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1、宁夏医科大学 硕士学位论文 术前心理干预在全身麻醉中的应用研究 姓名：张慧 申请学位级别：硕士 专业：麻醉学 指导教师：邢学宁 20100401 宁夏医科大学硕士研究生学位论文 中文摘要 I 摘摘 要要 目的目的 探讨术前心理干预在减轻全身麻醉患者围术期应激反应以及提高患者术后舒 适度中的效用。方法方法 选取 120 例全麻下择期经腹腔镜胆囊切除术的患者，随机分为对照 组（n=60）和干预组（n=60） ；对照组行常规术前访视，干预组实施术前心理干预，记录患 者术前一天焦虑自评量表 （SAS） 、 状态焦虑询问表 （S-AI） 评分和生命体征包括血压 （BP） 、 心率（HR）及脉搏血氧饱和度
2、（SpO2） ；入手术室的生命体征；全麻苏醒期患者的躁动评 分；术后一天状态焦虑询问表（S-AI）评分、舒适度评分、及生命体征；术后一周焦虑自 评量表（SAS） 、状态焦虑询问表（S-AI）评分。结果结果 两组患者状态焦虑询问表（S-AI） 评分术前一天相比无差异，术后一天干预组明显低于对照组（P0.05 ） ， 文 化 程 度 比 较 采 用 行 列 表 的 卡 方 检 验 （P=0.8150.05） ，差别均无统计学意义，即两组患者具有可比性。具体见表 1 及表 2。 表 1 两组患者年龄（岁）的比较 组别 例数 年龄 干预组 60 43.10 士 10.40 对照组 60 44.95 士
3、 10.75 t 值 0.782 p 值 0.436 表 2 两组患者性别构成和文化程度情况比较 性 别 男 女 小学 中学 大专及以上 干预组 60 18 42 16 31 13 对照组 60 16 44 15 29 16 X2 0.409 p 值 0.815 2 焦虑自评量表（2 焦虑自评量表（SAS）评分比较 ）评分比较 两组患者 SAS 评分术前一天及术后一周相比差别均无统计学意义（P0.05） ；每组术 后均低于术前，差别有统计学意义（P0.05） ，差别亦无统计学意义；对于每组患者，术后均明显低 于术前，差别有统计学意义。可见，手术和麻醉操作作为应激源一旦解除后，患者应激反 应降低
4、，心理状态可恢复良好；对于焦虑的患者，考虑应激源的存在是患者产生焦虑的主 要原因。 宁夏医科大学硕士研究生学位论文 讨论 2.2 状态焦虑询问表（S-AI）评分结果分析 状态特质焦虑问卷(State-Trait AnXiety Inventory，STAI)由 Charles Spielberger 于 1977 年编制，分为状态焦虑询问表(S-AI)和特质焦虑询问表(T-AI)，其特点是能将当前(状态焦 虑)和一贯(特质焦虑)区分开来。其中 S-AI 主要用于评定患者即刻的或最近某一特定时间 的感受,可用来评价应激情况下的状态焦虑，具有广泛的适用性。 本研究中术前一天 S-AI 评分，干预组
5、（43.48 士 8.73）和对照组（42.99 士 7.72） ，相 比差别无统计学意义（P=0.7890.05） ，并且两组评分均大于正常人群分布的评分，即两组 患者术前一天情景时总体上均存在焦虑；术后一天干预组（35.34 士 5.00）和对照组（39.24 士 4.80）相比差别有显著性意义（P=0.0010.05） ，干预组低于对照组，且均小于正常人群 分布的评分；两组术后一周相比无统计学意义。可见，术后一天患者焦虑水平均下降，干 预组患者下降的更为明显，即实施心理干预可减轻患者术后第一天的焦虑状态。 由上看来，虽然患者可通过自身的心理调节度过围术期，但是当手术临近时，心理承 受着巨
