电子病历与病历信息标准化.

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1、结束放映 节 章 第3 章 电子病历与病历信息标准化 1 / 80 第3章 结束放映 节 章 本章学习目标： 学时：4 了解(占30% ):了解电子病历的概念、存储介质、数据特点与分类、 主要医学信息分类系统等。 掌握(占30% ):几种电子病历模板的制作过程、电子病历的安全机制 和注意事项。 重点掌握(占40%):电子病历系统模型的结构化、病历信息的标准化 、电子病历信息的输入方法。 本章作业： 1、简述如何实现电子病历系统模型的结构化？ 2、简述如何实现电子病历数据的结构化和标准化？ 3、在Word中创建一个有提示按钮的电子病历模板。 4、在Word中创建一个有自动提示输入窗口的电子病历模

2、板。 第3章2 / 80 结束放映 节 章 3.1 电子病历概述 3.2 电子病历系统结构化与病历信息标准化 3.3 电子病历的实现及采用的主要技术 3.4 医生工作站及电子病历模板格式与制作方法 3.5 电子病历使用中应注意的事项与安全机制 3.6 介绍几个主要医学信息分类系统 本章内容： 3 / 80 第3章 结束放映 节 章 3.1 电子病历概述 3.1.1 病历与电子病历简介 3.1.2 电子病历系统及其功能需求 3.1.3 国内外电子病历研究现状 目 4 / 80 第3章 结束放映 节 章 1. 什么是病历 病历是对病人发病情况、病情变化、转归和诊疗 情况的系统记录，是医务人员在医疗

3、活动过程中形成的文 字、图表、影像等资料的总和。 病历主要是由临床医师以及护理、医技等医务人 员实现的。他们根据问诊、体格检查、辅助检查、诊断、 治疗、护理等医疗活动所获得的资料，经过归纳、分析、 整理而形成病历。 病历的书写有严格的规范。 3.1.1 病历与电子病历简介 5 / 80 目 第3章第1节3.1.1 结束放映 节 章 2. 纸质病历存在的问题 v 信息的独占性 v 信息的易损性 v 信息的不确定性 v 信息利用的被动性 v 信息再利用的障碍 6 / 80 目 第3章第1节3.1.1 结束放映 节 章 3. 什么是电子病历 电子病历（electronic Patient recor

4、d，EPR）也叫计 算机化的病案系统或基于计算机的病人记录（computer- based patient record，CPR），它是用电子设备保存、管 理、传输和重现的数字化的病人医疗记录，取代了手写纸 张病历。 7 / 80 目 第3章第1节3.1.1 结束放映 节 章 未来的电子病历资料至少包括下列六种不同形式的信息 ： （1）文字（如病程记录）； （2）图形（如临床医师的手绘图形与注解） ； （3）影像（如CT图象）； （4）数字（如检验结果数据）； （5）音效（如心音、临床医师口述报告)； （6）影片（如手术过程记录）等。 8 / 80 目 第3章第1节3.1.1 结束放映 节 章

5、 4电子病历的存储介质 EPR的存储介质是IC卡，IC卡是一张镶嵌着一块可读 写永久性存储器芯片的集成电路，用PVC材料做成的卡片 ，IC卡的EPR可将患者的医疗数据存储进去，卡上可含有 纸质病历的所有信息。患者不仅可以持卡在医院进行挂号 、记账、收费，患者还可以持卡异院、异地就诊，不仅使 医疗信息共享，提高会诊的正确率，还可以避免转院带来 的巨大资金和资源浪费。 9 / 80 目 第3章第1节3.1.1 结束放映 节 章 5. 电子病历的特点 v 规范病历书写，提高病历质量，实现病历标准化。 v 传输速度快 v 共享性好 v 存储容量大 v 使用方便 v 成本低 10 / 80 目 第3章第

6、1节3.1.1 结束放映 节 章 6.电子病历的作用与意义 v为医疗宏观管理服务 v为医院管理服务 v提高了管理的深度 v提高了工作效率 v提高工作质量 v实现病人信息的异地共享 v规范了医疗行为 v为科研、教学服务 11 / 80 目 第3章第1节3.1.1 结束放映 节 章 3.1.2 电子病历系统及其功能需求 1电子病历系统 电子病历系统应具有电子病历的综合浏览、知识库 的存取应用、医嘱及临床资料的输入界面、集成的通 信支持和临床决策支持等功能。 12 / 80 目 第3章第1节3.1.2 结束放映 节 章 电子病历系统概貌图 13 / 80 目 第3章第1节3.1.2 结束放映 节 章

