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1、Achenbach儿童行为量表(家长用,适用于4-16岁儿童)译者说明:1、原表用的是大规格纸张,许多项目平列横排,为适应国内常用16开纸的情况,改为上下排列,内容未变。2、各项目后有横线者请用文字填写;有小方框者,请在相应的方框内打X;3、本表内容可分三个部份,翻译时加了“第一部份:”等三个大标题;4、在个别项目内加了“译注”,以利使用。第一部分:一般项目 儿童姓名: 性别:男,女 年龄:出生日期: 年 月 日 年级:种族: 父母职业(请填具体,例如车工、鞋店售货员、主妇等) 父亲职业: 母亲职业: 填表者:父,母,其他人口: 填表日期: 年 月 日第二部分:社会能力I(1)请列出你孩子最爱
2、好的体育运动项目(例如,游泳,棒球等): 无爱好口 爱好:a. b. c. (2)与同龄儿童相比,他(她)在这些项目上花去时间多少? 不知道 较少 一般 较多 (3)与同龄儿童相比,他(她)的运动水平如何? 不知道 较低 一般 较高II(1)请列出你孩子在体育运动以外的爱好(例如集邮,看书,弹琴等,不包括看电视) 无爱好口 爱好a. b. c, (2)与同龄儿童相比,他(她)花在这些爱好上的时间多少? 不知道 较少 一般 较多 (3)与同龄儿童相比,他(她)的爱好水平如何? 不知道 较低 一般 较高III(1)请列出你孩子参加的组织、俱乐部、团队或小组的名称 未参加口 参加a. b. c. (
3、2)与同龄的参加者相比,他(她)在这些组织中的活跃程度如何? 不知道 较差 一般 较高IV(1)请列出你孩子有无千活或打零工的情况(例如送报,帮人照顾小孩,帮人搞卫生等) 没有口 有:a. b. c. (2)与同龄儿童相比,他(她)工作质量如何? 不知道 较差 一般 较好V. (1)你孩子有几个要好的朋友? 无 1个 2-3个 4个及以上 (2)你孩子与这些朋友每星期大概在一起几次? 不到一次 1-2次 3次及以上VI与同龄儿童相比,你孩子在下列方面表现如何? 较差 差不多 较好 a.与兄弟姐妹相处 口 口 口 b.与其他儿童相处 口 口 口 c.对父母的行为 口 口 口 d.自己工作和游戏
4、口 口 口VII. (1)当前学习成绩(对六岁以上儿童而言)未上学口 不及格中等以下中等中等以上 a. 阅读课口口口口 b. 写作课口口口口c. 算术课口口口口d. 拼音课口口口口其他课(如历史,地理,常识,外语等)e. 口口口口f. 口口口口g. 口口口口(2)你孩子是否在特殊班级?不是口是口,什么性质?(3)你孩子是否留级?没有口留过口,几年级留级?留级理由:(4)你孩子在学校里有无学习或其他问题(不包括上面三个问题)?没有口有问题口问题内容:问题何时开始:问题是否已解决?未解决口已解决口,何时解决:第三部份:行为问题VIII.以下是描述你孩子的项目。只根据最近半年内的情况描述。每一项目后
5、面都有三个数字 (0,1,2),如你孩子明显有或经常有此项表现,圈2;如无此项表现,图0, 1.行为幼稚与其年龄不符012 2.过敏性症状(填具体表现)012 3.喜欢争论012 4.哮喘病012 5.举动象异性012 6.随地大便012 7.喜欢吹牛或自夸012 8.精神不能集中,注意力不能持久012 9.老是想某些事情不能摆脱,强迫观念(说明内容)012 10.坐立不安活动过多012 11.喜欢缠着大人或过份依赖012 12.常说感到寂宾012 13.胡里胡涂,如在云里雾中012 14.常常哭叫012 15.虐待动物012 16.虐待、欺侮别人或吝啬01217.好做白日梦或呆想01218.
