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1、20112011年年5 5月护理查房月护理查房 股 骨 粗 隆 间 骨 折 护理查房的目标 了解骨科专科查体的基本方法 1 熟悉股骨粗隆间骨折的相关解剖、病因、 分型、临床表现以及常见手术方法 2 探讨围手术期存的护理问题及护理措施 3 床 号： 19床 姓 名： 许中和 年 龄： 77岁 性 别： 男 诊 断：左股骨粗隆间骨折 病例选择 病史介绍 病史特点： v患者摔伤致左髋部肿痛、活动受限5天 vX线示：左股骨粗隆区骨皮质连续性中断 ，骨折移位 v2011年4月27日由手足外科收入院 v2011年5月3日经我科会诊后拟“左股骨粗 隆间骨折”，由手足外科转入我科 v患者既往有脑梗塞及高血压病
2、史多年，长 期自服降压药：尼群地平。 病史介绍 入科时查体: vT：36.3 P: 70 次/分 R: 18次/分 BP：135/70 mmHg v神志清楚，左上肢近端肌力3级，远端肌 力0级，左下肢肌力1级，左侧肢体肌张高 ，左侧痛觉及针刺觉较右侧减退，右侧肢 体肌力、肌张力正常。 v左髋部肿胀，压痛明显，左下肢短缩、外 旋畸形，足趾血运正常。 病史介绍 护理简述： v5月4日在全麻下行左股骨粗隆间骨折闭合复 位Gamma钉内固定术 v术后于12:00 返回病房测BP:163/74mmHg P:81次/分 R:22次/分 SPO2:99% v遵医嘱予心电监护qh*6h，予氧气吸入，氧 流量为
3、2L/min v患者切口外观无渗血，患肢予以抬高，两膝 间置软枕，保持患肢外展中立位，患肢足趾 血运正常 病史介绍 护理简述： v患者保留导尿中，尿色黄，嘱患者多饮水 ，予尿道口擦洗2次/日 v予卧气垫床，加强皮肤护理 v遵医嘱予抗感染等补液、输血对症治疗， 无不良反应 v5月7日拔除尿管，小便已自解 病史介绍 v5月12日7:00 T:36.2,P70次/分,R: 20 次/分,BP:138/90mmHg,患者现术后第8天 ，处于恢复期,患者家属要求出院，医嘱 予自动出院。 体格检查 骨科护理体格检查 视、触、叩、听、动、量 视 诊 v观察患者骨折部位外观：是否有肿胀、 畸形 v观察患肢血液
4、循环状况：有无苍白、青紫 等 v观察患者全身的皮肤情况 触 诊 v检查有无压痛：了解受伤的部位、范围、 程度、深度和性质 方法：先让患者用手指指明疼痛的部位 和范围，然后我们检查者用手做按压动作 ，一般有外周健康组织向压痛点中心逐渐 移动。动作由浅入深，由轻而重，以减轻 患者痛苦。 v触摸足背动脉：检查是否损伤动脉血管 叩 诊 v检查有无叩击痛 轴向叩击痛也就是传导痛 方法：用拳头沿肢体的轴向叩击肢体远端 。如下肢骨折，我们就从足底叩击，若在 相应部位出现疼痛即为阳性。 听 诊 v 即不借助听诊器就可以听到弹响或摩擦音 。 一般病人骨折后疼痛不愿配合移动患肢 ，很少能听到摩擦音。 动 诊 v检
5、查关节的活动和肌肉的收缩力 方法：让患者主动移动或抬高患肢 肌力分级六级： v0 级：肌力完全消失，无活动； vI 级：肌肉能收缩，关节不活动； vII 级：肌肉能收缩，关节稍有活动，但不能对抗 肢体重力； vIII级：能对抗肢体重力使关节活动，能不能对抗 外界阻力； vIV级：能对抗外来助力使关节活动，但肌力较弱 ； vV级：肌力正常。 量 测量肢体的长度：是否有短缩 定 义 股骨粗隆间骨折： 股骨颈基底至小粗隆（小转子） 下缘之间的骨折。 股骨近端解剖图 患者术前X线片 病因及危险因素 v直接暴力：大粗隆受到直接打击。 v间接暴力：下肢突然扭转、跌倒时强力内收或外 展。 v骨质疏松：老年人