7、 2电子病历系统的功能需求 在性能方面必须保证： v易使用性（易于输入能快速查询）； v可连接性（各种PACS、LIS等各种设备接入）； v可靠性（数据加密、信息是真实可信的）； v弹性（内容可扩展）； v及时性（随时随地快速获得）； v安全性（24小时不停机有备援机制）等六项功能特 性。 14 / 80 目 第3章第1节3.1.2 结束放映 节 章 3.1.3 国内外电子病历研究现状 20多年来，欧、美一些大医院开始建立医院内部的医院信息系统（ HIS），随之电子病历在美国、英国、荷兰、日本等地区有了相当程度的 研究和应用。美国政府已在大力推广、普及EPR的应用工作，美国医药研 究所（Ins

8、titute of Medicine）先后两次开展了电子病历进展状况研究并分 别于1991年和1997年出版了电子病历研究进展报告，对电子病历的概念、 意义、进展及存在的困难进行了综述。英国已将EPR的IC卡应用于孕妇孕 期信息、产程启示及跟踪观察。香港医院管理局的患者卡(Patient Card)记 录了病人完整的医疗过程，包括医生检查、检验结果、X片、CT片MTI片 及处方等。同时，这些国家和地区已经成立了专门的研究机构，把EPR作 为一个重点课题研究， 组织医疗单位实施和普及。 1.目前国外电子病历的研究与应用现状 15 / 80 目 第3章第1节3.1.3 结束放映 节 章 2.目前国

9、内电子病历的研究与应用现状 v 经过近20年的发展，我国医院信息系统已初具规模 ，许多医院相继建立起医院范围的信息系统，为我国电子 病历的研究和应用奠定了坚实的基础。国家卫生部监制的 金卫卡将向全社会推出，可保存持卡人终生的医疗保健信 息，持卡人可通过计算机网络直接和银行、医疗保险中心 和保险机构联网，使医疗活动变得简单、方便、快捷。 v 国内电子病历多采用Word文档的形式，由医生自 行选择习惯的模版，极大地方便了病历的录入，减轻了临 床医生书写病历的负担，而且形式外观上也能很好地符合 各地卫生行政部门的规范要求。 16 / 80 目 第3章第1节3.1.3 结束放映 节 章 3.2 电子病

10、历系统结构化与病历信息标 准化 3.2.1 电子病历的组成元素、形式与分类 3.2.2 系统模型与数据信息的结构化与标准化 17 / 80 目 第3章第2节 结束放映 节 章 3.2.1 电子病历的组成元素、形式与分类 v 基础信息 是来自患者、家属的信息，主要体现在主诉、现病史、既往病 史等方面，以及每次病程记录中患者或家属对自己疾病的感觉 及体验。 v 诊疗信息 来自医务人员的信息，主要体现在体格检查、病情分析和诊断 方面；还有来自实验室化验、检查的信息，主要体现在各种医 疗仪器设备对患者进行检测表达出来的结果。 1. 组成元素 18 / 80 第3章第2节3.2.1 目 结束放映 节 章

11、 2.元素的形式 从信息的表现形式分析，可以分为文字型、图表 型、影像型。 （1）文字型 文字型信息是病历的主要组成元素，可以是汉字、英 文、数字或各种符号，常见于主诉、病史、病程、检测报 告等。 （2) 图表型 是病历中以表格和图形出现的信息，常为坐标系的图 表，如体温单中的体温、呼吸、心率曲线图，麻醉记录中 的血压、心率曲线图，心电图等。 （3）影像型 通过放射线、超声波、光学内镜成像技术，形成的黑 白灰(灰阶)或彩色图像，例如对心脏病患者，最常见有X 线胸片、二维超声心电图、心导管及心血管造影录像等。 19 / 80 第3章第2节3.2.1 目 结束放映 节 章 3.元素的分类 根据中华

