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1、v方邦江，主任医师，教授，医学博士，博士后，博士研究生导师。现任 上海中医药大学附属龙华医院急诊科主任、急诊研究室主任。 1983年大 学毕业迄今长期从事中医和中西医结合临床与研究工作，在中医、中西 医结合治疗危急重症和内分泌疾病方面具有丰富经验。现兼任上海市中 医药学会急诊分会主任委员，全国中医、中西医结合急诊临床基地协作 组副组长，中国中西医结合学会急救医学专业委员会常委，中国中西医 结合内分泌专业委员会常委，华东地区危急重病急救医学协作委员会常 委和中西医结合协作分会主任委员，上海市医学会急诊专科委员会秘书 ，上海市中西医结合急救专业委员会副主任委员，上海市中医药学会理 事；并担任国家自
2、然科学基金项目评审专家，上海市卫生局急诊、ICU 质控中心专家委员会委员和中医、中西医结合医院质控组组长。先后承 担了国家自然科学基金等国家和省部级科研课题18项，参与科研课题20 余项，发表医学论文90余篇，主编和合作编写中医急诊内科学、 实用急救技术、中西医结合危重病临床与现代研究等医学著作11 部，编写中医急诊临床研究、中西医结合急诊学等全国本科生 和研究生教材共3部，获得厅局级以上科研成果奖励8项，发明专利6项 。 重症肺心病中西结合 临床治疗 上海中医药大学附属龙华医院急救科 上海中医药学会急诊分会 方邦江 教授 一.概念 v慢性肺心病是指由于肺、肺动脉、胸廓慢性 病变所导致肺动脉阻
3、力增高，形成肺动脉高 压，右心室肥厚、扩大、甚至发生右心衰的 心脏病。 二.病 因 v1.主要是慢性支气管炎,阻塞性肺气肿,占 84%; v2.余依次为重症肺结核(5.91%),支气管哮喘 (4.44%),支气管扩张(2.81%)及其它; v3.急性发作的诱因以急性呼吸道感染为主,约 占85%,病死率很高(10%左右). v4.死亡原因依次为肺性脑病(42%)、心力衰竭 （14%）、休克（12.9%)及上消化道出血 (8.4%);此外还有心律失常、严重的酸碱失衡 、电解质紊乱、感染、肾衰、DIC等 三.诊断依据 v1.慢性胸肺疾患6年以上. v2.肺动脉高压的体征: (1)心脏听诊提示肺动脉第
4、二音亢进(P2A2) (2)X线检查 a.右肺下动脉干扩张: i.横径15mm; ii.右肺下动脉径与气管横径比值1.07 iii.经动态观察较原右肺下动脉干增宽 2mm以上 vb.肺动脉段中度凸出或其高度3mm vc.中心肺动脉扩张和外围分支纤细,两者形成 鲜明对比 vd.圆锥部显著凸出(右前斜位45)或“椎高” 7mm ve.右心室增大 v3.超声心动图诊断标准 主要条件: a.右心室流出道增宽内径30毫米 b.右心室内径32毫米 c.右心室前壁的厚度5.0毫米.或有前壁搏 动幅度增强者 d.左/右心室内径比值2 e.右肺动脉内径18毫米,或肺动脉干=20 毫米 f.右心室流出道/左心房内
5、径比值1.4 g.肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压危象者(a 波低平或2毫米,有收缩中期关闭征等 v参考条件: a.室间隔厚度12毫米,搏幅5毫米或矛盾 运动征象者 b.右心房增大25毫米(剑突下区) c.三尖瓣前叶曲线DE、EF速度增快，E峰呈 尖高型，或有AC间期延长者 d.二尖瓣前叶曲线幅度低,CE 18 毫米 ,CD 段上升缓慢,延长,呈水平或有EF下降速度 减慢, 90毫米/秒 v说明: a.凡有胸肺疾病的患者,具有上述二项条 件者(其中必具一项主要条件)均可诊断肺心病 b.上述标准仅适用于心前区探测部位 尽管心脏彩超提示肺动脉高压及右心增大是 诊断肺心病的金标准,但鉴于基层医院条件有 限
