基层医院急性心梗的最佳再灌注治疗策略就地溶栓还是转诊pci()

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1、基层医院急性心梗的最佳再灌注 治疗策略-就地溶栓还是转诊PCI 前言 急性心肌梗死(AMI)是冠心病分属中最为严重的类型,由于其 发病率逐年提高,发病年龄呈逐年“年轻化”且死亡率高,因此 ,近年来该病更广泛的被认知为危害人类健康的头号杀手之一。 急性心肌梗死时可发生血栓急性形成,进而发生冠状动脉完全闭塞 ,导致部分心肌无血流供应,严重时可发生恶性心律失常(室 速、室颤)甚至猝死。因此,血管的开通需紧急实施以进行再灌 注,恢复血流供应,挽救缺血心肌。可以说,对于此类患者“时 间就是心肌,时间就是生命”。 再灌注治疗的措施包括溶栓治疗、经皮冠脉介入治疗 (percutaneous coronary

2、 intervention,PCI) 及冠脉旁路移植术,在临床实践中,急性ST段抬高 心梗(STEMI)的再灌注措施以前两者为主,急诊冠 脉旁路移植术所占比例不足5。溶栓和PCI作为 STEMI再灌注治疗的主要方法,具有各自的优势与不 足。 2013年美国心脏病学会基金会和美国心脏协会 STEMI指南明确指出,应该根据患者症状发作的时 间、医院的救治能力、心肌梗死的危险性和出血并 发症的危险等,综合考虑选择恰当的血管开通策 略。 我国的现状是:在我国发病12小时内的AMI 患者接受再灌注治疗的比例在有导管室装备的三 级医院仅为36,而在基层医院缺乏医疗资源 的条件下,更会低之又低。这表明,医疗

3、条件的 制约、医疗水平的限制,以及当前环境下患者家 属的主动意愿(甚至包含对基层医院的低信任度 )都影响着基层医院AMI患者的治疗。 基层医院对于救治急性ST段抬高心梗患者的 治疗策略的选择上,应遵循中国急性ST段抬高 型 心肌梗死诊断和治疗指南,并结合自身的医 疗条件、救治能力做出正确的评估与决定。 急性ST段抬高心梗急救流程 STEMI患者初诊到有PCI条件的医院 患者就诊于介入量大、设备齐全、技术成 熟、经验丰富且治疗延迟短的医院,若发病时间 在12小时内应首选直接PCI治疗,并建议FMC- to-B(首次医疗接触至急诊介入治疗球囊扩张 )时间在90分钟内(I,B)。 STEMI患者初诊

4、于不能行PCI医院 1、 患者首次就诊于PCI医疗设施缺乏、急诊PCI诊疗能 力不足的医院,最新指南推荐优先选择转院行直接PCI ,且将FMC到转院开始器械治疗时间(FMC-to-器械时 间)目标为120分钟(I,B),强调从进入非PCI医院的 大门到转出时间(DIDO)30分钟( I, B) 2、若FMC-器械时间120分钟,则应首选30分钟内给 予溶栓药物(I,B),溶栓后即可转运,若溶栓后90分钟 判断为失败,则应尽快行补救性PCI(a,B) 3、若溶栓成功,则在溶栓后3-24小时内行冠脉造影 和再血管化治疗(a,B)。对于有溶栓禁忌症的 STEMI患者,如发病在12小时以内,应转诊行直

5、 接PCI(I,B)。伴心源性休克的STEMI患者如果 初诊到无PCI条件的医院,应紧急转运到有PCI条件 的医院(I,B)。 直接PCI的优势 急性ST段抬高心梗的治疗中,相比于直接PCI,溶栓治 疗更简单、可行性更高。但溶栓治疗仍存在一些不足之 处。1)静脉溶栓的再通率仅为60-80,且再通后仍有 残余狭窄;2)仅50-56患者溶栓后冠脉血流可达TIMI 3级,而TIMI 2级血流虽然达再通标准,但死亡率下降 不明显,再梗死率高;3)溶栓后心肌缺血复发或冠状动 脉再闭塞率为15-20;4)有1-2的出血并发症;5) 部份病人因溶栓禁忌症而不能接受溶栓治疗。这些原因 促使人们寻找更有效、更安

6、全的再灌注治疗。 溶栓的意义 由于基层医院受着医疗条件的制约,医疗水平的 限制,有的医院距离介入医院较远,对于“时间就 是心肌,时间就是生命”的这种急性心肌梗死的救 治理念来讲,可能存在着心肌再灌注的延迟。相比 于PCI治疗,溶栓治疗更简单可行性更高。即使溶栓 未通,该治疗也可为后续的补救PCI争取了时间和条 件,这样看来,静脉溶栓治疗对于基层医院处理急 性心肌梗死早期再灌注中仍占重要地位。 溶栓治疗的获益取决于开始溶栓的时间和达 到的TIMI血流。若能迅速完全恢复梗死相关动 脉血流和梗死区心肌灌注,则溶栓治疗获益最大 ,在发病3h内行溶栓治疗,梗死相关血管的开 通率增高,病死率明显降低。溶栓

7、治疗越早越好 ,院内溶栓治疗应该在到达医院的30分钟内尽 早进行。 溶栓适应证 1、发病12 h以内,预期FMC至PCI时间延迟大于 120 min,无溶栓禁忌证(,A); 2、发病1224 h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个 胸前导联或肢体导联ST段抬高0.1 mV,或血液动 力学不稳定的患者,若无直接PCI条件,溶栓治疗是 合理的(a,C); 3、计划进行直接PCI前不推荐溶栓治疗(,A); 4、ST段压低的患者(除正后壁心肌梗死或合并 aVR导联ST段抬高)不应采取溶栓治疗(,B ); 5、STEMI发病超过12 h,症状已缓解或消失的 患者不应给予溶栓治疗(,C)。 绝对禁忌证 1、既往

