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1、全凭静脉麻醉进展全凭静脉麻醉进展 Michael G IrwinMichael G Irwin教授教授 HeadHead 麻醉科麻醉科 香港大学香港大学 Sir Christopher Wren, 1656Sir Christopher Wren, 1656 “ 酒精在没有准备和消化的情况下注入静脉， 会产生一种奇怪的现象 ，扰乱机体的正常状态 ，身体会产生奇特的反应 .” 这就是第一例被报道的静脉麻醉! + Anesthesiology: September 1947(8); 5: 489-496 1947: 1947: 乙醚麻醉为主导的时期乙醚麻醉为主导的时期 1947 乙醚麻醉的世纪没有
2、退化。病人喜欢静脉麻醉 不管他们是好还是坏。 大半个世纪，病人们钟爱“胳膊上插 管”胜过“背上插管”，也偏爱面罩或者直肠管。这种偏好是 静脉麻醉发展成为麻醉诱导方法的重要因素，可能还有其他 的原因。 静脉麻醉仍然在展开它的羽翼，这也许需要几十年去验证和 评估它的价值。这是值得（我们）注意的 我坚信静脉麻醉的前景（美好），因为这个操作实现了这样 一件事情，那就是这是个令人尊敬的麻醉方法。我们的前辈 们深信未来 我们拥有些什么？我们拥有些什么？ 药物药物 丙泊酚丙泊酚 / / 瑞芬太尼瑞芬太尼 / / 氯胺酮氯胺酮 输注系统输注系统 靶控输注系统靶控输注系统 血浆靶控输注模式血浆靶控输注模式 效应
3、室靶控输注模式效应室靶控输注模式 精密安全的输注泵精密安全的输注泵 监测监测 三室模型 注药 周边室 C2 中央室 C1 周边室 C3 消除 Ce Cp Ce Cp 血浆靶控 目的是迅速达到血浆药物浓度. 随 后达到的效应室浓度取决于药物 的 Keo 效应室靶控 目的是迅速达到血浆药物浓度和效 应室浓度的平衡，因此需要血浆药 物浓度的超调以迅速达到效应室浓 度 可能有更多的不良反应 效应室浓度效应室浓度 更快起效 开放型开放型TCITCI系统中可用的模式系统中可用的模式 经验证的经验证的TCITCI的模式有：丙泊酚的模式有：丙泊酚(Marsh and (Marsh and SchniderSc
4、hnider), ), 瑞芬太尼瑞芬太尼( (MintoMinto) ) 和舒芬太尼和舒芬太尼( (GeptsGepts) ) 有大量的文献资料证实这三种药物的注射模式可有大量的文献资料证实这三种药物的注射模式可 以整合在一起进行使用以整合在一起进行使用 。 上述模式可用于体重范围在上述模式可用于体重范围在30 30 至至 200 kg 200 kg 的成年的成年 人人(15(15到到 100 100 岁岁) ) ，其他年龄和体重的人群还没有，其他年龄和体重的人群还没有 足够的文献支持足够的文献支持 应用瘦体重（应用瘦体重（LBMLBM） Marsh v Marsh v SchniderSch
5、nider 速率常数是固定的速率常数是固定的 各室容积和清除率与体重各室容积和清除率与体重 是成比例的是成比例的 不因年龄而改变不因年龄而改变 K Keo eo = 0.26 min = 0.26 min-1 -1 TTPE TTPE 为为4.5 minutes4.5 minutes V1, V3, V1, V3, k k13 13和 和k k31 31是固定值 是固定值 V2, kV2, k12 12, , 和 和k k21 21随着年龄的变 随着年龄的变 化而不同化而不同 k k10 10 随着体重，去脂体重和 随着体重，去脂体重和 身高的变化而不同身高的变化而不同 K Keo eo =
6、0.456 min = 0.456 min-1 -1 TTPE TTPE 为为1.6 minutes1.6 minutes MarshMarsh 老年病人需要的血浆药物浓度可能较预期值低老年病人需要的血浆药物浓度可能较预期值低 随着年龄增加药效学的敏感性会增加随着年龄增加药效学的敏感性会增加 在肥胖病人中运用在肥胖病人中运用LBM LBM 在肥胖病人中在肥胖病人中V1V1并没有明显增加并没有明显增加 “ “改良改良 Marsh” Marsh” 在开放性在开放性 TCI (TTPE 1.6 min)TCI (TTPE 1.6 min) 在以效应室浓度为目标的输注模式下，血浆药物浓在以效应室浓度为
7、目标的输注模式下，血浆药物浓度的变化更为度的变化更为 缓和缓和 SchniderSchnider 运用运用“ “James” James” 公式计算公式计算 LBM LBM 适用于正常或有适度肥胖的患者适用于正常或有适度肥胖的患者 对于严重肥胖患者，对于严重肥胖患者，LBMLBM会比实际值低会比实际值低 James James 方程计算方程计算 LBMLBM 70 kg, 175 cm 70 kg, 175 cm 男性男性 结果为结果为 56.5 kg56.5 kg 280 kg, 175 cm 280 kg, 175 cm 男性男性 结果为结果为 负负 20 kg20 kg 最适合运用于效应
8、室靶控模式最适合运用于效应室靶控模式 可能适用于老年可能适用于老年/ /情况较差的患者情况较差的患者 正常或轻度肥胖患者运用两种模式的药物正常或轻度肥胖患者运用两种模式的药物 累积剂量的变化累积剂量的变化 剂量 存在的困惑存在的困惑 TCI TCI 局限性局限性 年龄年龄 ( (儿童模式适用儿童模式适用) ) BMIBMI 多种不同的药代动力学模式多种不同的药代动力学模式 在许多国家是不被允许的在许多国家是不被允许的 如：美国如：美国 (FDA)(FDA) 溶剂溶剂 开放性开放性 TCI TCI 目标目标 ( (WorldSIVAWorldSIVA) ) WorldSIVAWorldSIVA对
