CCB为基础的联合治疗在高血压治疗中的地位

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1、20082008年度年度Easy CardioEasy Cardio高峰学术论坛高峰学术论坛 以CCB为基础的 联合治疗在高血压治疗中的地位 最主要的心血管危险是脑卒中 高血压发生和血压水平与摄盐量或饮食钠/钾比值较 高密切有关 老年人所占比例很高 约1/10男性患者有嗜酒行为 我国高血压人群临床特点 脑卒中与心肌梗死的比值 在中国进行的 两项研究 联合治疗,血压控制达标 优化治疗方案 降压获益证据 降压治疗策略的发展与变迁 降压治疗的主要获益源自降低血压本身 控制血压和降低危险同样重要 2007年ESC/ESH高血压防治指南 降压治疗的收益主要来自降压本身 2005年中国高血压防治指南 指南

2、明确指出：降压是治疗获益的根本 - 10mmHg 单药治疗 血压水平 - 20mmHg A 10mg C 10mg A 10mg B 10mg 每加用一种药物可使血压降低10mmHg 10mmHg法则 (Rule of TENS) A 10mg B 10mg AASKMAP 92 目标 BP(mm Hg) 抗高血压药物平均使用数量 1 UKPDSDBP 85 ABCDDBP 75 MDRDMAP 92 HOTDBP 80 试验234 UKPDS = United Kingdom Prospective Diabetes Study; ABCD = Appropriate Blood Press

3、ure Control in Diabetes; MDRD = Modification of Diet in Renal Disease; HOT = Hypertension Optimal Treatment; AASK = African American Intervention Study of Kidney Disease 血压控制达标需多种药物联合治疗 Bakris GL et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-61. 权威指南强调血压达标需联合治疗 “为使血压达标，大多数高血压患者需要联用2种或2种以上的 抗高血压药物。如血压超过目标血压20/

4、10 mm Hg以上，应考 虑选用2种或以上抗高血压药物联用，可以分别处方、也可以使 用复方制剂。” 2003 JNC 7指南 “强调首选某一种药物降压的观点已经过时，因为大多数患者都 需要应用2种或更多的药物才能使血压达到目标水平。” 2007 ESH/ESC指南 2007 ESH/ESC指南: 以CCB为基础用药有更广泛的联合空间 -阻滞剂 钙拮抗剂 噻嗪类利尿剂 血管紧张素转换酶 抑制剂 -阻滞剂 血管紧张素 受体拮抗剂 优化治疗方案的探索联合治疗的选择 ACE抑制剂 阻滞剂 阻滞剂 利尿剂 ARB CCB 如何选择联合治疗方案？ 哪种联合方案更有效降压、预防心血管事件？ 目前各指南虽未

5、对此做出明确规定，但纵观近年来一系列大 规模的抗高血压临床研究，可以看到，以CCB为基础用药的联合 治疗模式正渐渐确立。 以CCB为基础的联合治疗 以CCB为基础的联合方案优于其他组合 以非洛地平为基础的联合方案更适合中国患者，是 CCB中唯一拥有中国循证医学证据的联合治疗 降压效果突出 显著降低心脑血管事件 0.5 0 1 2 3 4 72 A 10 mg + HCTZ 25 mg A 5 mg A 10 mg + HCTZ 12.5 mg A 10 mg V 80 mg V 160 mg V 160 mg + HCTZ 12.5 mg V 160 mg + HCTZ 25 mg 氨氯地平组

6、 V 160 mg + HCTZ 25 mg + “Free“ add-on A 10 mg + HCTZ 25 mg + “Free“ add-on 缬沙坦组 筛选随机 VALUE：研究设计 选择性加量至目标 BP (140/90 mmHg) Julius S, et al. Lancet, 2004; 363:2022-31. VALUE:CCB组研究期间 血压达标患者比列高于ARB组 Julius S, et al. Lancet, 2004; 363:2022-31. 缬沙坦组氨氯地平组 SBP(140 mmHg)58%64% DBP(90 mmHg)88%92% SBP(140 mm

7、Hg) DBP(90 mmHg) 56%62% 研究期间血压达标患者比例(%) ACCOMPLISH: 研究设计 *-阻滞剂; -阻滞物; 可乐定; (髓袢利尿剂). 14 天第1天1个月2个月5年3个月 调整剂量以达到BP140/90 mmHg; 糖尿病或肾功能不全患者达到BP130/80 mmHg 筛选 氨氯地平 5 mg + 贝那普利 20 mg 随机化 贝那普利 40 mg + HCTZ 12.5 mg 贝那普利 40 mg + HCTZ 25 mg 自由增加 降压药物* 氨氯地平 5 mg + 贝那普利 40 mg 氨氯地平 10 mg + 贝那普利 40 mg 贝那普利 20 mg

8、 + HCTZ 12.5 mg 自由增加 降压药物* Jamerson KA et al. 08 ACC ACCOMPLISH: CCB/ACE-I组血压达标率 显著高于HCTZ/ACEI组 基线时的 达标率 37.2 37.9 HCTZ / ACEI N=5733 达标率 (%) CCB / ACEI N=5713 10 20 30 40 50 60 70 80 90 78.5 81.7 随访30个月时： P0.001 Jamerson KA et al. 08 ACC ACCOMPLISH: CCB/ACE-I联合治疗较 HCTZ/ACEI联合治疗心血管事件风险降低20% 累计事件率 至第

9、1次心血管死亡/发生的时间（天） HR (95% CI): 0.80 (0.72, 0.90) 风险降低 p = 0.0002 HCTZ / ACEI CCB / ACEI 650 526 20% Jamerson KA et al. 08 ACC 以长效CCB为基础的联合治疗 以CCB为基础的联合方案优于其他组合 以非洛地平为基础的联合方案更适合中国患者，是 CCB中唯一拥有中国循证医学证据的联合治疗 降压达标突出 显著降低心脑血管事件 国际HOT-Plendil研究亚洲患者分析显示，以 CCB为基础的治疗方案对亚洲患者降压效果、耐受性 和依从性更好。 HOT-CHINA研究进一步证实，以C

10、CB为基础的 联合是适合中国人的治疗方案。 第一步 波依定 5mg * 波依定 10mg+ 25mg 倍他乐克 BID/低剂量ACEI 波依定 10mg+50mg 倍他乐克 BID/高剂量ACEI 波依定 10mg+ 50mg 倍他乐克 BID /高剂量ACEI+ 低剂量其他降压药(受体阻滞剂/ACE抑制剂)/利尿剂 *治疗二周目标血压SDP仍大于140 mmHg 和/或 DBP仍大于90mmHg 第二步第二步 第三步第三步 第四步第四步 第五步第五步 * * * 波依定 5mg+25mg 倍他乐克 BID /低剂量ACEI HOT：治疗方案 Hansson L,et al.Lancet 19

11、98; 351: 1755-62. 全球病人* 亚洲病人 HOT-Plendil: 以CCB为基础的联合治疗 在亚洲患者中疗效更显著 Hansson L,et al.Lancet 1998; 351: 1755-62. 0 -5 -10 -15 -20 -25 -30 908580 DDBP mm Hg *Excluding Asia mm Hg908580 DSBP mm Hg mm Hg p0.0001 p0.0001 p0.0001 p0.0001 p0.01 p0.0001 0 -5 -10 -15 -20 -25 -30 -35 -40 0 HOT-Plendil: 亚洲患者对以CC

12、B为基础 的联合治疗血压达标*率更高 89% 97% 98% 舒张压 (mmHg) 97% 95% 97% 74% 80% 85% 83% 86% 86% 随访(月) 80 85 90 95 100 105 036122436终点 全球 亚洲 * 舒张压 160/90mmHg，根据研究者的判断可加 用利尿剂或其他降压药物 筛选 n=10,426 FEVER: 研究设计 Liu LS,et al.J Hyperten.2005;23:2157-72. FEVER: 血压下降 非洛地平+利尿剂组SBP/DBP比单用利尿剂组更加降低4/2mmHg 4mmHg 血压(mmHg) 70 90 110 1

13、30 150 收缩压(SBP)舒张压(DBP) 非洛地平组 (n=4841) 安慰剂组 (n=4870) 2mmHg Liu LS,et al.J Hyperten.2005;23:2157-72. 随访 (月) HR = 0.732, 95% CI: 0.601-0.891, p = 0.0019HR = 0.732, 95% CI: 0.601-0.891, p = 0.0019 事件患者比例 (%) 06121824303642485460 0 2 4 6 8 10 安慰剂 非洛地平 -26.8%-26.8% FEVER: 致死性和非致死性脑卒中事件 明显减少 Liu LS,et al.J Hyperten.2005;23:2157-72. 总结 在单药血压控制率不尽人意的今日，联合降压治疗策略带 给人们新的希望。 长效，高度血管选择性的二氢吡啶类CCB在中国高血压人 群中降压疗效突出,有助于提高治疗率和控制率。 以该类药物为主体的联合治疗方案可以最大程度地为患者 提供益处，是一种具有重要推广意义的治疗策略。