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1、慢性鼻-鼻窦炎规范化诊疗 慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南 (2012年、昆明) 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 背景 慢性鼻-鼻窦炎是临床常见的鼻腔、鼻窦慢性炎性疾病 多因素相关的症候群 病理生理机制复杂 诊断治疗具有挑战性 现代鼻内镜外科技术提高诊治水平 1995“广州标准”1997“海口标准” 对中国鼻内镜外科技术推广普 及和规范化治疗起重要作用 慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南 (2008“南昌”) 修订(2012“昆明”) 中国慢性鼻-鼻窦炎临床实践和科学研究水平提高 慢性鼻-鼻窦炎 临床定义: 慢性鼻-鼻窦炎是指鼻窦与鼻腔黏膜的慢性炎症 ,病程超过12周 临床分类: 慢性鼻-鼻窦炎临床上可以分为
2、两型: 慢性鼻-鼻窦炎不伴鼻息肉 (Chronic rhinosinusitis without nasal polyps, CRSsNP) 慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉 (Chronic rhinosinusitis with nasal polyps, CRSwNP) 诊断 症状 主要症状:鼻塞、黏性或黏脓性鼻涕 次要症状:头面部胀痛,嗅觉减退或丧失 Note: 诊断时以上述两种或两种以上相关症状为依据 ,其中主要症状中的鼻塞、黏性或黏脓性鼻涕 必具其一 诊断 - 检查 鼻内镜检查: 来源于中鼻道、嗅裂的黏性或黏脓性分泌物, 鼻黏膜充血、水肿或有息肉 诊断 - 检查 影像学检查: 鼻窦CT扫描显
3、示窦口鼻道复合体和(或)鼻窦 黏膜炎性病变 Note: 诊断时依据临床症状、鼻内镜检查和(或)鼻窦CT扫描结果进行 对儿童慢性鼻-鼻窦炎诊断时应严格掌握CT扫描的指征 诊断 - 病性评估 - 主观 病情评估目的 查找病因和诱发因素 判断病变类型、范围及严重程度 选择恰当的治疗方式 评估治疗结果和预后 主观病情评估 视觉模拟量表(visual analogue scale, VAS) 病情分度: 轻度0-3 中度4-7 重度8-10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无困扰能想到的最严重的困扰 Note:为患者对病情严重程度的主观评价。在评价整体严重 程度时,要求患者根据问题在VAS
4、标尺上标出 诊断 - 病性评估 - 客观 鼻腔鼻窦解剖学变异评估 感染和变应性因素的评价 伴发疾病相关的评价 病变范围的评估 主要根据鼻窦CT扫描 推荐使用Lund-Mackay评分(详见图1) “97海口标准”中的 CRSsNP 型 CRSwNP 型和型 鼻内镜检查量化评估 使用Lund- Kennedy评分(详见图2) 诊断 - 病性评估 - 客观 评分标准:鼻窦:0=无异常,1=部分浑浊 ,2=全部浑浊;窦口鼻道复合体:0=无 异常,2=阻塞;每侧012分,总分024 分。 每侧总分 窦口鼻道复合体 额窦 蝶窦 后组筛窦 前组筛窦 上颌窦 右侧左侧鼻窦系统 特征侧别基线3个月6个月1年
5、息肉 水肿 鼻漏 瘢痕 结痂 总分 评分标准:息肉:0=无息肉,1=息肉仅在中鼻道,2= 息肉超出中鼻道;水肿:0=无,1=轻度,2=严重; 鼻漏:0=无,1=清亮、稀薄鼻漏,2=黏稠、脓性鼻漏; 瘢痕:0=无,1=轻,2=重(仅用于手术疗效评定); 结痂:0=无,1=轻,2=重(仅用于手术疗效评定); 每侧010分,总分020分。 图1:鼻窦Lund-Mackay评估表图2:鼻内镜检查Lund-Kenndy评估表 治疗 药物治疗 抗炎药物 鼻内糖皮质激素: 具有抗炎和抗水肿作用 疗程12周 全身糖皮质激素 主要用于CRSwNP 严重复发鼻息肉 伴哮喘鼻窦炎鼻息肉 伴过敏鼻窦炎鼻息肉 使用方法