9、开放性对开放性TCITCI输注模式的建议输注模式的建议 和努力目标和努力目标 目标目标I: I: 开放源代码开放源代码 建立建立源源代码以保证所有开放性代码以保证所有开放性TCITCI输注泵的工作方式一致输注泵的工作方式一致 目标目标 II: II: 原始数据原始数据 建立共同的原始数据以保证对已存在的输注模式所有的优点和缺建立共同的原始数据以保证对已存在的输注模式所有的优点和缺 点达成共识，并以此为基础，为下一代点达成共识，并以此为基础，为下一代TCITCI输注设备创造统一的输注设备创造统一的 输注模式输注模式 目标目标 III: III: 讨论讨论 103:822-827 The Auth
10、or 2009. Published by Oxford University Press on behalf of the British Journal of Anaesthesia. All rights reserved. For Permissions, please email: journals.permissionsoxfordjournal.org 离子分子反应离子分子反应- -质谱法质谱法 带一多毛细管柱(MCC/IMS) Schematic diagram of the sample acquisition device mounted on the respirator
11、 circuit. Perl T et al. Br. J. Anaesth. 2009;103:822-827 The Author 2009. Published by Oxford University Press on behalf of the British Journal of Anaesthesia. All rights reserved. For Permissions, please email: journals.permissionsoxfordjournal.org 离子淌度光谱仪和多孔层毛细管柱离子淌度光谱仪和多孔层毛细管柱 (MCC/IMS)(MCC/IMS)
12、新药物出现的问题新药物出现的问题 它们的作用时间是否它们的作用时间是否太短太短? ? 术中知晓术中知晓 快速但是病人被苏醒不够平稳快速但是病人被苏醒不够平稳 它们真的有优势吗它们真的有优势吗 相似相似 PDPD, , 不同不同 PKPK 费用费用 $ 药物未来发展中需考虑的非麻醉因素药物未来发展中需考虑的非麻醉因素 器官保护器官保护 自由基清除自由基清除 免疫的影响免疫的影响 神经毒性神经毒性 “ “副作用副作用” ” ( (呕吐等呕吐等) ) 药物给予药物给予 TCI TCI 模式：已经建立很完善模式：已经建立很完善 闭环控制闭环控制 闭环控制闭环控制 McSleepy McGill Uni
13、versity PNS BIS 镇痛 闭环控制闭环控制 只有当监测仪具有反馈功能时才能用闭环控制只有当监测仪具有反馈功能时才能用闭环控制 反应延时反应延时 不可预测不可预测 被动反应而非主动预防被动反应而非主动预防 可以得知一些信息例如外科医生的特点，手术过程的长短和各可以得知一些信息例如外科医生的特点，手术过程的长短和各 种手术操作的方式种手术操作的方式 可以协助麻醉医师，但并不能取代麻醉医师可以协助麻醉医师，但并不能取代麻醉医师 增加安全性增加安全性 / / 减少人为失误减少人为失误 “ “定速控制器定速控制器” ” / “/ “自动操作仪自动操作仪” ” PK / PD PK / PD
14、模型化模型化 描述药物浓度与时间关系的模型描述药物浓度与时间关系的模型(PK)(PK) 描述药物浓度与药效关系的模型描述药物浓度与药效关系的模型 (PD)(PD) 以药代以药代- -药效动力学理论为依据，利用计算机对药物在体内药效动力学理论为依据，利用计算机对药物在体内 过程、效应过程进行模拟过程、效应过程进行模拟 药物的模型可以相结合药物的模型可以相结合 丙泊酚丙泊酚 / / 瑞芬太尼瑞芬太尼 病人模式可以产生药动学和药效学的信 息 在合理的范围内发生可视的反馈，这时 会给予一定剂量的麻醉药物 PK/PD PK/PD 药物相互作用模式药物相互作用模式 红线指的是麻醉效果出现的点，抛物线的最低
15、点代表理想剂量 柱状图指的是停药后恢复的时间 这些标记可以根据病人的情况来设置 Y轴表示效应室内累积镇静效 果药物的浓度 白点表示效应室内累积药物的浓度 黑点表示10分钟之内累积 药物浓度的预报 X轴表示效应室内和瑞芬太尼 同等的累积药物浓度 病人生命体征的检测 依据于脑电波的双频指数 有害刺激反应指数 线表示间断给药和 持续给药的趋势 灰色的曲线代表效应室 的累积血药浓度 时间图记录过去，现在以及 将来给药和操作的信息 总总 结结 我们已经有充分的理由相信我们已经有充分的理由相信TIVA TIVA 技术是安全和成熟的技术是安全和成熟的 目前的药物已经很好但还有改进的空间目前的药物已经很好但还有改进的空间 监测仪器在未来会有很大的发展监测仪器在未来会有很大的发展 输注装置输注装置 闭环闭环 和和 PK/PD PK/PD 相互作用相互作用 丙泊酚浓度丙泊酚浓度 EEGEEG 镇痛镇痛