6、骨质疏松，肢体不灵活，当出 现直接或间接暴力时即可发生骨折。因此是老年 人常见的损伤。 骨折分型 1.按骨折线方向分型： (1)顺粗隆间线型（骨折），即骨折线由大粗隆向内下至 小粗隆，其走行与粗隆间线平行，称为稳定型。 (2)逆粗隆间线型（骨折）：即骨折线由大粗隆下方向内 上达小粗隆的上方，称为不稳定型。有时骨折线难以分 辨走向，呈粉碎骨折，其稳定性亦差。 2.改良Evans或Evans-Jensen分型系统 a型：两骨折片段，骨折无移位。 b型：两骨折片段，骨折有移位。 a型：三骨折片段，累及大粗隆，因为移位的 大粗隆 片段而缺乏后外侧支持。 b型：三骨折片段，累及小粗隆，由于小粗隆或股骨
7、矩骨折缺乏后内侧支持。 型：四骨折片段，骨折累及两个粗隆，缺乏内侧和外 侧的支持，为a型和b型的结合 改良Evans分型 Evansb型 Evans型 Evansa型 临床表现 外伤后不能站立或行走，髋部疼痛、 肿胀、淤血、压痛和纵向叩击痛，下肢短 缩及外旋畸形明显，严重时外旋可达90 。 确诊:外伤史、上述临床症状和体征、 X线 治 疗 非手术治疗 牵引疗法 适应所有类型的粗隆间骨折。尤其对无移位的 稳定性骨折并有较严重内脏疾患不适合手术者 v优点：控制患肢外旋，对a、b型稳定性骨折 ，牵引8周，然后活动关节，用拐下地，但患肢 负重须待12周临床骨折愈合坚实之后才可，以防 髋内翻的发生 治
8、疗 手术治疗： v第一类：钉-板类 v第二类: 髓内固定系统 v第三类: 多枚斯氏针或空心螺丝钉固定 术后X线片 Gamma型钉： 近端头颈加压螺丝钉 弯形短髓内钉 远端两枚锁钉 头颈加压螺钉尾部 呈套筒状，可与髓内针 呈130交角锁死在髓 内针的近端内并可随意 回缩加压。因此皮肤通 常有三处切口。 护理问题及护理措施 术 前： 5.3 15:00 S1 疼痛：与骨折有关 I1 1、给予患者正确体位 2、心理疏导，指导放松的技巧分散注意力 3、保持病房环境安静，操作时作轻柔 4、适度调节病房的光线亮度，避免刺激 5、适当应用镇痛药物如盐酸曲马多 5.3 19:00 O1 患者主诉疼痛较前缓解
9、护理问题及护理措施 5.3 17:00 P2 生活自理缺陷：与活动障碍有关 I2 1、“四送”至床头 2、协助患者洗漱、进食、床上大小便等生 活护理 3、将患者的生活用品放于易取处方便取用 4、了解患者生活习惯，尽可能满足所需 5.12 10:00 O2 患者生活一直得到护士协助 护理问题及护理措施 5.3 18:00 P3 有皮肤完整性受损的可能：与体位受限有关 I3 1、予气垫床使用 2、保持床单位平整干燥 3、协助患者抬臀，防长期受压 4、予红花酒精按摩骨突处2次/日 5、加强巡视，严格交接班 6、鼓励患者加强营养，增强机体抵抗力 5.12 10:00 O3 患者目前未发生皮肤完整性受损
10、 护理问题及护理措施 5.3 20:00 S4 焦虑：与担心家人及预后有关 I4 1、了解患者焦虑的原因,与患者加强沟通 给予心理疏导 2、向患者及家属介绍医院医疗水平和成 功 案例，并介绍目前患者的病情及预后 效 果，以消除患者的紧张及担忧 3、做好家属工作，给予患者亲情支持 5. 7 18:00 O4 患者焦虑好转 护理问题及护理措施 术后： 术后6小时内 5.4 12:00 P5 知识缺乏：缺乏术后注意事项 I5 1、告知患者及家属术后： 6小时内禁食水，6 小时内去枕平卧，头偏一侧。 2、给予患者正确的体位，并告知家属正确的体 位：平卧，骨盆方 正，患肢膝下垫软枕，抬高患肢 20-30
11、，两膝间置软枕，保持患肢外展中立位。 3、交待患者身上的各个导管，以及防脱管事项： 患者有一根保留导尿管，一个静脉留置针及阵痛泵， 一根吸氧管。各个导管我们已给予妥善固定，病人活 动或家属掀被时防止牵拉脱落，如果脱落及时通知护 士；氧流量以2L/min, 家属不能随意调节。 护理问题及护理措施 4、心电监护仪是监测患者术后6小时的血 压 、心率、呼吸、血氧饱和度，家属 不能随意调节 5、饮食指导。指导患者术后当日6小时后进 食清淡、易消化、营养丰富的半流质，从 术，后第1日起逐渐进食高热量、高蛋白 、 高钙、低盐低脂，且容易消化的食物，鼓 励多饮水，多食新鲜的水果蔬菜 5.4 13:00 O
