不稳定性心绞痛教材

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1、2015July 不稳定性心绞痛 病例简介 2 目 录 第一部分：概况 第二部分：病因 第三部分：症状 第四部分：诊疗 第五部分：用药 3 目 录 第一部分：概况 第二部分：病因 第三部分：症状 第四部分：诊疗 第五部分：用药 4 1-1心血管疾病概况：头号杀手 心血管疾病是全球的头号死因：每年死于心血管疾病的人数多于任何其它疾病。 在2008年约有1730万人死于心血管疾病，占全球死亡总数的30。这些死者中，约 730万人死于冠心病，620万人死于中风。 低收入和中等收入国家受到的影响尤甚：超过80的心血管疾病死亡发生在低收入和中 等收入国家。 到2030年，死于心血管疾病（主要是心脏病和中

2、风）的人数将增加至2330万人。预计 心血管疾病将继续成为单个首要死因。 大多数心血管疾病都可以通过解决诸如烟草使用、不健康饮食和肥胖、缺乏身体活动、 高血压、糖尿病和血脂升高等危险因素而得到预防。 每年有940万例死亡，或所有死亡数的16.5%可能由高血压造成(4)。这包括51%因中风 造成的死亡以及45%因冠心病造成的死亡(5)。 心血管疾病在全球的形势 5 1-2心血管疾病概况：头号杀手 心血管疾病患病人数 6 1-3心血管疾病概况：头号杀手 估计全国有心血管病患者2.9亿，其中高血压2.7亿，心肌梗死200万，心力衰竭 450万，每5个成人中有1人患心血管病； 2012年我国心血管病死

3、亡率为255/10万。每年350万人死于心血管病，每10秒1人 死于心血管病。平均每5例死亡中，有2例死于心血管病。 心血管疾病在中国的形势 7 1-4心血管疾病概况：头号杀手 冠心病是心血管疾病的一种。 2011年，城市居民冠心病死亡率为95/10万，农村居民为75/10万；且近年来逐年 在提高 冠心病在中国的形势 8 心血管系统 2-1冠心病病因法 心血管系统由心脏、动脉、静 脉和毛细血管组成。 心脏是血液循环的动力器官； 心脏有节奏的舒缩，将血液射 入动脉，同时将静脉内的血液 吸回心房，由此为全身器官提 供氧气和营养物质。 9 冠状循环系统 2-2 冠心病病因法 心脏为血液循环提供动力，

4、工作量很大，平均每天要搏击10万次。 心脏本身（主要为心肌）也需要有充分的氧气和营养物质供应。 这些氧气和营养物质供应由冠状动脉循环完成。正常情况下，进入冠状循环的血量占心输出血 量的5%10%；在运动时，冠状循环血量可增加57倍，以适应心脏活动的需要。 若冠状循环系统出现异常，心肌供血不足 ，则导致“冠心病”。按程度不同，分为 ： 原发性心脏骤停； 心绞痛 心肌梗死 心力衰竭 心律失常 10 2-3心绞痛病因法 心绞痛的常见病因 冠状动脉粥样硬化：由于脂质代谢异常等原因，在冠状动血管内形成不 溶性物质，阻塞血管；血管腔显著狭窄（直径75）; 冠状动脉痉挛，引起血管收缩； 冠状动脉病变，如炎症

5、、畸形等 发病机理 当管腔轻度狭窄（直径75%）时，冠状 动脉供血不能满足心肌的需要时，则 出现心肌缺血、缺氧症状 心肌缺血、缺氧引发胸痛 11 3-1心绞痛症状法 是这么痛： 沉重、胸闷、紧束、憋气或窒息感， 典型表现为濒死的心脏压缩感； 疼痛的时间一般为数分钟，很少超过 15分钟； 很少受体位的改变和呼吸的影响 脏没有感觉神经，心绞痛的疼痛范围 多很模糊。典型疼痛部位为胸骨下， 通常有一个压域 疼痛是由心肌缺血与缺氧开始的，起 初疼痛较轻，经数分钟后达到高峰 不是这么痛： 刀割样痛或针刺样痛，大多不是心绞痛 ； 如果仅持续数秒钟的疼痛或持续数小 时、数天，通常不是心绞痛 胸闷因呼吸舒适者不

6、是心绞痛 很少为一点，局限于乳头下者或伴着胸 壁压痛点者不是心绞痛 如一开始就是剧痛，以后逐渐减轻往往 不是心绞痛 如何痛？ 12 心绞痛的痛阈随一天内的时间过程而定时发作，并非天天发作时刻无规律。 一般以清晨痛阈最低，常常在起床后稍活动而发作；当中午可参加重劳动而不 引起胸闷或胸痛； 参加熟悉的工作不易发作，而作生疏的工作较容易发作； 3-2 心绞痛症状法 如何痛？其他特征 不累但需要手臂举起者容易发作 疼痛可出现于吃饭中饭后； 受冷或风吹可诱发或加重症状； 典型的心绞痛常向左臂放射，特别是左臂的 尺侧；但有时可能感到左臂或腕部有沉重感 或麻木感 发作性宁愿站着或坐着，因为平躺后血液回 心量