8、脑出血史或不明原因的卒中; 2、已知脑血管结构异常; 3、颅内恶性肿瘤; 4、3个月内缺血性卒中(不包括4.5 h内急性缺血性 卒中); 5、可疑主动脉夹层; 6、活动性出血或出血素质(不包括月经来潮); 7、3个月内严重头部闭合伤或面部创伤; 8、2个月内颅内或脊柱内外科手术; 9、严重未控制的高血压收缩压180 mmHg和( 或)舒张压110 mmHg,对紧急治疗无反应。 相对禁忌证 1、年龄75岁; 2、3个月前有缺血性卒中; 3、创伤(3周内)或持续10 min心肺复苏; 4、3周内接受过大手术; 5、4周内有内脏出血; 6、近期(2周内)不能压迫止血部位的大血管穿刺; 7、妊娠; 8

9、、不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变; 9、活动性消化性溃疡; 10、正在使用抗凝药物国际标准化比值(INR)水平越高, 出血风险越大。 患者个体化分析 当患者就诊于没有能力行急诊PCI治疗的基 层医院,且患者距离可行急诊PCI的医院较远、 转运途中耗时稍长的患者,在选择再灌注治疗方 案的选择上应综合考虑如下因素,使患者获益最 大。 1、起病的长短:患者从发病到接受医治的时间是首先要考虑 的问题,在一项2002年发表于Lancet杂志上的CAPTIM研 究中,发病2小时内的急性心梗患者,接受溶栓治疗比直接 PCI治疗更能降低其死亡率,而大于2小时后直接PCI治疗效 果更佳。2009年发表于欧洲

10、心血管杂志上的对于CAPTIM 研究患者的5年随访结果也得出了相类似的结果。另一项发 表于欧洲心血管杂志上的PRAGUE-2研究揭示,起病3小时 内接受溶栓和直接PCI治疗效果是相似的,晚于3小时的则接 受介入治疗效果更好。 2、拖延的时间:患者由于选择接受直接PCI治疗所可能导致 的再灌注治疗时间的延误是第二个需要考虑的问题。这一延 误的时间一般用D2B-D2N时间表示,2003年在美国心脏病 学杂志发表的一篇文章指出,随着D2B-D2N时间的增加, 直接PCI相对于溶栓的优势的下降呈现出线性关系,PCI相关 的延迟每增加10分钟,与溶栓间的死亡率的差异将减少1 。 2006年Pinto等回

11、顾分析了美国全国注册研究(NRMI )资料的192509名患者的数据后,发现当D2B-D2N时间 大于114分钟时直接PCI相对于溶栓治疗将失去其优势。另 一项荟萃分析发现,对于发病时间120分钟,则应首选30分钟内给予溶栓药物。 3、患者本身的风险:患者病情的危重程度也是选 择溶栓或者直接PCI做为再灌注治疗的重要依据 之一。就是说越是高危的患者,直接PCI越能使 之收益,而相对低危的患者则可以考虑选择溶栓 作为其再灌注策略。指南指出对于高危患者(心 源性休克或killip3级),应倾向于选择介入治 疗。 4、年龄与梗死部位: 专家提出可以综合考虑患者的 发病时间、年龄及梗死部位这三方面的因

12、素来选择 合适的再灌注策略。 如发病时间小于2小时,年龄小于65岁的前壁心 梗患者最不“经拖”,在D2B-D2N时间超过40分 钟时介入治疗就已失去优势。 而对年龄大于65岁的非前壁心梗患者最“经拖” ,D2B-D2N时间超过179分钟时介入治疗才失去优 势。 例如:一位56岁的急性前壁心肌梗死,如果 没有把握在40分钟之内送进导管室进行球囊扩 张,还是就地溶栓对患者更加有益;而对于76 岁的下壁心肌梗死患者,即使介入治疗需要耽搁 3小时,患者还能从介入中获益。 区域协同救治体系建立 在我国,PCI治疗已经得到很大的发展,但是,仍 有大部分医院,尤其是基层医院不能开展PCI治疗, 这意味着大部

13、分急性心肌梗死患者就诊后不能在较 短的时间内接受PCI再灌注治疗。在2011年启动了 “中国急性心肌梗死救治项目” 及“胸痛中心认证 ”工作。通过这两个项目最终目的在于缩短时间链 上的各个环节,降低STEMI患者死亡率,减少进展 为心力衰竭的比例并降低医疗花费。 针对我国冠心病诊治技术水平地域差异大,尤其是基 层医院技术力量薄弱等问题,需要依托区域内的三级医 院,建立冠心病的技术培训基地及规范化的培训机制, 采用不同层次的培训计划,通过培训班、学术会议、现 场指导等多种形式,对急救中心的医师进行EKG培训, 以准确识别患者,尽早转运;对基层医师进行“三基” 培训,对三级医院的急诊科、心内科医师进行相关专科 的培训,建立冠心病的诊断、早期再灌注治疗、院内治 疗及随访治疗的规范化操作方案 我国医疗资源分布不平衡,很多地区不能开 展急诊PCI治疗,基层医院更多进行溶栓治疗。 因此溶栓治疗在STEMI救治中仍具有重要地位 ,尤其是经济不发达地区,而对于他们的培训将 侧重于早期识别患者,贯彻实施溶栓与急诊PCI 结合的联合早期再灌注治疗策略。 Thankyou !

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