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1、第四章 康复治疗技术第一节 物理治疗-运动疗法物理治疗（Physical therapy）包含运动疗法和理疗。在西方国家统称为物理治疗，而我国在历史上将物理治疗简称为理疗，将运动疗法简称为体疗，从而引起概念的混淆。现在为了区别国际上的物理治疗和我国的理疗在内涵上的差别，本书将运动疗法和理疗均归属在物理治疗之下。本章主要介绍物理治疗-运动疗法。一、概述1、 运动疗法(therapeutic exercise) 指以生物力学和神经发育学为基础，采用主动和被动运动，通过改善、代偿和替代的途径，旨在改善运动组织（肌肉、骨骼、关节、韧带等）的血液循环和代谢，促进神经肌肉功能，提高肌力、耐力、心肺功能和平
2、衡功能，减轻异常压力或施加必要的治疗压力，纠正躯体畸形和功能障碍。2、 基本原则（1） 因人而宜 按照各个患者功能障碍的特点、疾病情况、康复需求等制定康复治疗目标和方案，并根据治疗进度和功能及时调整方案。（2） 循序渐进 应激适应性要逐步建立，训练效应符合量变到质变的积累过程，参加康复训练是技能学习过程，神经-肌肉功能重建也是系统再学习的过程，因此运动强度应该由小到大，运动时间由短到长，动作复杂性由易到难，休息次数和时间由多到少、由长到短，训练的重复次数由少到多，运作组合由简到繁。（3） 持之以恒 训练需要持续一定的时间才能获得显著效应，停止训练后训练效应将逐步消退。因此康复训练需要长期持续，
3、甚至维持终生。（4） 主动参与 强调患者主动参与康复训练。只有主动参与，才能获得最佳的治疗效果。运动功能不可能通过被动治疗而得到最大限度的恢复。（5） 全面锻炼 人体的功能障碍是多器官、多组织、多系统功能障碍的综合，康复的目标应包括心理、职业、教育、娱乐等多方面，最终目标是重返社会。因此康复治疗应该全面审视，全面锻炼。3、 基本类型（1）力学和运动学原理 肌力训练、耐力训练、呼吸训练、平衡训练、协调性训练、牵张训练、牵引、关节活动训练、手法治疗、医疗体操、步态训练、转移训练。（2）神经肌肉促进技术 常用的有Bobath技术、Rood技术、Brunnstrom技术、本体感觉促进技术（PNF）和运
4、动再学习技术。（3）代偿和替代原理 假肢、矫形器、辅助具应用、能量节约技术。4、 基本体位（1）功能位 指当肌肉和关节功能不能或尚未恢复时，可以使肢体发挥最佳功能的体位，通常为肌力平衡位，以利于最大限度地进行日常生活活动。 上肢功能位 多为屈曲位，肩关节屈曲45，外展60，肘屈曲90，前臂中立位，腕关节背伸3045，稍尺侧屈，掌指关节和指间关节稍屈曲，食指至小指屈曲度有规律地递增；拇指在掌平面前方，掌指关节半屈曲，指间关节微屈曲。 下肢功能位 多为伸展位。髋伸展，膝屈曲2030，踝90中立位。（2）抗痉挛位 指在肢体对抗痉挛的体位，用于中枢神经损害的患者。体位与痉挛模式有关。原则上使肢体向痉挛
5、的相反方向牵张，从而尽量牵张痉挛肌。5、常用设备（1）上肢运动治疗器械 包括肩关节练习器、肩梯、肋木、滑轮及吊环组合练习器、墙壁拉力器、上肢悬吊牵引架、前臂旋转练习器、腕屈伸练习器、体操棍、哑铃、磨砂板、分指板、重锤手指练习器等。（2）下肢运动治疗器械 包括电动站立斜床、电动或机械跑台、功率自行车、站立架、助行器、悬吊牵引架、股四头肌练习器、平衡杠、坐式踏步器、踝关节屈伸练习器等。（3）牵引器械 腰椎牵引装置、颈椎牵引装置。（4）辅助步行器械 各种拐杖、助行器、轮椅。（6） 生活辅助器械 取物延伸器、手柄加粗装置、止滑装置、服装穿着辅助装置等。（7） 转移辅助器械 滑板、转移支架等。（8） 平