6、 短疗程 强的松5mg/kg/d,首次剂 量30mg,710d 晨起空腹顿服 无需减量停药 序贯使用 短疗程结束后每周减10mg 减至510mg维持16个月 安全性考虑1 知情同意 监测血压、眼压及血糖等 血清皮质醇监测 安全性考虑2 补钙 胃黏膜保护剂 治疗 药物治疗 大环内酯类药物 14元环大环内酯类药物具有抗 炎和免疫调节作用 适应证: CRSsNP常规药物治疗效果不佳 EOS不高(血清EOS5%) IgE正常 变应原试验() 使用方法: 小剂量(常规剂量 的1/2)连续口服 疗程不少于12周 Note: 胃黏膜保护剂 护肝药物 每月查肝功能 大、小便常规 鼻内镜术后应用大环内酯类药物适
7、应证与之相同 治疗 药物治疗 抗菌药物 CRS伴急性感染 根据细菌培养和药物敏感试验结果选择 常规剂量 不超过2周 黏液溶解促排剂推荐使用 稀化鼻腔鼻窦分泌物 改善鼻黏膜纤毛活性 促进黏液排出和黏膜功能恢复 治疗 药物治疗 抗过敏药物 口服或鼻用抗组胺药物 白三烯受体拮抗剂 伴过敏者 伴有哮喘者CRSs/wNP 阿司匹林耐受不良 疗程不少于4周 治疗 药物治疗 中药 辅助治疗方法 依病情根据辩证施治原则酌情使用 减充血剂 原则上不推荐使用 适应证: 持续严重鼻塞 疗程7天 治疗 药物治疗 鼻腔清洗 治疗慢性鼻-鼻窦炎有效辅助治疗手段 适应证: 常规治疗 手术后应用 治疗 手术 手术适应证 影响
8、窦口鼻道复合体或各鼻窦引流 的明显解剖学异常 影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流 的鼻息肉 经药物治疗症状改善不满意 出现颅内、眶内并发症 Note: 对儿童慢性鼻-鼻窦炎手术适应证应严格限制,12岁以下原则上不宜手术 治疗 手术 目前主要术式为鼻内镜微创手术( 鼻内镜下鼻窦开放术) 治疗 手术 围手术期 围手术期概念: 以手术为中心,原则上应包括手术前12周至手术后36 个月的一系列用药策略及处理原则 手术前期(714d) 减轻鼻腔和鼻窦黏 膜炎症反应 控制全身相关疾病 为提高手术质量和安 全性创造条件 手术期 原则:微创鼻-鼻窦手术 结构修正 病变清除 引流通畅 黏膜保留 控制和减少出血 合适
9、填塞材料 手术后处理 抗炎 加快术腔清洁 减少术腔粘连 减少术腔囊泡和息肉 保持窦口开放引流 加速黏膜上皮化 个性化治疗 术后用药原则同常规治疗 综合治疗时间不少于12周 治疗 手术 围手术期 Note 1: 术后不宜频繁进行鼻内镜检查和对术腔进行外科干预 Note 2: 首次处理:术后12周 清理积血和分泌物为主 间隔时间: 根据术后恢复情况和病变特点个性化决定 每次间隔时间不少于2周 持续时间36月 关于难治性鼻窦炎 临床定义: 难治性鼻-鼻窦炎是指经过规范化的鼻内镜手术 和综合治疗3月以上,病情仍未得到有效控制, 术腔持续存在感染和迁延性炎症反应 特点: 病因复杂 临床单一方法难以取得满
10、意疗效 建议: 深入病因学研究 制订个性化综合治疗 疗效评定 原则: 治疗前后症状及客观检查对比 近期疗效不少于3个月 远期疗效评定不少于1年 临床症状改善情况 鼻-鼻窦黏膜恢复状态 (鼻内镜检查) (和/或)鼻窦CT扫描 病情完全控制 病情部分控制 病情未控制 疗效评定 评定级别评分鼻内镜检查备注 病情完全控制 症状完全消退 VAS总评 分为0 L-M和L-K总分1 窦口开放良好,窦腔 黏膜水肿消失,无黏 性或黏脓性分泌物, 上皮化良好 术后鼻内镜所见可不 与术前对比 病情部分控制 症状明显改善但未完 全消退 VAS总分减少3分 L-M各病变减少1分 和/或L-K总分1 窦腔黏膜部分区域水 肿、肥厚或肉芽组织 形成,少量黏性或黏 脓性分泌物 明显改善:术后术腔 单侧总 分3分 病情未控制 症状无改善或无明显 改善,各项评 分与治 疗前无显著差异。 L-M和L-K总分无明 显减少 窦腔黏膜充血水肿, 息肉组织 形成或结缔 组织 增生,较广泛粘 连,窦口狭窄或闭锁 ,黏性或黏脓性分泌 物 Thank You!