6、,因此在基层医院只要根据患者有6年以上 的胸肺疾患或肺动脉病变的病史,和心脏听诊 或X线提示有肺动脉高压的体征者即可确诊为 肺心病. 四.治 疗 v1.一般治疗 (1).积极控制感染(慢性、反复、耐药、混合） 抗生素的应用应坚持五点：a.静脉用药 b.联合用 药. c.经验用药 近年来革兰阴性菌明显增多趋势, 其中以假单胞菌、不动杆菌为多见，最常见的是肺 炎克雷伯氏菌、大肠杆菌.d.根据药代动力学和药 效 学科学使用抗菌药物,如：内酰胺类为时间依赖 型（只有头孢曲松钠除外），氨基糖苷类为浓度依 赖型. e.综合治疗. 慢性阻塞性肺疾病(COPD)住院患者 应用抗生素的参考表 （表1） 组 别
7、病原微生物 抗生素 I级及级COPD急性加重 流感嗜血杆菌、肺 炎链球菌、卡他莫 拉菌等 青霉素、内酰胺酶酶抑制剂(阿莫西林 克拉维酸)、大环内酯类(阿奇霉素、克拉 霉素、罗红霉素等)、第1代或第2代头孢菌 素(头孢呋辛、头孢克洛)、多西环素、左氧 氟沙星等，一般可口服 级及级COPD急性加重 无 铜绿假单孢菌感染危险因素 流感嗜血杆菌、肺 炎链球菌、卡他莫 拉菌、肺炎克雷白 菌、大肠杆菌、肠 杆菌属等 内酰胺酶抑制剂、第二代头孢菌素(头 孢呋辛)、氟喹诺酮类(左氧氟沙星、莫西沙 星、加替沙星)、第三代头孢菌素(头孢曲松 、头孢噻肟)等 级及级COPD急性加重有铜 绿假单孢菌感染危险因素 以上
8、细菌及铜绿假 单孢菌 第三代头孢菌素(头孢他啶)、头孢哌酮舒 巴坦、哌拉西林他唑巴坦、亚胺培南、 美洛培南等，也可联合用氨基糖苷类、氟 喹诺酮类(环丙沙星等) v(2)解除支气管痉挛,促进痰液引流 a.支气管扩张剂的运用 i.抗胆碱能药物 ii.2受体激动剂主要用沙丁胺醇、特布他林 iii.茶碱类 临床常用氨茶碱 临床上我们建议: 溴化异丙托品80g+博利康尼0.25或沙丁胺醇 200g,雾化吸入q8h 氨茶碱0.25g+5%GS250ml ivgtt每日分两次静 脉滴注,临床常见每日0.25g或0.5g一次静脉滴注,而 每日一次滴注既不能维持24h的有效血药浓度,又易 致氨茶碱中毒.(注:尿
9、量2000ml,减量或停用氨茶碱) vb.消除气道非特异性炎症,糖皮质激素的使用 i.应用2受体兴奋剂后FEV1较用药前增加 15%,说明其气道阻塞有一定的可逆性者. ii.对多种过敏原皮肤试验50%以上是阳性的 特应质者 iii.痰或周围血嗜酸粒细胞计数增高者 iiii.双肺可闻及明显哮鸣音 有以上四条中的一条方可使用糖皮质激素 治疗.而且激素有掩盖病情、感染扩散、低钾 、消化道溃疡等副作用，故建议仅在病人支 气管痉挛明显时使用。 vc.稀释痰液,促进气道分泌物排出 i.纠正失水,湿化气道 ii.中药三拗汤和瓜蒌薤白半夏汤和桔梗汤既 可解除支气管痉挛,又能稀释痰液,促进气道分 泌物排出 ii
10、i.粘液溶解剂和祛痰剂 目前循证医学观察,其临床疗效不十分肯定 iiii.物理方法促进排痰 v（3）.纠正电解质紊乱和酸碱失衡 呼吸性酸中毒最多,占47.8-86.8%,呼吸性 酸中毒合并代谢性碱中毒次之,占7.4-31%,再 次为呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒,占5.2- 22.2%,单纯代谢性碱中毒、呼吸性碱中毒和“ 三重”酸碱失衡较少见。 va.呼吸性酸中毒 i.改善肺心功能 严重失代偿性呼酸还需 建立人工气道. ii.纠正电解质紊乱 如有严重高钾血症时, 可酌情给予25%葡萄糖液300ml中加普通 胰岛素16静脉滴注. iii.关于补碱问题 原则上不予补碱,当PH 在7.2以下时可适当输
11、注5%碳酸氢钠. b.呼酸+代酸 重点是改善通气和抗感染（切忌用碱剂） vc.呼酸+代碱： 停用呼吸兴奋剂、停用碱化利尿剂和碱性 药物，此时不能单纯着眼于改善通气，而应 根据血Cl-水平分为三度采取如下措施： i. Cl- 90mmol/l左右 小便量在500ml以上者,每24小时要补钾 6-9克,除了按2浓度静脉补钾外,其余口服, 对于不能口服补钾的患者应鼻饲给钾,(30分钟 99%在小肠吸收).补钾时最好用0.9%NS稀释( 在补钾时同时补氯) vii.Cl- 80-90mmol/l 除上述措施外,可小剂量的(常用量的1/2- 1/3)短期间歇的给予酸化利尿剂如氨本喋啶、 安体舒通、醋氮酰
