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1、肺血栓栓塞 定义 v肺栓塞(PE)是指各种栓子阻塞肺动脉系统为其发 病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺 血栓栓塞、脂肪栓塞综合征，羊水栓塞、空气栓 塞等。 v肺血栓栓塞(PTE)是指来自静脉系统或右心的血栓 阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼 吸功能障碍为其主要临床病理生理特征。 vPTE是最常见PE。 v可导肺心病. v15%发生梗死 v深静脉血栓形成(DVT) 高危人群： v 1 重大手术后。（搭桥） v 2 下肢和盆创伤或手术后。（骨折、） v 3 深静脉栓塞史或深静脉炎。（原发、置管） v 4 下肢静脉回流障碍(如严重静脉曲张)。 v 5 长期卧床不起。 v 6 妊娠和
2、产后。 v 7 其它：60岁、肥胖、血液高凝状态，肿 v 瘤 、口服避孕药物等。 临床症状 v 症状多样性和非特异性。常见症状有： v 1、呼吸困难； v 2、胸痛； v 3、晕厥； v 4、烦躁 v 5、咯血； v 6、咳嗽；心悸 体征： v一、呼吸系统：呼吸频率快，紫绀。双肺可闻哮 鸣音，湿啰音，偶有胸膜摩擦音或胸腔积液 的相应体征； v二、心脏体征：心率快，P2亢进及收缩期杂音； 三尖瓣反流性杂音；心包摩擦音或胸膜心包 摩擦音；可有右心衰体征如颈静脉怒张肝大 伴压痛；肝颈回流征(+)等。 v三、下肢静脉炎或栓塞的体征：有一侧肢体肿胀 (比对侧1cm以上，髌骨上15cm，下 10cm）局部
3、压痛及皮温升高。 辅助检查： v一、血气分析，D二聚体强阳性(500mgl)； PaO2下降降。 v二、x光胸片：典型的改变是呈叶段分布的三角形 影，也可表现为斑片状影、盘状肺不张、阻 塞远端局限性肺纹理减少等小的梗塞者x光 片完全正常。 v三、心电图检查：急性肺栓塞的典型EKG改变是 QRS电轴右偏肺型P波，SI，QIIITIII型(即I 导联s波加深，III导联有小Q波和T波倒置)。 v四、超声心动图：可见心室增大，了解肺动脉主干及其左右 分支有无阻塞； v五、快速螺旋CT或超高速CT增强扫描：可显示段以上的大 血管栓塞的情况； v六、核磁共振(MRl)：可显示肺动脉或左右分支的血管栓塞
4、。 v七、放射性核素肺通气灌注(VQ)扫描：目前 常用的无创性诊断PE的首选方法。典型的改 变是肺通气扫描正常，而灌注呈典型缺损(按 叶段分布的VQ不匹配)。对亚段以上的病变 的阳性率95。 v八、肺动脉造影(CPA)：CPA是目前诊断PE最可 的方 法，可以确定阻塞的部位及范围程度。 诊断 v 一、有存在肺栓塞的易发因素的患者，尤其是 有下肢静脉栓塞表现者，有以下临床表现 者应疑为PE v 1.突发原因不明的气促、劳力性呼吸困难和 紫绀，又不能用原有的心肺疾病所解释。 v 2.突发性呼吸困难，胸痛、咯血等肺梗塞三 联征。 v 3.不明原因的急性或进行性充血性心力衰 竭，可伴有休克、昏厥或心律
5、紊乱。 v 4.基础疾病急剧变化或肺炎样表现，但经过 抗感染治疗无效，或者不明原因的急性胸 膜炎等，亦要注意PE的可能性。 v 急性肺栓塞的治疗 v一、急救措施 l. 一般处理：宜进行重症监护，卧床1-2 周，剧烈胸 痛者给止痛剂、镇静剂 2. 纠正急性右心衰竭（多巴胺等) 3. 防治休克。 4. 改善氧合和通气功能吸氧或无创面罩通气，必要 时气管插管人工通气。 v二、溶栓治疗 v 1、溶栓指征：大面积PTE在2周内 v 2、绝对禁忌症：活动性内出血、近期自发 性颅内出血 v 3、相对禁忌：手术、分娩、活检、出血疾 病、细菌性心内膜炎、严重高血压等。 v 4、溶栓并发症及注意事项： v 主要的