12、5 患者及患者家属了解了注意事项 护理问题及护理措施 5.4 12:30 P6 潜在并发症：下肢深静脉血栓行成 I6 1、观察患肢远端血运、温度、颜色、肿胀程 度、 感觉及运动情况，发现异常及时告知医生 2、告知患者及家属下肢深静脉血栓如何形成 ， 其危害性及预防措施：加强功能锻炼及抗凝 药物的使用 3、告知功能锻炼的目的、重要性及正确方法 ， 防止下肢深静脉血栓形成。 4、遵医嘱用抗凝药物肝素钙，并观察药物疗 效 及副作用，观察切口是否有出血，皮肤粘 膜 是否有出血点 5.12 10:00 O6 患者目前无下肢深静脉血栓形成 护理问题及护理措施 5.4 13:00 P7 潜在并发症：髋内翻
13、I7 1、向患者说明保持正确体位的重要性和 必 要性 2、保持患肢外展、中立位、切忌内收 3、骨盆方正，必要时给与双下肢牵引 4、避免过早离拐，术后12周X线片检查 骨 折已坚固愈合方可弃拐负重行走 5.12 10:00 O7 患者目前未出现髋内翻 护理问题及护理措施 5.4 16:45 S8 体温过高 I8 1、加强体温监测 2、报告医生，遵医嘱给予来比林 0.9g肌肉注射 3、嘱患者多饮水，予温水擦浴 4、及时更换汗湿衣服，注意保暖 防受凉 5、告知患者术后吸收热的相关知 识 5.4 23:00 O8 患者体温下降 护理问题及护理措施 术后6小时后 5.4 19:00 S9 疼痛 I9 1
14、、给予患者正确体位 2、心理疏导，指导放松的技巧分散注意力 3、保持病房环境安静，操作时作轻柔 4、适度调节病房的光线亮度，避免刺激 5、适当应用镇痛药物如凯酚 5.4 23:50 O9 患者主诉疼痛较前缓解 护理问题及护理措施 术后第一天 5.5 10:00 P10 潜在并发症：肺部感染 I10 1、指导患者深呼吸及有效的咳嗽 咳痰方法 2、协助患者翻身叩背 3、鼓励患者手拉吊环锻炼以增加 肺活量 4、遵医嘱给予雾化吸入 5.12 10:00 O10 患者目前未出现肺部感染 护理问题及护理措施 术后第二天 5.6 10:00 P11 潜在并发症：泌尿系统感染 I11 1、告知患者预防泌尿系统
15、感染的 重要性 2、鼓励患者多饮水，每日饮水至 少1500ml 3、予尿道口擦洗每日2次 5.7 10:00 O11 患者尿管拔除，未出现泌尿系统感染 护理问题及护理措施 5.6 20:00 P12 便秘：与长期卧床有关 I12 1、指导并协助患者使用床上便器 2、给予开塞露纳肛 3、协助患者行腹部按摩 4、指导患者多食蔬菜水果保持大便通 畅 5.6 21:00 O12患者开塞露纳肛后排便一次 股骨粗隆间骨折术后功能锻炼 v 初期： 术后12周，以患肢的肌肉舒缩活动为主，目的是促 进患肢血液循环，减轻肿胀，防止关节僵硬，利于骨痂 生长。功能锻炼应循序渐进，以不感到疲劳和疼痛为主 。 手术当日6
16、小时后，指导患者进行主动或被动的足趾 屈伸运动。 术后第1-2天开始指导患者进行患肢足部的跖屈、背 伸运动及踝关节的踝泵运动，每日3到4次,每次5到20 分钟，一天约完成500个；指导患肢股四头肌的等长 舒缩（静力舒缩）运动，每日3到4次,每次5到20分钟 ，一天约完成500个。有条件可行空气压力波治疗， 每次30分钟，2次/日。 术后第3-5天可抬高上身20-30度，可逐渐进行膝关节 的屈伸运动，动作轻柔，被动逐渐转为主动活动。同 时可进行全身的功能锻炼，如手拉吊环等。 空气压力波治疗仪 股骨粗隆间骨折术后功能锻炼 v中期：术后2周4周，一般术后2周拆线，逐渐 被动活动髋关节，但屈曲不宜超过90。并在初 期的基
