应 该从低剂量开始使用，之后逐渐

16、调整剂量，因为兴奋剂 的剂量-效应关系有明显的个体差异。 n兴奋剂通常被认为是安全的，禁忌症极少。副作用多在 治疗早期出现，且往往是轻微、短暂的。最常见的副作 用是食欲不振、胃痛/头痛、入睡延迟、神经过敏或社会 退缩。通过调整剂量或给药方案大多数都可以得以改善 。 专注、坚持、成功！专注、坚持、成功！ 26 兴奋剂治疗 n兴奋剂治疗时大约1530%的儿童出现运动性抽动，多 呈一过性。此外，约一半Tourette综合征患儿有ADHD。 药物对抽动的效应是不可预知的。在用药治疗ADHD前 或治疗过程中有抽动并不绝对是使用兴奋剂的禁忌症。 n根据临床医生手册和药物说明书，哌甲酯禁用于癫痫儿 童。然而，哌甲酯应用研究显示，若适当给予抗惊厥药 物，并不会增加癫痫发生频率或严重程度。