6、胡意伤害自己或企图自杀01219.需要别人经常注意自己01220.破坏自己的东西01221.破坏家里或其它儿童的东西01222.在家不听话01223.在校不听话01224.不肯好好吃饭01225.不与其他儿童相处01226.有不良行为后不感到内疚01227.易嫉妒01228.吃喝不能作为食物的东西(说明内容)01229.除怕小学外,还害怕某些动物、处境或地方(说明内容)01230.怕上学01231.怕自己想坏念头或做坏事01232.觉得自己必须十全十美01233.觉得或抱怨没有人喜欢自己01234.觉得别人存心捉弄自己01235.觉得自己无用或有自卑感01236.身体经常弄伤,容易出事故012
7、37.经常打架01238.常被人戏弄01239.爱和出麻烦的儿童在一起01240.听到某些实际上没有的声音(说明内容)01241.冲动或行为粗鲁01242.喜欢孤独 01243.撤谎或欺骗01244.咬指甲01245.神经过敏,容易激动或紧张01246.动作紧张或带有抽动性(说明内容)01247.做恶梦01248.不被其他儿童喜欢01249.便秘01250.过度恐惧或担心01251.感到头昏01252.过份内疚01253.吃得过多01254.过份疲劳01255.身体过重01256.找不出原因的躯体症状:012 a.疼痛012 b.头痛012 c.恶心想吐012 d.眼睛有问题(说明内容。译注:
8、不包括近视及器质性眼病)012 e.发疹或其他皮肤病012 f.腹部疼痛或纹痛012 g.呕吐012 h.其他(说明内容)01257.对别人身体进行攻击01258.挖鼻孔、皮肤或身体其他部分(说明内容)01259.公开玩弄自己的生殖器01260.过多地玩弄自己的生殖器01261.功课差01262.动作不灵活01263.喜欢和年龄较大的儿童在一起01264.喜欢和年龄较小的儿童在一起01265.不肯说话01266.不断重复某些动作,强迫行为(说明内容)01267.离家出走01268.经常尖叫01269.守口如瓶,有事不说出来01270.看到某些实际上没有的东西(说明内容)01271.感到不自然或
9、容易发窘01272.玩火(包括玩火柴或打火机等一译注)01273.性方面的问题(说明内容)01274.夸惬自己或胡闹01275.害羞或胆小01276.比大多数孩子睡得少01277.比大多数孩子睡得多(说明多多少。译注:不包括赖床)01278.玩弄粪便01279.言语问题(说明内容。译注:例如口齿不清)01280.茫然凝视01281.在家偷东西01282.在外偷东西01283.收藏自己不需要的东西(说明内容译注:不包括集邮等爱好)01284.怪异行为(说明内容。译注:不包括其他条已提及者)01285.怪异想法(说明内容。译注:不包括其他条已提及者)01286.固执、绷着脸或容易激怒01287.情
10、绪突然变化01288.常常生气01289.多疑01290.咒骂或讲粗话01291.声言要自杀01292.说梦话或有梦游(说明内容)01293.话太多01294.常戏弄他人01295.乱发脾气或脾气暴燥01296.对性的问题想得太多01297.威胁他人01298.吮吸大姆指 01299.过份要求整齐清洁012100.睡眠不好(说明内容)012101逃学012102.不够活跃,动作迟钝或精力不足012103.闷闷不乐,悲伤或抑郁012104.说话声音特别大012105.喝酒或使用成瘾药(说明内容)012106.损坏公物012107.白天遗尿012108.夜间遗尿012109.爱哭诉012110.希
11、望成为异性012111.孤独、不合群012112.优虑重重012113.请写出你孩子存在的但上面未提及的其他问题:012 012 012儿童自我意识量表指导语下面有80个问题,是了解你是怎样看待你自己的。请你决定哪些问题符合你的实际情况,哪些问题不符合你的实际情况。如果你认为某一个问题符合或基本符合你的实际情况,就在答卷纸上相应的题号后的“是”字上划圈,如果不符合或基本不符合你的实际情况,就在答卷纸上相应的题号后的“否”字上划圈。对于每一个问题你只能作一种回答,并且每个问题都应该回答。请注意,这里要回答的是你实际上认为你怎样,而不是回答你认为你应该怎样。填时请不要在表上涂改,填完后连同本表一同
12、交回。1.我的同学嘲弄我*2.我是一个幸福的人3.我很难交朋友*4.我经常悲伤*5.我聪明6.我害羞*7.当老师找我时,我感到紧张*8.我的容貌使我烦恼*9.我长大后将成为一个重要的人物10.当学校要考试时,我就烦恼*11.我和别人合不来*12.在学校里我表现好13.当某件事做错了常常是我的过错*14.我给家里带来麻烦*15.我是强壮的16.我常常有好主意17.我在家里是重要的一员18.我常常想按白己的主惫办事*19.我善于做手工劳动20.我易于泄气*21.我的学校作业做得好22.我干许多坏事*23.我很会画画24.在音乐方面我不错25.我在家表现不好*26.我完成学校作业很慢*27.在班上我
13、是一个重要的人28.我容易紧张*29.我有一双漂亮的眼睛30.在全班同学面前讲话我可以讲得很好31.在学校我是一个幻想家*32.我常常捉弄我的兄弟姐妹33.我的朋友喜欢我的主意34.我常常遇到麻烦*35.在家里我听话34.我运气好37.我常常很担优*38.我的父母对我期望过高*39.我喜欢按自己的方式做事40.我觉得自己做事丢三拉四*41.我的头发很好42.在学校我自愿做一些事43.我希望我与众不同*44.我晚上睡得好45.我讨厌学校*46.在游戏活动中我是最后被选人的成员之一*47.我常常生病*48.我常常对别人小气*49.在学校里同学们认为我有好主意50.我不高兴*51.我有许多朋友52.我快乐53.对大多数事我不发表意见*54.我长得漂亮55.我精力充沛56.我常常打架*57.我与男孩子合得来5