临床营养评价与营养支持.

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1、临床营养评价与营养支持 二十世纪医学的重要成就 抗生素的发展 麻醉技术的进步 重症监护(ICU) 器官移植 From Sabiston Textbook of Surgery。2001年，第16版 临床营养支持 Prevalence of Malnutrition in Hospitalized Patients In a published British study: 46% of general medicine patients 45% of patients with respiratory problems 27% of surgical patients 43% of elder

2、ly patients Percentage of malnourished patients at time of admission 中国老年外科病人 41.6% 中国大城市医院调查 10-12% （20052007年 15098例） 住院病人营养不良发生率 Nutritional State Assessment 国家病人类型营养不良的发生率 英国普外科病人24-40 美国普外科病人44 荷兰癌症病人40 荷兰普外科病人50 丹麦腹部外科病人28 中国老年外科病人41.6 梗黄病人40-60 Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,198

3、6,NETHERLAND; Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK 于康，陈伟. 外科老年住院患者的营养状况评定. 营养学报, 1999, 21: 212-215. . 营养不良的后果 Effects of Malnutrition 重要生命器官功能受损： 肌肉，肺，心脏，大脑，胃肠 道，免疫功能 营养不良将使疾病恶化，并使 病程延长 营养不良的后果 Effects of Malnutrition 呼吸功能 正常营养不良 呼吸肌变薄 营养不良的后果 Effects of Malnutrition 心脏功能 正常营养不良 心肌变薄 营养不良及其后果（外科

4、） 体重下降 伤口愈合延迟 免疫功能下降 住院时间延长 治疗费用增加 死亡率上升 Malnutrition is associated with complications, particularly in patients suffering metabolic stress. Their protein requirements are higher than for those without stress. If a patient with metabolic stress is not given adequate nutrition therapy, the body will

5、use its protein stores to supply energy requirements. This will cause a decrease in body mass, a delay in wound healing, compromise in immune function, and increase in mortality. 术前营养不足的后果 Pikul J., et al. Transplantation. 1993; 57(3):469472 营养状态人数ICU机械通气住院死亡率气管切开 (天)(天)(天)(%)(%) 正常143222312400 轻微不良

6、139108103313815 中等不良232940284071361722 严重不良184436413782402867 临床营养评价与营养支持 临床营养评价 人体测量指标与评价 营养状况临床检查和体征判别 医院膳食 病人营养按营养物质供给途径分为肠内营养和肠外 营养两大类 肠内营养分为经口营养和经管营养 肠外营养分为中心静脉营养和周围静脉营养 11 第一节 临床营养评价 临床营养评价指的是借助体格检查、生化、生理实 验手段，发现人体临床营养不足症、营养储备水平 低下或营养过多，以便较早掌握营养失调征兆和变 化动态，及时采取必要的常用的预防措施。对于进 行营养评价以及营养素缺乏病的正确诊断和

7、制定防 治措施等均有重要意义。 （一）体格检查 13 （二）实验室检测常用指标 目前常常测定的样品为血液（血浆或血清） 、尿样 及头发等。 血清中的营养素及其代谢物含量检验：反应代谢强度 ，为营养状态的直接指标 尿液中的浓度：代谢强度以及贮备程度 负荷试验：主要反映贮备库的充足程度 头发、指甲等组织中的含量；反映某些矿物质的长期 营养水平。 14 常用样品的收集 1、血样 血浆（plasma）和血清（serum）是最常用的生 物样品。测定血中营养素及其代谢物浓度通常是指 测定血浆或血清中的浓度，而不是指含有血细胞的 全血中的浓度。 通常采取静脉血，有时根据血药浓度和分析方法灵 敏度，也可用毛细

8、管采血。 15 血液的组成 16 血样的制备 血浆的制备 将采取的血液置含有抗凝剂（如： 肝萦、草酸盐、拘橡酸盐、EDTA、氟化钠等 ）的试管中，混合后，以25003000rpm离心 5min使与血细胞分离，分取上清液即为血浆。 血清的制备 将采取的血样在室温下至少放置 30min到1h，待凝结出血饼后，用细竹捧或玻 璃棒轻轻地剥去血饼，然后以20003000rpm 离心分离510min，分取上清液即为血清。 17 血液的保存 采取血样后，应及时分离血浆或血清，并最好 立即进行分析。如不能立即测定时，应妥善储 存。血浆或血清样品不经蒸发、浓缩，必须置 硬质玻璃试管中完全密塞后保存。短期保存时

9、置冰箱（4）中，长期保存时要在冷冻橱（库 ）（20）中冷冻保存。 要注意采血后及时分离出血浆或血清再进行储 存。若不预先分离，血凝后冰冻保存，则因冰 冻有时引起细胞溶解从而妨碍血浆或血清的分 离或因溶血影响药物浓度变化。 18 2、尿液 尿液测定主要用于营养素负荷实验、尿清除 率、生物利用度的研究等。尿液主要成分是 水、含氮化合物（其中大部分是尿素）及盐 类。 健康人排出的尿液是淡黄色或黄褐色的，成人 一日排尿量为15L，尿液相对密度 1.0151.020，pH值在4.88.0之间。放置后会 析出盐类，并有细菌繁殖、固体成分的崩解， 因而使尿液变混浊。由于这些原因，必须加入 防腐剂保存。 19