6、并发症是出血，发生率约为18-27。 v 因此应该注意 v （1）在溶栓期间应避免作穿刺，要使用保 留针头。 v （2）要监测血小板，D-二聚休，凝血酶 原时间(PT)，全血凝固时间(ACT)， 活化的部分疑血活酶时间APTT。 v （3）如有出血时予以以羟基苄胺或6-氨基 已酸治疗；严重者可补充纤维蛋白原 或输新鲜全血。 v三、抗凝治疗： 溶栓结束后，24小时测APTT， 当其恢复至正常对照值的2倍时，给予抗凝治疗。 v 常用抗凝药有肝素；低分子肝素钠，根据活化 的部分凝血活酶时间(APTT)调整剂量。连用510 天。 v四、肺动脉血栓摘除术：内科无效、致命、溶栓抗 凝禁忌 v五、导管碎解、
7、抽吸 v六、滤器 v 肺栓塞患者的护理 v密切观察病情变化 v持续多参数监护仪监护，严密观察心率、心律、呼吸、血 压、血氧饱和度的变化。专人特别护理，每1530min记录 一次，同时观察病人紫绀、胸闷、憋气、胸部疼痛有无改善 ，有无咳嗽及尿量等情况。病情平稳后每2h记录一次。 v及时准确记录24h出入量，为医生治疗提供依据。 v密切观察各种药物的效果及副作用，如抗生素类引起各种反 应、溶栓药引起出血现象、血管扩张药引起体位性低血压等 。 v休息与活动 绝对卧床休息23周，保持大便通畅 ，避免便秘、咳嗽等，以免增加腹腔压力，影响下 肢静脉回流。鼓励患者多做床上下肢主动或被动活 动，抬高患肢，以利
8、静脉血的回流。密切观察患肢 的皮肤颜色、温度、水肿程度，严禁挤压、按摩患 肢，防止血栓脱落，造成再次肺栓塞。 v 呼吸道护理 （1）保持呼吸道通畅。按需要及时吸 痰，吸痰时严格执行无菌操作，另外负压不易过大 ，动作要轻柔，要注意观察呼吸、心率、血压、血 氧饱和度的变化，适当提高给氧浓度。同时做好气 道湿化，防止痰痂形成，阻塞气道。（2）保持病 室清洁及有效的温湿度，室温20左右，湿度70% （3）呼吸平稳后指导病人深呼吸运动，使肺早日 膨胀。 溶栓治疗护理 应用尿激酶溶栓治疗期间， v 应绝对卧床休息，避免搬动。 v 尿激酶不得用酸性液体稀释，应现配现用，在静脉 灌注过程中要准确调节灌注速度。
9、 v 注意观察病人皮肤粘膜、齿龈、胃肠道有无出血， 注射部位有无血肿，避免不必要的肌注，静穿时尽 量做到一针见血，拔针后按压时间要适当延长。 v 要定时 测定出凝血时间、凝血酶原时间及大便隐 血试验。 v 做好抗凝期间的自我护理指导。发现出血倾向，及 时给予处理。 术后护理 行下腔静脉滤网置入术后，每30分巡视一 次，观察穿刺处有无出血和血肿，若穿刺处出血较 多，及时处理。因穿刺处加压包扎，应注意观察加 压患肢及足背皮肤颜色、温度及足背动脉搏动情况 ，防止肢体缺血坏死;穿刺侧肢体伸直制动12h，防 止血栓形成。 基础护理 保持病室整洁安静，创造良好和谐的环 境。协助病人饮水、进食以及大小便等基
10、本生活需 要。保持口腔清洁，做好口腔护理。保持床铺整洁 、干净、舒适，每2h协助病人翻身一次，避免拖、 拉、推，并按摩受压部位，以预防褥疮的发生。 v饮食、心理护理 给予低盐、低钠、消淡易 消化饮食，少食多餐，少食速溶性易发酸食 物，以免引起腹胀。本病发病急，持续胸闷 、胸痛、低氧血症给患者带来频死感，易产 生恐惧、焦虑情绪，对预后感到失望。针对 这一心理特点，护理人员要运用语言技巧进 行疏导、安慰、解释、鼓励，并以从容镇定 的态度、熟练的技术、忙而不乱的工作作风 取得患者的信任。同时加强宣教工作，提高 患者对疾病的认识，使其树立战胜疾病的信 心，以最佳的心理状态，配合治疗。 肺栓塞的预防 v戒烟、 v适当运动 v控制体重 v保持心情舒畅 v饮食方面应注意减少胆固醇的摄入，多吃蔬菜水果 ，适量饮茶
