icu患者的镇静镇痛问题

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1、山东省千佛山医院 解建 ICU患者的 镇静、镇痛 lICU的镇静 讨论内容 lICU的镇痛 l镇静镇痛并发症 重症医学分会，中华外科杂志，2006；44（17）：1158-1166 应用药物消除患者疼痛，减轻患者焦虑和躁动，催眠并 诱导顺行性遗忘的治疗。 消除人机对抗，减轻或消除疼痛及躯体不适感，减 少焦虑、躁动，保证治疗顺利进行； 减少不良刺激及交感NS的过度兴奋，降低患者代谢 和氧需氧耗，为器官功能的恢复赢得时间； 改善睡眠，诱导遗忘，减少患者对ICU不良经历的记 忆和痛苦感受。 ICU镇静的概念 ICU患者不良事件发生率 令患者深感痛苦事 件的比例（%） 焦虑 55 78 疼痛 40 6

2、6 缺乏休息 45 63 不良事件 患者可回忆的 事件（%） 口渴 66 60 气管插管 38 57 面罩 66 52 胃管 75 47 ICU不良事件的危害： 加重病情 中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-7 APACHE II评分 P0.05 ICU不良事件的危害： 影响患者预后 中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-7 医院环境不良事件的主要原因 活动受限，生活规律破坏、生物钟紊乱 护理操作、监测设备、持续声光的干扰 人工气道的建立及呼吸机的应用，对患 者刺激及影响较大 医生解释问题不当及患者之间的相互影 响 出现幻觉、恐惧、绝望、抑郁 等异常心理。 1、休息睡

3、眠不足 不实施有效镇静的后果 疲劳、定向力模糊、易激惹； 持续的高分解代谢状态，病情加重甚至 导致MODS； 2、应激反应加重 免疫功能降低。 呼吸浅快，通换气功能障碍，呼吸肌疲劳； 不实施有效镇静的后果 心率增快、血压升高，心肌耗氧增加； 13.99 32.6% 5.6% 80 60 40 20 0 3、导致意外事件的发生 不实施有效镇静的后果 焦虑和躁动引发意外拔管 22.2% 气管插管拔除 胃管拔除 动脉导管拔除 静脉导管拔除 使危重病患者维持在一个理想的舒适和安 全水平是所有危重病临床医生的普遍追求 和目标使用镇静药保持患者安全和舒 适是ICU治疗最基本的环节 美国危重病患者镇静镇痛药

4、物持续应用的临床实践指南 镇静是ICU治疗最基本的环节 镇静应作为ICU患者的常规治疗 重症医学工作者应该时刻牢记， 我们在抢救 生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可 能减轻患者的痛苦与恐惧感，使患者不感知或 者遗忘其在危重阶段的多种痛苦,并不使这些 痛苦加重患者的病情或影响其接受治疗。故此 ，镇痛与镇静应作为ICU内患者的常规治疗 ICU患者镇痛镇静治疗指南 镇静过度 镇静不足 镇静适度 54% 30.6% 15.4% 在ICU有69%的患者镇静不当 100 80 60 40 20 0 ICU镇静的现状 镇静不足并发症 恐惧和焦虑感增强； 产生不良记忆； 不能耐受某些特殊治疗； 治疗时间

5、延长。 相关并发症增多； 镇静过度并发症 延长机械通气时间； 增加住院时间； 诊断/治疗/护理费用增加； 掩盖病情变化； 相关并发症增多。 镇静：削弱机体的自我防御能力； 镇静：抑制机体基本生命活动； 镇静：影响机体神经-内分泌传导； 镇静：很难恰如其分； 镇静：在大多时候往往过“度”； 镇静必须要有评价标准以保证基本适度 。 镇静治疗必须以有监测为前提 如何做到镇静适度？ 方法1：实施镇静程度的评估 方法2：保持每日唤醒 中美指南是如何描述镇静程度的评估？ 1、应个体化制定ICU患者的镇静目标 并及时评估镇静效果（C级） 2、应选择一个有效的评估方法对镇静程度 进行评估（B级） 3、在有条件

6、的情况下，可采用客观的评估方法 中国指南 运用Ramsay评分可减少患者的机械通气 时间和ICU住院天数 美国指南 SAS (Sedation-Agitation Scale) (镇静和躁动评分) Bruseels(Brussels sedation scale) Ramsay (Ramsay Score) 脑电图双频谱指数(BIS) 麻醉深度指数(CSI) 听觉诱发电位指数 (AAI) 镇静程度评估的方法 客观评价 主观评价 镇静评价量表 患者入睡，但对轻拍眉头或强声反应灵敏4级 患者入睡，对轻拍眉头或强声刺激反应迟钝5级 患者清醒、但仅对指令有反应3级 患者入睡，对刺激无任何反应6级 患者

7、清醒、合作、定向力正常、安静2级 患者清醒、焦虑、激动或不安，或两者皆有1级 Boyd o， et al Can J Anaesth. 1993;40: 1142-1147 Ramasay镇静分级 脑电图双频谱指数（BIS) 以数千患者EEG资料为基 础，经统计学处理后得到的 脑电信息。可以定量反映镇 静药对皮层的抑制情况(镇 静深度)。 6585分：患者处睡眠状态 4065分：处于全麻状态 40分：大脑皮层处于抑制 状态 BIS与镇静深度 根据Ramsay评分5分为镇静 过深的标准，分析BIS数值的特异度和敏感度 BIS为58.5分时，患者从镇静适度向镇静过度转 化，敏感度和特异度最高 BI

