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1、药剂科高同轼一、讲究辩证施治二、合理配伍应用三、严格用量时限四、关注毒副作用五、中药注射剂的合理应用目录中成药辨证施治是中医认识疾病和治疗疾病的基本原则它贯穿于中医治疗疾病的全过程以及各个方面。中药是以中医药理论为基础发展而来辨证施治是中医学的精髓是临床应用中药的根据因此要合理使用中药必须辨证体现中医辨证用药的特点。一、讲究辩证施治辩证施治中成药与西药用法有所不同中成药的使用是要求对证同病异治：同一种病，证型不同，用药不同。异病同治：不同的病，证候相同，用药相同。西药的使用是对病什么病用什么药相对而言比较明确。辩证施治卫生部北京医院的一项调查，对门诊4802张治疗心血管疾病的中成药处方进行了分
2、析，发现其中有3619张处方是西医开具的，是中医处方的3倍。这些西医开具的中成药处方中存在明显的不合理用药问题，主要有同类药物多种并开、大处方重复开药、诊断与用药不符、药物之间产生拮抗作用及处方质量等五个方面的问题。辩证施治相关调查研究感冒分型用药药风风寒型感冒选选用风风寒感冒颗颗粒、荆荆防颗颗粒、扑感片、伤风伤风感冒颗颗粒等都具有疏风风散寒作用的中成药药。风热风热型感冒选选用银翘银翘解毒片、桑菊感冒片、风热风热感冒颗颗粒、银银柴颗颗粒等具有疏风风清热热作用的中成药药。如果用错错，则则会加重病情咳嗽分型症状用药药寒咳外感风风寒犯肺咳嗽。咳嗽，痰稀色白，口不渴，或兼有头头痛、寒热热宜选选用杏苏苏
3、散、半夏止咳糖浆浆、桂龙龙咳喘宁胶囊等。热热咳外感风热伤风热伤肺咳嗽。咳嗽，痰黄稠，或兼见发见发热热、口渴、脉浮数。宜选选用桑菊饮饮、川贝贝枇杷露、蛇胆川贝贝液等。冠状动脉粥样硬化性心脏病是中老年人的常见病和多发病近年来随着人民生活水平的提高冠心病在我国的患病率呈逐年上升的趋势已成为威胁人类生命的第一杀手。采用中成药治疗取得了显著疗效，但目前治疗冠心病的中成药有很多如何合理地选用呢？治疗冠心病中成药辩证施治冠心病分型治则则用药药寒凝心脉治宜温通开窍窍药选药选冠心苏苏合滴丸、苏苏合香丸。心血瘀阻治宜活血化瘀通脉止痛药选药选速效救心丸、血府逐瘀胶囊、复方丹参滴丸、银银杏叶片。痰浊浊痹阻治宜通阳泄浊
4、浊豁痰开窍窍药选药选心通口服液。心气不足治宜益气活血药选药选通心络络胶囊、补补心气口服液、舒心口服液、麝香保心丸等。心阳不振治宜补补益阳气温振心阳药选药选心宝丸。心阴亏损损治宜滋阴养心活血通脉药选药选滋心阴口服液。气阴两虚治宜益气养阴活血通络络药选稳药选稳心颗颗粒、生脉饮饮(胶囊)。清开灵颗粒、胶囊或注射剂是治疗温病的有效药物有很好的退热作用。只适用温邪入里、内陷心包所致的高热、烦躁、神昏谵语和小儿痰热、惊厥等。但在实际应用中有些医师忽视了辨证分析只知晓清开灵的抗病毒及退热作用对感冒、发热患者一律给予清开灵治疗往往在风寒表证未解的状态下使用清开灵直接清解里热这对于表证恶寒发热者不仅不能奏效反可
5、使风寒表邪不得外散而闭郁于体内病情加重。清开灵的合理应用辩证施治因而对发热患者首当辨其邪在表、在里还是半表、半里。中医治疗外感发热证因其邪在肌表首先需采用解表法兼有里热者才需配伍清解里热药物。盲目使用清开灵有可能带来严重后果。因清开灵注射液过敏反应而致死的病例是时有发生的（药品不良反应信息通报.第21期）。辩证施治清开灵的合理应用针对当前使用中成药缺乏辨证用药的弊端卫生部明确提出了“辨证使用中成药率”这一概念和要求。这一规定对于正确合理使用中成药将起到非常重要的指导作用具有深远的历史意义必将极大地推动中成药辨证施治的进程和普及。中药用之得当可迅速奏效反之轻者浪费药品和贻误病情重者出现药物不良反