6、大的压力，心理应激反应表现明显，实施心理干预则可以帮助病人改善心理状态， 稳定患者的情绪，减轻患者心理负担，对降低术后一天焦虑水平是有一定作用的。本研究 再次说明，有针对性的健康教育、心理干预和术前访视可增加患者对腹腔镜手术的认知程 度，减少陌生感和恐惧感，有效地减轻焦虑13,14。 此外，亦有研究采用状态焦虑询问表（S-AI）表明，手术患者入手术室前给予心理干 预，如在病房给病人听 30min 音乐，可使患者的焦虑水平明显下降15。 2.3 探讨焦虑产生的机制 Shipley RH16以心理行为学原理进行分析，认为术前焦虑产生的机制可能为以下几个 方面:认知作用：对医务工作者来说，手术室、医
7、疗器械、白大褂都是习以为常的工作场 所或工具，所以在医疗操作过程中，医务人员的认知焦点是如何给患者以正确和合理的治 疗；但是对患者来说，此时的认知焦点是医疗环境的不可知性和威胁性，手术器械的致痛 性和可怕性。他们对医疗操作过程所关心的是“医生们正在干什么?” “我的疼痛感觉会如 何?”等等。这种对医疗操作活动的不可预见和不可控制感越强，患者产生的焦虑和害怕情 宁夏医科大学硕士研究生学位论文 讨论 绪自然越强烈。条件反射作用：一些患者以往有医源性疼痛的经历或生活中的痛苦经历， 由于条件反射作用使目前的医疗操作环境或器械也变成为种条件刺激而致焦虑。例如曾因 牙科手术而经历过疼痛的患者，以后可能对医
8、院里的医疗器械产生焦虑反应，一些敏感者 甚至在联想起医疗手术活动时都会有恐惧感。示范作用：有的患者曾因现场观看过别人 接受医疗作时(如分娩)的痛苦行为表现，通过示范作用，自己也会产生对各种医疗操作的 恐惧和害怕反应。失助机制：许多医疗手术或检查过程都是使患者处于一种被强制服从 的状态，特别是手术患者，由于“失去独立性”和“被人控制” ，而产生失助感，从而增加 焦虑反应。 3 围术期患者生命体征的分析围术期患者生命体征的分析 应激反应主要是神经系统、内分泌系统和免疫系统交互作用的结果；机体受到应激源 刺激后，可出现交感-肾上腺髓质系统和下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴系统（HPA axis）兴奋， 儿
9、茶酚胺、肾上腺皮质激素（皮质醇和醛固酮）大量释放；在心血管系统主要表现为心肌 收缩力增强，心率加快，血压升高，甚至出现高血压、心律失常等。因此，血流动力学指 标是反映心理应激反应简单但较为客观的指标。 3.1 围术期血压（BP）分析 两组患者收缩压（SBP）术前一天相比差别无统计学意义；入手术室干预组（120.25 士 7.56）低于对照组（125.65 士 13.25） ，二者相比差别有统计学意义（P=0.0280.05） ；术 后一天两组相比均无统计学意义；由此可见，术前心理干预使得患者对麻醉和手术有了良 好的心理准备，降低患者入手术室的收缩压（SBP）水平，从而减轻了应激引起的心血管 反
10、应。 两组舒张压（DBP）术前一天、入手术室及术后一天相比均无统计学意义；术前心理 干预对患者围术期的舒张压（DBP）无明显影响。 3.2 围术期心率（HR）和脉搏血氧饱和度（SpO2）的分析 对于围术期心率（HR）和脉搏血氧饱和度（SpO2） ，两组患者术前一天、入手术室及 术后一天相比均无统计学意义，术前心理干预对患者围术期心率及脉搏血氧饱和度无明显 宁夏医科大学硕士研究生学位论文 讨论 影响。 4 全麻苏醒期躁动评分分析 全麻苏醒期躁动评分分析 全身麻醉的患者苏醒期可表现为安静、嗜睡等状态，部分患者也可出现较大的情绪波 动，可表现为烦躁、恐惧、体动等。引起患者躁动的因素很多，包括麻醉、手
