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1、第六章 常见脑血管病的诊断和 治疗 1 制定建议的原因和目的 原因 复杂性 病因、发生 机制、病理类型、 临床征象 方法或药物众 多 观点未一致 目的 制定符合客观实 际的综合诊治方案 力求在临床上有 普遍的指导意义 起到规范作用 2 常见CVD诊断依据（1） 病史 临床症状和体征 辅检 一般辅检 影像检查 特殊检查 其他 3 常见CVD诊断依据（2） 常见CVD 首 选 其 他 脑梗死 尽早头颅CT 超早期DWIPWI、 TCD、DSA等 脑出血 尽早头颅CT SAH 尽早头颅CT 临床典型，CT阴 性者，可谨慎腰 穿 TIA 尽早头颅CT TCD、MRA、 CTA、DSA等 脑静脉系统血栓
2、 尽早头颅CT MRV + MRI DSA等 4 短暂性脑缺血发作（TIA ）的诊治建议 5 短暂性脑缺血发作 是由颅内血管病变引起的一过性或短暂 性、局灶性脑或视网膜功能障碍 临床症状一般持续1015分钟，多在1 小 时内，不超过24小时 不遗留神经功能缺损症状和体征 结构性（CT、MRI）检查无责任病灶 6 需重视TIA的诊治 TIA发生卒中的机率明显高于一般人群 l一次TIA后1个月内发生卒中约4%8% l1年内约12%13%，较一般人群高1316倍 l5年内则达24%29% ，高达7倍之多 7 TIA的发病机制 1.血流动力学改变：在颅内动脉有严重狭窄的情况下, 血压的波动可使原来靠侧
3、支循环维持供血的脑区发生 一过性缺血； 2.微栓子学说； 3.血液黏度增高等血液成分改变； 4.椎动脉-锁骨下动脉盗血也可引发TIA。 8 TIA的诊断 临床特点 年龄、性别：好发于老年人，男性多于女性 TIA的临床特征 发病突然； 局灶性脑或视网膜功能障碍的症状； 持续时间短暂，一般1015分钟，多在1小时内 ， 最长不超过24小时； 恢复完全，不遗留神经功能缺损体征； 多有反复发作的病史。 TIA的症状 是多种多样的，取决于受累血管的分布 9 TIA的临床症状 颈内动脉系统的TIA 多表现为单眼（同侧）或大 脑半球症状 视觉症状表现为一过性黑矇 、雾视、视野中有黑点、或 有时眼前有阴影摇晃
4、光线减 少 大脑半球症状多为一侧面部 或肢体的无力或麻木，可以 出现言语困难（失语）和认 知及行为功能的改变 椎-基底动脉系统的TIA 常表现为眩晕、头晕、构音障 碍、跌到发作、共济失调、异 常的眼球运动、复视、交叉性 运动或感觉障碍、偏盲或双侧 视力丧失 可有短暂的眩晕发作，但需同 时伴有其他神经系统症状或体 征，注意临床孤立的眩晕、头 晕、或恶心很少是由TIA引起 较少出现晕厥、头痛、尿便失 禁、嗜睡、记忆缺失或癫痫等 症状 10 TIA辅助检查（1） 临床上没有TIA的常规、标准化评估顺 序和固定的辅助诊断检查项目，常依 可能的病因、发病机制来选定 头颅CT和MRI CT有助于排除与TI
5、A类似表现的颅 内病变 MRI的阳性率更高，但是临床并不 主张常规应用MRI进行筛查 11 TIA辅助检查（2） 超声检查：颈部动脉硬化斑块、心源性栓 子、 颅内动脉狭窄、侧支循环情况、 栓子监测 脑血管影像：MRA、CTA及DSA，以后者最 准确 其他：血红蛋白、红细胞压积、血小板、 凝血功能、局部脑血流测定等 12 TIA的鉴别诊断 鉴别诊断 局限性癫痫 复杂性偏头痛 其他：常见疾患的眩晕、晕厥， 低血糖及低血压等 13 治 疗 TIA是卒中的高危因素 需对其积极进行治疗 整个治疗应尽可能个体化 TIA的主要治疗措施 控制危险因素 药物治疗：抗血小板聚集、抗凝、降纤 外科治疗 14 抗血小