6、衡训练器械 平衡板、弹力床、平衡训练/评估仪等。（9） 其它 训练用垫和床、姿势矫正镜等。6、运动处方 指根据患者的临床和功能状况评估结果，以处方形式为患者安排的运动治疗方案。基本内容包括运动方式、运动量（强度、时间、频率）、疗程和注意事项。二、力学原理的运动训练（一）力量训练1、基本运动方式（1）电刺激运动 指采用电刺激的方式诱发肌肉收缩活动，以预防肌肉萎缩和关节粘连形成，为主动运动作准备。适用于肢体瘫痪，肌力0I级而无法运动者。肌电生物反馈触发的功能性电刺激是将微弱的肌电信号触发治疗仪器的电刺激，从而有助于使患者感受到自己努力的结果，取得比单纯电刺激更好的效果。（2）助力运动 指借助外力辅
7、助和患者主动肌肉收缩完成的肢体活动。外力包括器械（如滑轮和重量）、健侧肢体或他人帮助。助力运动常是电刺激运动向主动运动过渡的中间形式，适用于肌力III级的患者的功能训练或生活活动能力的代偿性活动。（3）主动运动 指患者主动独立完成，无外力作用的肢体活动，以增强肌力和耐力、改善关节功能、心肺功能和全身状况。适用于肌力III级的患者。（4）抗阻运动 指患者主动进行对抗阻力的活动。阻力可以来自器械或他人，以提高肌力和肌肉耐力。适用于肌力IVV级的患者。抗阻运动在运动形式上介于静力性与动力性运动之间。多数日常活动的性质介于静力性和动力性运动之间（图41）。各种体位转化过程往往由静力性收缩启动，动力性收
8、缩主导中间过程，最后以静力性收缩结束。如果强调肌肉耐力和力量的综合训练，抗阻运动是比较好的方式（表4-1）。（5）等长运动 指肌肉收缩时肌纤维的长度不变，张力增加，关节角度不变的肢体活动，又称为静力性运动，用于肌力训练，特别是可以在关节固定时进行肌肉收缩训练，也可以用于避免关节弧疼痛点（例如髌骨软骨病）的肌力训练。生活中端、提、拉、举、抗、推、蹲等动作基本都属于等长运动。中等强度的等长运动时肌肉压力增加，静脉血管往往先被压迫，影响静脉回流，导致远端组织充血。而高强度运动时肌肉张力高于动脉血压，肢体血流暂时阻断，形成缺血。无论是中等强度还是高强度运动，由于肌肉血流量相对减少，所以肌肉无氧代谢比重
9、较大，以运动持续时间较短。运动强度主要以肌力为指标。（6）等张运动 指肌肉收缩时肌纤维长度缩短或延长，张力基本保持不变，关节角度变化的活动，又称为动力性运动。上述助力运动、主动运动和抗阻运动的主要方式都是等张运动。根据肌肉收缩时肌纤维长度变化的方向，等张运动又分为以下两种：（1）向心性收缩 肌肉收缩时肌纤维长度缩短，又称为向心性缩短，如屈肘的肱二头肌收缩。向心性收缩的基本目的是产生肢体运动，收缩速度相对较快，神经控制环路比较简单。（2）离心性收缩 肌肉收缩时肌纤维的长度延长，又称为离心性延伸，如下楼时的股四头肌收缩等。离心性收缩的基本目的是控制肢体运动，收缩速度相对较慢，神经控制比较复杂，涉及
10、到各种反馈抑制，在精细运动时涉及较多。中枢神经功能障碍（例如脑卒中、脑外伤）时，肢体的向心性运动比较早出现，可以由较低级中枢（如脊髓中枢）控制，但是运动控制能力较差。离心性运动则比较难以恢复。离心性收缩训练对于增强肌力的效果要优于向心性收缩，但是比较容易造成肌肉损伤。从实用的角度，进行肌力训练时充分利用向心和离心性收缩。肌肉张力关节运动动力运动抗阻运动静力运动图 4-1 静力性、动力性和抗阻运动的关系表4-1 动力性、静力性和抗阻运动特性比较运动特性动力性运动静力性运动抗阻运动肌肉张力变化不大明显增加相应增加肌纤维长度明显变化变化不大相应变化运动时间长短中等运动力量小大中等肌肉纤维类型I型II