11、术和患者的 自身因素，大致归为以下几个方面：术后疼痛，这是引起患者术后躁动的主要因素； 苏醒期麻醉前及麻醉中的用药在患者体内的残留，如巴比妥类的药物可以增加患者术后躁 动风险；手术时间短患者意识恢复而肌松药在体内残留，患者感觉呼吸无力，易出现不安、 恐惧甚至躁动；各种操作对于患者的刺激，如气管插管和尿管置入；患者术前的行为 和精神状态，Weldon17发现，术前焦虑水平和术后躁动的严重程度密切相关。 本研究中在全麻苏醒期两组患者躁动评分干预低于对照组，差别有显著性意义 （P=0.02638 摄氏度） 、皮肤黏膜出血、呼吸困难、咯血、紫绀、心悸、恶心呕吐、呕 血、眩晕、惊厥、意识障碍、腹水； 综
12、合：血液病、过敏体质、休克、脓毒败血症、低钾、低氧血症、贫血、高龄； 代谢：甲亢、肥胖、肌无力、糖尿病； 神经系统：精神病、癫痫、偏瘫、脑栓塞、脑出血； 心血管：先心病、风心病、冠心病、心衰、心梗、心肌炎、高血压（I II III 期） 、血液黏 度增高、心肌缺血、心律失常； 呼吸系统：哮喘、呼衰、肺大泡、肺气肿、肺功能减损（轻 中 重度） ； 肝脏：肝硬化、肝炎、肝功能损害； 肾脏：肾炎、肾性高血压、肾功能损害、尿毒症； 妊娠：妊娠中毒症、胎儿窘迫、妊娠 其他特殊情况： 二 麻醉中可能发生的以外和并发症 1 呼吸心跳骤停，抢救无效致脑死亡或临床死亡； 2 严重心律失常； 3 急性左心衰、肺水
13、肿； 4 急性心肌梗塞； 5 急性肺栓塞； 6 脑血管意外、昏迷、偏瘫； 7 恶性高热； 8 药物变态反应； 9 麻醉操作过程中意外损伤； 10 全脊麻、硬膜外血肿、神经损伤、 硬膜外导管折断等； 11 误吸； 12 感染，截瘫； 13 声带损伤、喉头水肿、肺部感染； 14 局部血肿、血胸、气胸； 宁夏医科大学硕士研究生学位论文 附表 15 送 ICU 支持治疗。 家属意见及签字： 麻醉医师签字： 年 月 日 附表附表 5 视觉模拟量表(VAS)-舒适度评分 视觉模拟量表(VAS)-舒适度评分 其为长 10cm 的直线，两端分别表示舒适（0 分）和极度不舒适（10 分） ；患者根据 其感受程度
14、，在直线相应部位作记号，从舒适端到记号的距离即为舒适度评分。如图： 0 10 附表 附表 6 苏醒期躁动测量表 苏醒期躁动测量表 躁动评分：0 分：安静；1 分:吸痰刺激肢体有明显反应；2 分：无刺激时也有肢体 反应,但无需外力固定：3 分：肢体挣扎剧烈，需明显外力固定方能制动。如下表； 0 分 1 分 2 分 3 分 安静 吸痰肢体反应 无刺激有肢体反应 无需外力固定 肢体挣扎剧烈 需外力固定 宁夏医科大学硕士研究生学位论文 致谢 致谢致谢 值此论文完成之际，衷心地感谢我的导师邢学宁副教授，在宁夏医科大学攻读硕士研 究生期间，无论从工作、学习还是生活上，都给了我无微不至的关怀和帮助。本课题从
15、构 思、立题、课题设计、实施到论文撰写，都倾注了他大量的心血，正是他的悉心指导，才 使我顺利地完成课题。邢老师严谨的治学态度、渊博的知识、敏锐的逻辑思维以及高尚的 医德人格，对我产生了深刻的影响，他对我的谆谆教诲使我终身收益。 衷心感谢陈学新副教授在我宁夏医科大学附属医院麻醉科工作期间，给予临床工作密 切关注和指点，尤其是本课题具体实施中给予的的指导和帮助。 感谢宁夏医科大学麻醉科全体老师和同事给予的帮助和支持。 感谢我的家人和朋友在我三年的学习中给予的支持和理解。 最后，向所有帮助、关心和支持我的人们致以最诚挚的谢意和最美好的祝福。 宁夏医科大学硕士研究生学位论文 攻读学位期间发表的学术论文 攻读学位期间发表的学术论文攻读学位期间发表的学术论文 张慧，陈学新，邢学宁.术前心理干预在全身麻醉中的应用.宁夏医学杂志, 2010, 5. 宁夏医科大学硕士研究生学位论文 个人简历 个人简历个人简历 一般情况：一般情况： 姓 名 张慧 性 别 女 年 龄 27 岁 民