10、 尿液的种类和临床意义 采集的尿是自然排尿。尿包括随时尿、晨尿、白 天尿、夜间尿及时间尿几种。 时间尿，将一定时间内（如8h、12h或24h等）排泄的 尿液全部储在起来，并记录其体积，取其一部分测定药 物浓度，然后乘以尿量求得排泄总量。采集一定时间内 的时间尿液时，常用涂蜡的一次性纸杯或用玻璃杯，并 用量筒准确量好体积放入储尿瓶，并做好记录。 24h尿，一般在上午8点让患者排尿并弃去不要，之后排 出的尿液全部储存于干净的容器，中，直到次日上午8点 再让患者排尿，并加入容器中。将此容器中盛的尿液做 为检液。采集24h尿液时，常用2L容量的带盖的广口玻 璃瓶，其体积可能会有100ml的误差，因此，

11、需再用量 筒准确地测量储尿量。 20 （三）常用生化指标及营养评价 1、血浆蛋白 血浆蛋白是反映蛋白质-能量营养不良（protin energy malnutrition PEM）的敏感指标。由 于疾病应激、肝脏合成减少、氨基酸供应不 足、以及体内蛋白的亏损等都可影响血浆蛋白 的浓度。因而在评价时，必须考虑病人的肝脏 功能是否正常，通过其胃肠道或肾脏有无大量 丢失情况，对测定数值要作具体分析。如持续 降低在一周以上，即表示有急性蛋白质营养缺 乏。 21 白蛋白 在血浆蛋白中含量最多约 35 45gL，对维持 血液胶体渗透压有重要作用。血清白蛋白和运铁蛋白的减 少与病人发生合并症、死亡率、创伤愈

12、合及其免疫功能都 有密切关系。正常成人每天肝内合成白蛋白约 16 g，半衰 期为 1620天。 运铁蛋白 正常含量为 2.04.0 gL，主要在肝脏生成 ，对血红蛋白的生成和铁的代谢有重要作用。孕妇、体内 缺铁及长期失血的人血清运铁蛋白浓度增高，而患恶性贫 血、慢性感染、肝脏疾病、肠炎或补铁过多时，运铁蛋白 浓度降低。半衰期为810天。 前白蛋白 正常血清含量为150300mgL。由于应 激、传染病、手术创伤、肝硬化及肝炎可使血清中前白蛋 白浓度迅速下降，但患肾脏病时，前白蛋白水平升高。半 衰期23天。 视黄醇结合蛋白 代谢量少，正常含量仅为2676 mg L，半衰期短（1012个小时），是反

13、映膳食中蛋白质营养 的最灵敏的指标。它主要在肾脏内代谢，当患肾脏病的可 造成血清视黄醇结合蛋白升高的假象。 22 2、血脂 血脂的测定是采用生物化学法和电泳法 总胆固醇(TC)：2.96.0mmol/L 甘油三酯(TG)：0.221.20mmol/L 胆固醇脂(CE)：占总胆固醇的7075% 高密度脂蛋白(HDL-C)：男性：0.801.68 mmol/L；女性：0.901.98mmol/L 低密度脂蛋白(LDL-C)：1.684.53mmol/L 3、血糖 血糖（GLU，BG）指血液中所含的葡萄糖称。正 常人血糖浓度相对稳定，饭后血糖可以暂时升高， 但不超过180mg/dl，空腹血液浓度比较

14、恒定，正 常为70-110mg/dl（3.9-6.1mmol/L）。绝大多数 情况下都是葡萄糖。体内各组织细胞活动所需的能 量大部分来自葡萄糖，所以血糖必须保持一定的水 平才能维持体内各器官和组织的需要。 空腹血糖、任意点血糖、餐后2h血糖、糖负荷血 糖 医院膳食（hospital patient diet）种类很多： 医院常规膳食（routine hospital diet）： 普通饭、软饭、半流质和流质四种 治疗膳食（therapeutic diet） 试验膳食（test diet） 代谢膳食（metabolic diet） 第二节第二节 医院膳食医院膳食 适用范围 适用于体温正常或接近正

15、常、无咀嚼及消化功能障碍以及 疾病恢复期的病人，即在饮食上无特殊要求及不需对任何 营养素进行限制的病人，如眼科、骨科、妇科的病人。在 医院膳食中，此类饮食占大多数。 饮食原则 1平衡饮食：饮食中能量充足，各种营养素种类齐全、数 量充足、比例恰当，与机体需要保持平衡。一日总能量为 22002600kcal，蛋白质为7090g，占总能量的12% 14%，其中动物蛋白和豆类蛋白最好占30%40%以上； 普通饭（normal diet）简称普食 2保证一定的食物体积，有一定的充盈感； 3少用难以消化的食物；不用油煎炸食物；避免使用辛 辣、刺激性大、过分坚硬以及产气过多的食物；其它要求 与健康人饮食相似

16、； 4食物品种多样化，烹调上尽可能做到色、香、味、型俱 佳。一日三餐，合理分配。 （一）适用范围： 轻度发热，咀嚼不便、消化吸收功能减退者；恢复期病 人、老人及幼儿，术后病人过渡饮食。 （二）饮食原则 1、平衡膳食，能量可略低。 2、食物的制备和烹调方法：制软、制烂、剁碎。 3、少膳食纤维和硬的肌肉纤维，避免油炸、辛辣、刺 激、 坚硬的食物。 4、34餐 软 饭（soft diet）：质软，比普食更易消化 采用含粗纤维少的食物，烹调前先切细剁碎，再烹调 使食物细软易消化。 半流质（semi-liquid diet）比较稀软，成半流体， 是介于软饭与流质饮食之间的一种饮食。 （一）适用范围 高热、身体虚弱、患消化道疾病和口腔疾病的病人， 耳、鼻、咽、喉术后病人，咀嚼吞咽困难的病人，手术后 的病人及刚分娩的产妇等。