11、型两型均参与训练效应：耐力增加不变适当增加训练效应：力量不变增加适当增加（7）等速运动 指运动中速度和力矩恒定，肌肉在运动中的任何一点都能达到最大收缩力的活动。该运动方式采用电脑控制的专门设备，根据运动过程的肌力大小变化调节外加阻力，使关节依照预先设定的速度完成运动。与等长运动和等张运动相比，等速运动的最大特点是肌肉能得到充分的锻炼而又不易受到损伤。2、训练注意事项（1）合理选择训练方法 增强肌力的效果与选择的训练方法直接有关。训练前应先评估训练部位的关节活动范围和肌力情况，根据评估结果选择训练方法（表4-2）。（2）合理调整运动强度 运动强度包括重量和重复频率。患者锻炼时的最大抗阻重量应该适
12、当小于患者的最大收缩力，施加的重量或阻力应恒定。避免突然的暴力或阻力增加。若患者不能完成全范围关节运动、运动肢体疼痛、肌肉震颤或出现代偿性运动时应降低负荷或阻力。（3）无痛训练 肌力训练时应该在无痛的前提下进行。因为疼痛提示肌肉损伤，疼痛时的肌肉痉挛也造成额外负荷，勉强训练将导致严重肌肉或软组织炎症或损害。表4-2 肌力训练方法的选择原则肌力训练方法目标0-I级功能性电刺激运动诱发主动肌肉收缩，避免肌肉萎缩。保持关节活动度，避免挛缩和粘连。促进运动神经功能恢复。II-III级助力运动，辅助运动促使肌力达到III级，产生功能性关节主动活动。III级主动运动促使肌力达到IV级。IV-V级抗阻运动，
13、等速运动促使肌力和肌肉耐力恢复正常。提高心肺功能和耐力。（4）避免过度训练 肌力训练后短时间内的肌肉酸痛是正常现象，有利于肌肉纤维的蛋白合成。但是运动当时肌肉严重疼痛提示运动强度过大，而次日晨的酸痛或疲劳增加说明运动量过大。这两种情况都需要避免。（5）充分进行准备活动和放松活动 训练前必须有充分的准备活动，使即将运动的肌肉、韧带、关节和心血管系统预热，避免突然运动导致适应障碍和合并症。（6）注意心血管反应 运动时心血管将有不同程度的应激反应。有高血压、冠心病或其他心血管疾病者应注意运动时的心血管反应，避免过分的训练导致心血管意外。（二）耐力训练耐力(endurance)是指持续运动的能力，相当
14、于运动强度、时间或重复次数的乘积，包括肌肉耐力、全身耐力、速度耐力和专门耐力。全身耐力指进行全身活动的持续能力。由于全身运动耐力的决定因素是机体有氧代谢的能力，取决于心肺功能和骨骼肌代谢能力，因此在临床上通常把全身耐力训练称为有氧训练(aerobic training)。肌肉耐力指肌肉进行持续收缩和反复收缩的能力，也称为力量耐力。速度耐力指特定速度运动的持续能力。专门耐力指进行专门活动的持续能力。耐力和力量训练产生不同的训练反应（表4-3）。表4-3 耐力和力量训练对骨骼肌代谢和功能的影响适应性改变对肌肉功能的影响耐力训练增加线粒体质量和氧化酶活性，红肌增加，肌血液循环改善。肌耐力和有氧能力增
15、加，运动中乳酸形成较少，肌力增加不显著。力量训练肌肉横截面增加，白肌纤维增加，线粒体数量相对减少。肌力和爆发力增强，耐力改善不显著或下降，无氧代谢能力增强。1、 全身耐力训练 全身耐力训练（有氧训练）是采用中等强度、大肌群、动力性、周期性运动，持续一定时间，以提高机体氧化代谢运动能力或全身耐力的锻炼方式。常用于健身强体和心肺疾病、代谢疾病和老年人的康复锻炼。（1）运动方式 常用的方式包括：步行、健身跑、游泳、自行车、划船、滑雪、跳绳、登山等。（2）运动量 运动量指运动过程中所做的功或消耗的能量。基本要素为：强度、时间和频度。 运动强度 指单位时间的运动量，可以用运动负荷/时间（min）表示，例如速度5 km/h。也可以用其它相关指标表示，例如吸氧量(VO2)%、代谢当量(METs)%、心率%或主观用力记分等。运动训练时将基本训练目标强度称为靶强度。一般选择50%80%VO2max的强度作为靶强度。METs与VO2相关，是运动强度的相对指标，没有个体差异，不受血管活性药物的影响，同时可以通过查表的方式进行活动强度计算（参见第六章