12、人民共和国卫生部2002年实行的病历书写暂行规定，可 将病历中的信息分类。 （1) 患者的一般信息 如姓名、性别、年龄、婚姻、地址等信息，这些信息应出现在病 案首页、住院记录及每页病程录楣栏上。 （2) 症状信息 为患者和家属叙述的病痛的信息，包括病痛的自我感觉、变化过 程以及治疗后的效果，主要体现在主诉、现病史、既往史以及病程记 录中， （3) 体征信息 为主管或接诊医师、护士等医务人员通过眼、耳、鼻、手等感官 ，利用望、触、扣、听物理方法，或借助于听诊器、眼底镜等医疗器 械观察得到的信息， 20 / 80 第3章第2节3.2.1 目 结束放映 节 章 (4) 实验室检查信息 为各种医疗仪器

13、设备对患者全身或身体的一部分组织 、细胞进行检测表达出来的信息。例如, 通过放射线检查 得到的x线影像胶片，通过超声波检查得到的声像图，通 过多功能生化仪器检测得到血清酶活性数值。 （5) 诊断信息 这是医师根据患者的症状、体征、实验室检查结果， 依据临床医学知识和疾病的演变发展规律，通过分析归纳 所给出的结论。目前疾病的分类已达2036种。 21 / 80 第3章第2节3.2.1 目 3.元素的分类 结束放映 节 章 （6) 治疗信息 这是医师根据患者诊断和病情所实施的治疗信息，主 要包括两大类：医嘱和治疗记录。 1) 医嘱是经主治医师为患者下达的指令，分为长期医嘱 和短期医嘱，其内容除了包

14、括患者一般信息、时间信息、 执行人员信息外，主要是具体诊疗内容。 2) 另一类是治疗记录，它是医生、护士为患者治疗前 后所作的记录，通常包括治疗时间、地点、方式、过程、 效果、病人反应等信息，例如麻醉记录、手术记录。 22 / 80 第3章第2节3.2.1 目 3.元素的分类 结束放映 节 章 （7) 疾病转归信息 患者在手术后和出院时，应说明治疗结果及疾病转归情况。 由于对手术愈合类别已有明确规定(I、II、III级甲、乙、丙 类)，对出院情况也有明确规定(治愈、好转、未愈、死亡、其 他)。 （8）费用信息 费用信息不仅包括单纯的金额，还包括很多其他的信息，例 如是否属于社会医疗保险?哪一种

15、保险? （9) 医护人员信息 病历为医师、护士及各级医务人员所记录，所以医护人员的 信息将在每一页记录、每一项报告中出现，并通过签名等形式 确认，这不仅是对患者负责，也是承担也是承担法律效应的依 据。 23 / 80 第3章第2节3.2.1 目 结束放映 节 章 3.2.2 系统模型与数据信息的结构化与标准 化 （1）系统模型结构化 病历是一个人的健康历史。它包含首页、医嘱、病程记 录、各种检查检验结果、手术记录、护理信息等等。这些信 息产生于各个就诊环节或多个不同的系统中。其中既有数据 库方式存储，也有一般文本文件方式存储。在计算机内部， 要将这些信息按照类别及发生的时间顺序有机地组织为一个

16、 整体，需要建立病历的描述结构，或者说电子病历的数据模 型或模板，这些不同类别与不同形式模板建立的是否合理， 是否能有效地应用于医院的各个实际工作环节中是非常重要 的，因此构建科学规范的电子病历模型是电子病历系统的基 础与关键。 1系统模型的结构化及实现方法 24 / 80 第3章第2节3.2.2 目 结束放映 节 章 （2）实现方法 1) 设计结构化的专科或专病病历模型 由于各科的病历都有固定的格式和内容，所以可 以制定相应的病历格式模型，使用时调用即可。 例:急性阑尾炎主述, 习惯的描述是“转移性右下腹痛 三个半小时”，而计算机结构化语言描述为“腹部， 右下部位，疼痛，转移性，3小时30分种”。很显然 ，后者适应了病历的查询、统计和筛选处理. 25 / 80 第3章第2节3.2.2 目 结束放映 节 章 例如，当给一个外科手术病人写病历时，可以调用外 科的“手术记录”模板进行记录。 26 / 80 第3章第2节3.2.2 目 结束放映 节 章 2) 病历模型应该是活动装配的 由于一名患者可能同时存在多种疾病，住院期间要 解决多个问题，例如一个