6、应甚至危及患者生命因此中成药能否辨证用药是直接关系到临床治疗效果和用药安全的重要问题。应对举措辩证施治中成药与西药的合理联用能达到：1.协同增效2.降低毒副反应3.减少剂量4.减少禁忌，扩大适应范围如肿瘤病人在化疗同时服用中药能减轻毒副反应，非典的中西药配伍治疗。二、合理配伍应用合理配伍合理配伍中药之间的配伍禁忌1中成药之间的配伍禁忌2中西药之间的配伍禁忌3含西药成分的中成药与西药的配伍禁忌4不合理配伍现象随着中西医结合工作的深入开展，中西药并用的机率也越来越高了。然而，中西药物科学合理地配伍应用能提高疗效，降低药物毒副反应。但长期的临床实践及药理研究表明，有些中西药配伍应用能使药物疗效降低，
7、毒副反应增强。因此，中西药物联用也有配伍禁忌。中西药配伍禁忌合理配伍二类药物毒性相类似，合并用药后出现毒副作用的同类相加l如地榆、虎杖、五倍子等含鞣质的中药与四环素、利福平等西药，二者均有肝毒性产生有毒的化合物l含雄黄、信石等含砷中药及制剂牛黄解毒丸、六神丸等与硝酸盐、硫酸盐同服，在体内砷氧化成有毒的三氧化二砷，可引起砷中毒。合理配伍合理配伍中药能增加西药的毒副作用l如杏仁、桃仁、白果等含氰甙的中药可加重麻醉、镇静止咳药如硫喷妥钠、可待因等呼吸中枢抑制作用使副作用增加严重的可使病人死于呼吸衰竭；l如麻黄，含钙离子的矿物药如石膏、海螵蛸等能兴奋心肌而加快心率，增强心脏对强心甙类药物的敏感性而增加
8、对心脏的毒性。合理配伍加重或诱发并发症，诱发药源性疾病及过敏反应l鹿茸、甘草具有糖皮质激素样成分，与刺激胃粘膜的阿斯匹林等水杨酸衍生物合用，可诱发消化道溃疡；板蓝根、穿心莲、及鱼腥草注射液、鹿茸精注射液等与青霉素G伍用会增加过敏的危险。合理配伍改变体内某些介质成分含量或环境也能增加毒副作用l含钾离子高的中药如扁蓄、金钱草、丝瓜络等与留钾利尿药安体舒通、氨苯喋啶等合用可引起高血钾症；l含有机酸类中药山楂、乌梅、五味子等能酸化体内环境，与黄胺类药合用降低其溶解度而在尿中析出结晶，引起血尿。某些中药能促进单胺类神经介质的释放，与单胺氧化酶抑制剂合用可使毒副作用增强，严重时可致高血压危象。如麻黄与痢特
9、灵、优降糖等；中药酒剂、酊剂不能与单胺氧化酶抑制剂合用；不能与中药酒剂、酊剂合用头孢类：头孢哌酮、头孢哌酮舒巴坦、头孢曲松、头孢唑林（先锋号）、头孢拉啶（先锋号）、头孢美唑、头孢米诺、拉氧头孢、头孢甲肟、头孢孟多、头孢氨苄（先锋号）、头孢克洛等，其中以头孢哌酮致双硫仑样反应的报告最多、最敏感。硝咪唑类药物：如甲硝唑（灭滴灵）、替硝唑、奥硝唑、塞克硝唑。其他：抗菌药如呋喃唑酮（痢特灵）、氯霉素、酮康唑、磺脲类降糖药、华法林、三氟拉嗪、妥拉苏林、胰岛素、苯乙双胍、灰黄霉素等。合理配伍中西药配伍禁忌导致疗效降低的联用出现中和、沉淀反应，导致药物失效生成新的络合物或螯合物，妨碍吸收。改变体内酸、碱性环
10、境而使药物分解或降低吸收。药理作用拮抗的中西药合用会降低疗效。合理配伍中西药配伍禁忌含西药成分的中成药与西药的配伍禁忌在我国批准注册的中成药中，有二百多种是中西药复方制剂，即含有化学药的中成药。中西药复方制剂的合理使用已成为当前必须重视的一个合理用药问题。含西药组分的中成药不宜与相同的西药联用，否则会加重不良反应。合理配伍中西药配伍禁忌含西药组分中成药的组方特点药药物类类型中成药药品种所含西药药成分抗感冒药药如常用的维维C银银翘翘片、感冒清片等主要包含对对乙酰酰氨基酚、马马来酸氯氯苯那敏等。降压药压药如常用的珍菊降压压片、降压压避风风片等主要包括氢氯噻嗪氢氯噻嗪、盐盐酸可乐乐定等糖尿病用药药如
11、常用的消渴丸、消糖灵胶囊等所含西药组药组分主要为为格列本脲脲药药物类类型中成药药品种所含西药药成分止咳平喘化痰药药如常用的咳痰净净散、咳痰清片、化痰平喘片、镇镇咳宁糖浆浆等主要包括盐盐酸麻黄碱、氯氯化铵铵、克仑仑特罗罗等。五官科用药药如常用的鼻炎康、康乐乐鼻炎片、鼻舒适片等含西药组药组分都为为马马来酸氯氯苯那敏消化用药药如常用的珍珠胃片、复方陈陈香胃片、复方猴头头冲剂剂、神曲胃痛片（胶囊）等西药组药组分主要包括碳酸氢钠氢钠、碳酸钙钙（镁镁）、氧化镁镁、氢氢氧化铝铝等消渴丸是含有格列本脲的中西药复方制剂，用于治疗2型糖尿病效果显著，但有不少的糖尿病患者并不知道消渴丸里含有西药成分，认为是纯中药制