6、板聚集药物 已证实对有卒中危险因素的患者行抗血小板 治疗能有效预防中风。对TIA尤其是反复发生 TIA的患者应首先考虑选用抗血小板药物 治疗建议 大多数TIA患者首选阿司匹林治疗，推荐剂 量为50150mg/d 有条件时，也可选用ASA25mg和DPA缓释剂 200mg的复合制剂，2次/d，或氯吡格雷75mg/d 如使用噻氯匹定，在治疗过程中应注意检测 血常规 频繁发作TIA时，可选用静脉滴注的抗血小 板聚集药物 15 抗 凝 药 物 现状 目前尚无有力的临床试验证据来支持抗凝治 疗作为 TIA的常规治疗 但临床上对房颤、频繁发作TIA或椎-基底动 脉TIA 患者可考虑选用抗凝治疗 治疗建议
7、抗凝治疗不作为常规治疗 对于伴发房颤和冠心病的TIA患者，推荐使 用抗凝 治疗（感染性心内膜炎除外） TIA患者经抗血小板治疗，症状仍频繁发作 ，可考 虑选用抗凝治疗 16 降纤药物的治疗建议 TIA患者有时存在血液成分的改变，如 纤维蛋白原含量明显增高，或频繁发作 患者可考虑选用巴曲酶或降纤酶治疗 17 CEA和PTA治疗 CEA 规范内科治疗无效 反复发作（在4个月内）TIA 颈动脉狭窄程度70%者 双侧颈动脉狭窄者 有症状的一侧先手术 症状严重的一侧伴发明显血流动力学改变先手术 PTA 有条件的医院可按CEA的适应范围实行 椎动脉系统TIA，应慎重选择适应证 18 脑梗死的诊治建议 19
8、 脑 梗 死 指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致 的局限性脑组织的缺血性坏死或软化 血管壁病变 血液成分 血液动力学改变 诊治重点 在根据发病时间、临床表现、病因及病理 进行分型分期，综合全身状态，实施个体化治 疗 在超急性期和急性期采取积极、合理的治 疗措施尤为重要 20 诊断 常规诊断： 临床特点 辅助检查：依据临床及条件来选定 血液：血小板、血糖、凝血功能等 影像学：CT、MRI、TCD、DSA等 分型诊断： 临床征象的OCSP分型 影像结构的CT分型 21 临 床 特 点 多数在静态下急性起病，动态起病者以心源 性脑梗死多见，部分病例在发病前可有TIA发 作。 病情多在几小时或几天内
9、达到高峰，部分患 者症状可进行性加重或波动。 临床表现决定于梗死灶的大小和部位 主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征， 如 偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调 等。 部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状 。 22 辅助检查（1） CT 头颅CT平扫是最常用的检查，但是对超早期缺血性 病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感，特别是后 颅窝 的脑干和小脑梗死更难检出 但要注意早期征象：MCA高密度征、豆状核模糊征 、岛带征、灰白质界限不清、逗点征（Dot sign）、脑沟 变浅、侧裂变窄等 MRI、MRA 常规扫描对发病几个小时内的脑梗死不敏感。 DWI可早期显示缺血组织的大小、部位，甚至可显 示皮质下
10、、脑干和小脑的小梗死灶。早期梗死的诊 断敏 感性达到88%100%，特异性达到95%100% PWI改变的区域较弥散加权改变范围大，目前认为 弥散-灌注不匹配区域为半暗带 23 早期征象 24 辅助检查（2） TCD 有助判断颅内外血管狭窄或闭塞、血管痉挛、侧枝循 环建立程度 应用于溶栓治疗的监测，对预后判断有参考意义 血管影像 在开展血管内介入治疗、动脉内溶栓、判断治疗效果 等方面 DSA很有帮助，但仍有一定的风险 磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）等 是无创的 检查，对判断受累血管、治疗效果有一定的帮 助 其他 正电子发射断层扫描（PET）、氙加强CT、单光子 发射计算机 断