7、增多，心脏负担增加，会使心绞痛加重 痛的部位 13 劳力性心绞痛 自发性心绞痛 稳定性心绞痛 初发性心绞痛 恶化性心绞痛 卧位型心绞痛 梗死后心绞痛 急性冠状动脉功能不全 变异性心绞痛 不稳定性心绞痛 3-3 心绞痛分类法 稳定性劳力性心绞 痛以外的其他心绞 痛症状 按诱发原因分类 按症状特点分类 劳力性心绞痛：疼痛由体力劳动、情绪激动或其他足以增加心肌需氧量的情况所诱发 ； 自发性心绞痛：疼痛发生与心肌耗氧量增加无明显关系，而由冠状动脉痉挛所致。疼 痛程度较重，时限较长。 14 3-4不稳定性心绞痛症状法 稳定型心绞痛即稳定型劳力性心绞痛，指心绞痛症状在一个月以上病情稳定不 变。其心绞痛阈值

8、固定，即只要活动程度达到相当水平，就会诱发心绞痛且发作 程度也相似。 与稳定性心绞痛相比，不稳定心绞痛性质不稳定，可由轻度活动诱发，其发作的 频率、诱发的活动强度以及疼痛的程度都经常变动，没有规律性，但总体有加重 趋势，较易发展为急性心肌梗死和猝死。在劳力性心绞痛级别中，其疼痛分级通 常在III级及以上。 级别临床表现 I级一般体力活动不引起心绞痛，例如行走和上楼，但紧张 、快速或持 续用力可引起心绞痛发作； II级日常活动稍受限，快步行走或上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷 或风中行走、情绪激动可引发心绞痛，或仅在睡醒后数小时内发 作。在正常情况下以一般速度平地步行200m以上或登一层楼受限

9、III级日常体力活动明显受限，在正常情况下以一般速度平地步行100m- 200m或登一层楼梯时可引发心绞痛 IV级轻微活动或休息时即可出现心绞痛 表1 劳力性心绞痛疼痛分级 15 左前胸痛并非都是心绞痛，与心绞痛症状相似的几种疾病： 3-5 心绞痛相似疾病法 肌肉、骨、关节疾病：如肌肉劳损或外伤、颈椎 病、肩周炎等可出现左胸痛而类似心绞痛症状。这 些病变有其特点，如局部压痛，而且疼痛常与某种 姿势或动作有关。 食管疾患：返流性食管炎等的疼痛也像心绞痛。但其常 与食用刺激性食物以及饮酒有关，且位置较低，常见于 胸骨下端。 心脏神经官能症：多见于中年或绝经期后的妇女 ，常表现为心悸、失眠、健忘、多

10、梦等。疼痛部 分不固定，有时呈一过性刺痛，瞬间即过。患者 能明确用一个手指指出疼痛部位。还常表现为胸 闷，常在深吸一口气后感到舒适。 16 易患心绞痛的因素 高胆固醇：动脉粥样硬化以胆固醇沉积为核心，血浆胆固醇高愈高患病的风险愈 大； 高血压：高血压者更易患心绞痛 糖耐量减低：糖尿病患者冠心病的患病率、心肌梗死发病率及死亡率远较无糖尿 病者高及发病得早； 3-6易患心绞痛因素 吸烟：吸烟者的心血管发病率及死亡率比不吸 烟者增加1.6倍； 饮酒：饮酒增加了冠状动脉粥样硬化的可能性 ； 肥胖：肥胖常伴有高血压、高血脂等，这些均 与冠心病有关 缺乏体力活动：体力活动能减轻体重、降低血 压、增强心脏功

11、能； 17 诊断冠心病的金标准； 在冠状动脉中注入造影剂，使冠状动脉显 影。这样就可清楚地将整个左或右冠状动脉 的主干及其分支的血管腔显示出来，可以了 解血管有无狭窄病灶存在，对病变部位、范 围、严重程度、血管壁的情况等作出明确诊 断， 4-1 心绞痛诊疗法 诊断步骤 ： 静息心电图：未发作时的心电图 发作时心电图：在心绞痛发作时作心电图 24h动态心电图 运动负荷试验：通过一定量的运动增加心脏负荷 ，观察心电图变化。 心绞痛发病史易患因素 检查+ 检查一：心电图 检查二：冠状动脉造影 18 5-1 心绞痛一般治疗法 心绞痛治疗原则： 改善冠状动脉血供，减少心肌氧耗； 治疗动脉粥样硬化 心绞痛

12、的治疗分为一般治疗，药物治疗和介入治疗 控制高血压 调节血脂 治疗糖尿病 戒烟 适当增加体力活动，避免过度劳累、情绪激动，预防心肌梗死 一般治疗（与医嘱相关 ） 19 5-2 心绞痛的药物治疗法 作用机理：直接松弛血管平滑肌，特 别是小血管平滑肌，使全身血管扩张 ，外周阻力减少，静脉回流减少，减 轻心脏前后负荷，降低心肌耗氧量、 解除心肌缺氧。 硝酸甘油：舌下含服 二硝基异山梨醇：口服 单硝基异山梨醇：口服 药物治疗 作用机理：阻断拟交感胺类对心率和 心收缩力受体的刺激作用，减慢心率 ，降低血压，减低心肌收缩力和氧耗 量，从而缓解心绞痛的发作。 普萘洛尔 美托洛尔 阿替洛尔 比索洛尔 抑制钙离子进入细胞内，也抑制心肌细胞兴奋，因而抑制心肌收缩，减少心 肌氧耗；扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，改善心内膜下心肌的血供；扩 张周围血管，降低动脉压，减轻心脏负荷。 硝酸酯类 受体阻滞剂 钙 离 子 拮 抗 剂 硝苯地平缓释片 氨氯地平 非洛地平 尼卡地平 地尔硫卓 维拉帕米 20 5-3 心绞痛介入治疗法 冠状动脉搭桥术（心脏搭桥）：在冠状动脉的近端和远端之间建 立一条通道，使血液绕过狭窄部位而到达远端。 介入治疗 21 目 录 谢谢