12、剂，随意加大用量、随意与其他降糖西药合用，更没有关注到与其他西药的配伍禁忌，以至服用消渴丸而出现不良反应。注意：消渴丸只适用于确诊为2型糖尿病的患者，且对于较轻型患者一般不适合选用该药。消渴丸的合理应用合理配伍消渴丸是一种治疗糖尿病比较有效的中成药，应用较广，但不少患者甚至有少数医师对其含有格列本脲并不太了解，以为是中成药多服无害。消渴丸中格列本脲达1.25-2.5毫克次，服用过量易致低血糖，因服用消渴丸致低血糖休克甚至死亡的病例已有报道。必须严格按说明书使用。消渴丸的服用方法由“餐后服用”改为了“餐前服用”，根据专家论证，消渴丸从餐后服用改为餐前服用，能更安全有效地发挥治疗作用，餐前服用可以
13、更好地避免低血糖，因而更安全。尽量避免晚上服药。合理配伍消渴丸的合理应用消渴丸和下列药物同时应用就可诱发或增加低血糖的发生，故应避免配伍应用：（1）抑制磺脲类药物由尿中排泄，如治疗痛风的丙磺舒、别嘌醇；（2）延迟磺脲类药物的代谢，如酒精，H2受体阻滞剂（西米替丁、雷尼替丁）、氯霉素，抗真菌药咪康唑，抗凝药。（3）促使与血浆白蛋白结合的磺脲类药物分离出来，如水杨酸盐、贝特类降血脂药；（4）药物本身具有致低血糖作用：酒精、水杨酸类、胍乙啶、单胺氧化酶抑制剂、奎尼丁；（5）合用其他降血糖药物：胰岛素、二甲双胍、阿卡波糖、胰岛素增敏剂；（6）肾上腺受体阻滞剂可干扰低血糖时机体的升血糖反应，阻碍肝糖酵解
14、，同时又可掩盖低血糖的警觉症状。合理配伍消渴丸的合理应用服用对乙酰氨基酚过量会出现肝毒性。2003年美国有偿780324例药物中毒事件发生在19岁以下的未成年人中，其中66224例（占8.5%）是有对乙酰氨基酚引起的。FDA网站资料：1998-2001年有307例病人无意超量服用本品导致肝毒性发生，其中有25%的是重复服用了含对乙酰氨基酚的药物。合理配伍含对乙酰氨基酚的配伍禁忌含对乙酰氨基酚的中西药合用在我国上市的含对乙酰氨基酚抗感冒药物有西药氨酚待因片、泰诺、散利痛片、白加黑片、日夜百服咛、扑热息痛片等中成药三九感冒灵颗粒、速感康胶囊、维C银翘片、感冒清、感冒灵、强力感冒片等应尽量避免这二类
15、药物同时应用要做到合理用药就应根据中成药的特点和所治疾病的病情及患者的个体差异等具体情况严格控制药物使用的剂量和时间，长时间或超剂量使用都会导致不良反应的发生。合理用药应掌握的二点：合适的剂量、合理的疗程三、严格用量时限用量时限超量使用致人死亡！超剂量使用：广州市某三甲医院一例云南白药中毒致死原因，其用量是：10个小时之内服用云南白药11克。严重超剂量使用（而且是一个身体极度虚弱的人）。云南白药药品使用说明书：每次0.25-0.5g，每日3-4次，每日用量超过2克时可引起中毒。合理的用量用量时限04年10月12日华南农大的一位学生，因内服扶他林片而致胃出血入住广州某三甲医院，经13、14日的积
16、极治疗胃出血基本控制。15日主治医师（西医）给予云南白药内服，每次4克，一日3次，病人从中午12点开始到晚上10点共服大约11克。16日凌晨4点出现危象，经抢救无效，病人一直昏迷，最后死亡。（市医学会首次鉴定：失血过多而致；省医学会再次鉴定：云南白药中毒所致。）合理的用量用量时限中医治病是很重视“合理的疗程”。中医理论自古以来强调用药物治病应“中病即止”。素问中说：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九。”合理的疗程用量时限很多的中成药含有一些成分如砷、汞、铅等重金属，马兜铃酸等，并不产生急性中毒症状，而是通过长期用药后产生蓄积作用，当在体内蓄积到一定的剂量后就会对人体产生毒副作用，所以应用中成药应控制合理的疗程，不可长期服用。合理的疗程用量时限20世纪70年代初期，日本的津村顺天堂制成了小柴胡汤颗粒制剂。1990年，日本厚生省宣布首先对小柴胡汤应用现代医学、药学的再评价方法确认其安全性和有效性。1994年该方作为肝病用药被正式收入国家药典，日本出现百万肝病患者同服小柴胡汤的盛况。小柴胡汤成了肝病患者治疗首选药物，