11、层扫描（SPECT）等，多在有条件的单位 用于研究 25 脑梗死的治疗建议 应根据病因、发病机制、临床类型、发 病时间 等确定针对性强的治疗方案 实施以分型、分期为核心的个体化治疗 主要治疗措施 卒中灶的改善脑血循环、脑保护、抗 脑水肿降颅压等；综合支持的并发症处理、 护理、病因及对症治疗等；康复治疗；手术 及血管内治疗 26 分型分期方法 分型 临床分型：OCSP 结构影像分型：主要是CT或MRI 分期 通常按病程分为 急性期（12周） 恢复期（2周6个月） 后遗症期（6个月以后） 根据临床病理及条件选择相应的最佳 方法 27 临床分型（OCSP）影像结构分型 依据神经症状和体征 病灶大小、
12、部位、血供 分型目的不依靠阳性影像结果即可指导 治疗和判断预后 尤其是溶栓复流 参考影像结果判断预后和指 导治疗 尤其是脱水降颅压 应用时间影像检出病灶前，尤其是超急 性期 影像检出病灶后 TACI完全MCA综合征（三联征） 多为大梗死 PACI较TACI局限（部分三联征）多为中、小梗死 POCI各种不同程度的椎基动脉综合 征 脑干和小脑的中、小梗死及 腔梗 LACI多种腔隙综合征 多为LACI 临床分型和结构影像分型的关系 28 OCSP分型及治疗原则 TACIPACI POCILACI 29 OCSP分型（1）：TACI 抗脑水肿降颅压 时窗内有适应证紧 急溶栓 重症监护 面积较大经内科治
13、 疗高颅压无法控制 者需行去骨瓣减压 术 30 OCSP分型(2)：PACI 时窗内的积极溶栓 有脑水肿征象者应适 当抗脑水肿降颅压 很少需要手术处理。 31 分型(3)：POCI 积极争取溶栓，部分 病例溶栓时间窗可适 当延长，适应证可放 宽 有脑水肿征象者应适 当抗脑水肿降颅压 中重型小脑梗塞有适 应症者可行侧脑室外 引流术和/或后颅凹去 骨瓣减压术 32 OCSP分型(4)：LACI 缓和改善脑血循环 合并大血管病变者降 压时要慎重、缓和 有指征时扩容升压 33 结构影像分型及治疗原则 大（灶）梗塞：超过一个脑叶，横断面最大径5cm 以上 主要是抗脑水肿降颅内压、重症监护，时间窗内有适
14、应症的紧急溶栓 中（灶）梗塞：梗塞小于一个脑叶，横断面最大径 3.15cm 主要是时间窗内的溶栓，有脑水肿征象者须抗脑水肿 、降颅内压；很少需要手术处理 小（灶）梗塞：横断面最大径1.63cm之间 主要是缓和的改善脑血循环；合并大血管病变者降压 时要慎重、缓和必要时扩容升压 腔隙梗塞：横断面最大径1.5cm以下 主要是改善脑血循环；合并大血管病变者要注意治疗 时降压要慎重、缓和 34 改善脑血循环 目标 恢复或改善缺血脑组织的灌注，是治疗核心， 应贯彻全过程 主要方法 血压管理 溶栓 降纤 抗凝 抗血小板 扩容升压 其他：扩管， 中药制剂等 35 溶栓（1） 梗死组织周边存在半暗带是脑梗死现代
15、治疗的基础 时间窗内溶栓复流最符合病理生理 溶栓现状 发病3h内应用rt-PA静脉溶栓，不仅显著减少了患者 死亡 及严重残疾的危险性，而且还大大改善了 生存者的生活质 量。美国FDA及欧洲国家均已批 准临床应用 “九五”攻关，对脑CT无明显低密度改变、意识清 楚的 脑梗死者，在发病6h之内，采用尿激酶静脉 溶 栓治疗是比较安全、有效的 临床多用静脉溶栓 动脉溶栓有优点，但临床应用受限 36 UK 最早发现的纤溶酶原激活 物 肾脏分泌的丝氨酸蛋白酶 双链结构 半衰期：146mins 对纤维蛋白非特异性作用 溶栓效果确切、价格便宜 有引起出血的可能 我国临床应用经验较多 r-tPA 第二代溶栓药 黑色素瘤细胞株cDNA重组 单链结构 半衰期：8mins 对纤维蛋白特异性作用 不产生全身纤溶状态 溶栓效果优于UK 但症状性出血并不低于UK NIND 6.4%UK 3.3% 常用药物（2） n UK尚需行更大样本的临床试验， 以进一步提高疗效和安全性 37 溶栓适应证（3） 年龄1875岁 发病在6h以内 脑功能损害的体征持续存在超过1小 时，且比较严重（NIHSS