8、S 为82.5分时，患者从镇静不足向镇静适度转 化，敏感度和特异度最高 建议：临床适度镇静的BIS值范围：58.582.5分 林丽丽，南方医科大学，硕士论文 BIS的临床意义 减少镇静药物用量和不良心理感受 如何做到镇静适度？ 方法1：实施镇静程度的评估 方法2：保持每日唤醒 中美指南对每日唤醒的推荐 2002年美国镇镇痛镇镇静指南推荐： 调节镇静剂量到所制定的镇静目标，并系统地逐步 减少剂量或每日中断镇静治疗，以使患者清醒后再 调整药物剂量，来达到减少镇静作用延长的目的（ A级）。 2006年国内镇镇痛镇镇静指南推荐： 对接受镇静治疗的患者，应提倡实施每日唤醒制度 （A级）。 N Engl

9、J Med,2000;342(20):1471-1477 每日唤醒的意义 1、降低MV时间时间 、ICU留治时间时间 和住院时间时间 N Engl J Med,2000;342(20):1471-1477 2、减少镇静药的用量 每日唤醒的意义 Crit Care Med. 2004 ;32(6):1272-6. P=0.04 3、减少MV相关并发发症 每日唤醒的意义 如何每日唤醒？ 每日定时暂时时暂时 停止所有镇镇静药药物输输注 直至患者清醒并能正确回答至少34个简单问题简单问题 或者逐渐渐表现现出不适或躁动动 需要继续镇继续镇 静，重新以原镇镇静剂剂量的0.5倍开始给药给药 并滴定至目标镇标

10、镇 静水平（Ramsay评评分34分） 待脱机条件成熟后停止镇镇静 2000年Kress提出 Kress JP , et al. N Engl J Med , 2000 , 342 (20) : 1471 - 7 每日唤醒观察的具体指标 基本观察指标 患者的神志、感觉与运动功能、基本的生理防御反射、生 命体征 （心 率、血压高低及波动幅度、脉搏次数及强弱、 呼吸频率等） 特别关注指标 呼吸机的工作状况、使用模式、参数、人机协调情况； 镇静药物用法及用量、镇静药物与其他药物和手段之间的 关系。 Harvey . Am J Crit Care , 1996 ; 5(1) : 7 - 16 Hoop

11、er VD ,etal. . Crit Care Nurs Clin North Am , 1997 , 9 ( 3 ) : 395 -410 1、严重的ARDS或呼吸衰竭，呼吸机参数比较 高而氧合指数100mmHg 2、肺顺应性差，气道阻力较高 5、大面积心梗，心功能较差 4、连枷胸，反常呼吸明显 每日唤醒的禁忌症 3、较为严重的气胸，需要适当控制潮气量 6、处于严重的应激状态，且患者躁动不安 7、哮喘持续状态 常规镇静剂 咪唑安定 丙泊酚 安定 非常规镇静剂 鲁米那钠 硫喷妥钠 氯丙嗪 ICU常用的镇静剂 镇静药物的选择 是水溶性苯二氮卓类药物，有作用迅速、副 作用少、排泄快、无蓄积作用、

12、无残留效应 、安全限宽、临床用途广和治疗指数高等特 性。起效迅速，一般静脉注射2min、肌注 15min后就能起效，30min作用达高峰， 60min作用逐渐消退。 咪唑安定 咪唑安定药理特性 镇静、催眠 抗焦虑 松弛肌肉 抗惊厥 遗忘效应 咪唑安定主要作用机理 与苯二氮卓 受体 特异性结合 神经细 胞膜超 极化 产生中枢神 经 系统的抑制 效应 神经元上 氯离子通 道开放 氯离子 进入细 胞内 1、接受有创机械通气或有人工气道的患者 0.050.15mg/kg(一般总量应 8分 ，脑功能大致正常。 患者转入我院时情况： 停用镇静、肌松剂，患者既出现严重的 躁动和谵妄，人机对抗明显，并伴有心

13、肺功能的异常。重新应用镇静及肌松剂 ，患者症状立即减轻。考虑患者烦躁可 能为过度镇静后停用药物所引起的戒断 症状。 病例报告 行去戒断治疗 第1天：丙泊酚80mg/h、咪唑安定 5mg/h，停阿曲库胺。加口服苯妥 英钠、卡马西平和佳乐定； 第2天：丙泊酚50mg/h、咪唑安 定3mg/h； 病例报告 第3天：丙泊酚30mg/h、咪唑安定2mg/h ，停多巴胺； 第4天：停用镇静药，患者烦躁仅给小剂量 镇静药静脉注射。 20h后患者神志基本正常 ，没有躁动，配合治疗； 病例报告 第58天：逐渐停口服镇静药并撤机拔管 。 戒断治疗过程中如果患 者出现躁动，只要不影 响治疗和护理，一般不 做处理，如果影响治疗 和护理，静脉注射小剂 量镇静药，但尽量不用 肌松剂。患者恢复良好 ，8d后转出ICU。 病例报告 1.单选题 思考题 BIS产生机理 A、根据公式计算 B、计算机计算 C、以数千患者EEG资料为基础，经统计 学处理后得到的脑电信息 D、根据经验得来 2.2.多多选题 复习题 ICU常规镇静剂包括 C、安定 A、咪唑安定 B、丙泊酚 D、氟哌利多 E、鲁米那钠 3.简答题 复习题 ICU镇静、镇痛的概念 ICU镇静、镇痛身心无限关怀 让我们医护人员携手给患者一个适 当的镇静、镇痛一个舒适的治疗 这是我们每位医护人员的职责! 谢谢您的聆听！