12、胺等，因有保钾、氯的作 用，但决不能作为常规用药 viii.Cl- 80mmol/l以下 多预后不良，死亡率高达80%以上，低于 70mmol/l以下，几乎100%死亡。此时可加入 盐酸精氨酸20克，用5%GS500ml稀释后静滴 ，并且指出：在呼酸合并代碱时，可引起抽 搐和呼吸骤停，此时，决不可用镇静剂，在 低钾未纠正之前，也不可补钙，否则会引起 心肌应激性增高而发生心律失常、心脏骤停 ，发生阿斯综合征，只有在低钾纠正后，方 可补钙（用氯化钙）同时，尚可酌情肌注 25%硫酸镁2ml，qdbid vd.三重性酸碱失衡(TABD): 治疗原则:维持PH正常,兼顾三种原发失衡 i.积极治疗原发疾病
13、,改善肺、肾、心功能 ii.只要不存在高钾血症的危险(如挤压伤、 急性肾衰和严重感染等）则应补充钾盐 iii.只要不存在水中毒的危险,或水排泄障碍 和内分泌异常,则应补充水分 iiii.在以上基础上,PH明显降低或升高者,应 酌情补充碱性(碳酸氢钠)或酸性(盐酸精 氨酸,氯化钾)药物等 v（4）纠正缺氧和CO2潴留 a.合理氧疗 b.呼吸兴奋剂:出现肺性脑病时使用,用呼 吸兴奋剂后查血气分析,如CO2分压明显降低, 则继续使用,如无明显降低,则停用。不然，反 而增加机体耗氧量。 vc.机械通气：无创性正压机械通（NIPPV)呼 吸模式：（适应症、禁忌症分别参见表2、表 3）可选用压力支持（PS
14、V）或容量保证下的 压力支持 （CPA）.若没有得到有效改善,应 进行有创机械通气(适应症参见表4). 无创性正压通气在慢性阻塞性肺疾病 加重期 的应用指征（表2） 适应证(至少符合其中2项) 中至重度呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼 吸并出现胸 腹矛盾运动 中至重度酸中毒(pH 7. 307. 35) 高碳酸血症(PaCO2 4560 mm Hg) 呼吸频率25次min 禁忌证(符合下列条件之一)表3 呼吸抑制或停止 心血管系统功能不稳定(低血压、心律失常、心肌梗死 ) 嗜睡、意识障碍或不合作者 易误吸者(吞咽反射异常，严重上消化道出血) 痰液黏稠或有大量气道分泌物 近期曾行面部或胃食管手术 头
15、面部外伤，固有的鼻咽部异常 极度肥胖 严重的胃肠胀气 有创性机械通气在慢性阻塞性肺疾病 加重期的应用指征（表4） 严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸，并出现胸腹矛盾 呼吸呼吸频率35次min 危及生命的低氧血症(PaO240mmHg或PaO2 FiO2200mmHg) 严重的呼吸性酸中毒(pH7.25)及高碳酸血症 呼吸抑制或停止 嗜睡，意识障碍 严重心血管系统并发症(低血压、休克、心力衰竭) 其他并发症(代谢紊乱、脓毒血症、肺炎、肺血栓栓塞症、气压 伤、大量胸腔积液) 无创性正压通气治疗失败或存在无创性正压通气的使用禁忌证 v（5）控制性氧疗 a.给氧途径：鼻导管或Venturi面罩 其中Ve
16、nturi面罩更能精确地调节吸入氧 浓度。氧疗30 min后应复查动脉血气，以确 认氧合满意，且未引起CO2潴留及(或)呼吸性 酸中毒。 吸氧分数： FiO2=0.21+0.04氧流量（L/min） 现认为FiO2为29%最好,即氧流量为2升/分 v（6）.并发症的处理 a.呼吸衰竭 死亡率占40-60%,临床主要表现为肺性脑 病,关键在于早期发现,及时处理. 早期诊断要点: .眼征:球结膜充血、水肿、瞳孔缩小或 扩大、对光反射迟钝或消失。眼征合并下述 之一者，应考虑早期肺性脑病，合并两项者 ，即应按肺性脑病进行处理。 v.失眠或睡眠颠倒（切勿镇静） .意识障碍 .精神症状 性格反常,不合作,兴奋,多语,甚 至谵妄,狂躁,动作离奇,定向力障碍,幻觉等 .早期可有头昏头痛,随病情的变化可出现肢 体麻木,持物无力,二便失禁,抽搐,扑翼样震颤, 全身癫痫样发作等神经症状 .不明原因的恶心、呕吐、腹胀 .面红、多汗 .紫绀明显加重 v治疗措施:
