呼吸衰竭 护理查房-ICU-2016年

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1、呼吸衰竭护理查房 ICU万磊 学习目标 LHMC LHMC 1、呼吸机的定义 呼吸机是一种能代替、控制或改变人的 正常生理呼吸，增加肺通气量，改善呼吸 功能，减轻 呼吸功消耗，节约心脏储备能 力的装置。 LHMC 一 CPU 肺 2、呼吸机原理 LHMC 3、机械通气的目的 1、纠正急性呼吸性酸中毒 2、纠正低氧血症 3、降低呼吸功消耗 4、预防和治疗肺不张 5、为安全使用镇静剂和肌松剂提供通气保障 6、稳定胸壁 LHMC 成人应用机械通气的生理学指标 通气力学 呼吸频率 35次/min 每分通气量 20L/min 最大吸气压 20cmH2O(绝对值) 肺活量 0.6) 5060mmHg Pa

2、O2/FiO2 350450mmHg LHMC 4、机械通气的禁忌症 v气胸 v 肺内大出血 v 急性心肌梗死 v 休克 v 肺大泡 能用呼吸机吗 ？ LHMC 5、机械通气并发症 没有绝对，只有相对禁忌证 LHMC 6、人机连接 无创 1、面罩 2、鼻罩 3、口鼻罩 1、气管插管 2、气管切开 有创 LHMC 开始通气时 身材(HW) 疾病和病情 通气需要 动脉血气 心肺监测结果 临床病情 参数设置 参数调整 治疗终点 发展趋势和变化速度 撤 机 通气疗效监测 LHMC 7.呼吸机的模式(常用) A/C （IPPV） 定容型和定压型两种形式 。 SIMV CPAP（SPONT、PSV） 自主

3、呼吸 LHMC 定 义 A/C：由单纯的控制通气（CV）和单纯的辅助通 气（AV）两种模式合并而来的。控制通气是指由 呼吸机完全替代病人的自主呼吸，辅助通气是指 由呼吸机大部分替代病人的自主呼吸，即呼吸机 提供大部分的呼吸功，同时允许病人存在自主呼 吸的努力，病人仅做触发功 。 LHMC 定 义 SIMV：为一种混合通气模式，允许指令呼吸和 自主呼吸同时存在。 CPAP：在自主呼吸的前提下，每次吸气 都接受一定水平的压力支持，辅助和增强 病人的吸气能力，增加病人的吸气深度和 吸气力量。 LHMC LHMC 呼吸机的参数 v Vt (潮气量)：400500ml (6-8ml/kg) v PI/P

4、C :根据情况调节 v PS/PASB：根据情况调节 v f （频率）：1220次/min v Ti （吸气时间）：0.81.2s v FiO2（吸氧浓度）：21100% v PEEP（呼吸末正压）：3-5cmH2O开始，根据情况调节 v I：E （吸呼比）：1：1.5 2 v 触发灵敏度：1-3L/min v 峰流速： 40100L/min 根据病情正确选择与调节 LHMC LHMC 8、呼吸机并发症 v 1、呼吸机相关性肺损伤 v 2、呼吸机相关肺炎（VAP） v 3、氧中毒 v 4、通气过度或呼吸性碱中毒 v 5、血流动力学紊乱 v 6、胃内胀气、胃内容物反流、误吸 v 7、气管-食管瘘

5、 v 8、呼吸机故障所致的并发症：包括断电、呼吸切换障碍 、机械故障等 v 9、与人工气道的并发症 （1）气管插管脱出和管道脱开 （2）气管插管滑入右主支气管 重视呼吸机报警 （3）人工气道堵塞 （4）呼吸机管道堵塞 （5）气道狭窄 LHMC LHMC 一、病例 LHMC 外 呼 吸 呼吸过程 LHMC 1、呼吸衰竭的概念 呼吸衰竭：是指由于外呼吸功能严重障碍，导致 动脉血氧分压低于正常范围，伴有或不伴有二氧化 碳分压异常的一种病理过程。临床表现缺乏特异性 ，明确诊断需依据动脉血气分析。 在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，动脉血 氧分压（PaO2）60mmHg 伴或不伴PaCO2 50mmH

6、g，并排除心内解剖分流和原发于心排出量 降低等致低氧的因素。 LHMC 2、呼吸衰竭的分类 LHMC 3、呼吸衰竭的发病机制 LHMC 4、临床表现 1.呼吸困难 2.发绀 3.精神、神经症状 4.血液循环系统 5.消化和泌尿系统症状 6.酸碱失衡和电解质紊乱 LHMC 26 6、治疗原则 v 保持呼吸道通畅 v 迅速纠正缺O2和CO2潴留 v 纠正酸碱失衡和代谢紊乱 v 防治多器官功能受损 v 积极治疗原发病、消除诱因 v 预防和治疗并发症 LHMC 一、病例 LHMC 基本资料 v床号：11 v姓名：徐泉根 v性别：男 v出生年月:1930-12-07 v年龄：85岁 v住院号：11332

7、815 v文盲 v已婚，配偶健在，夫妻关系和谐，子女孝顺 v有医疗保险 LHMC 简要病史 v患者于2016-05-07 16点无明显诱因突发呼吸困难、 气促，无胸痛、头昏、头痛，无呕吐、发热，咳少量 白痰，急送我院就诊。 v在急诊时，意识模糊，呼吸急促，氧饱和度70%，予 以无创呼吸机辅助呼吸 ，氧饱和度可回升到90%，急 诊以“呼吸衰竭”于18:35 收入我科。 LHMC 既往史 v平素健康情况较差。 v2011年在我院心内科行“心脏起搏植入术”。 v两年前频发心衰（1次/2月），多次在我院心内科 治疗好转出院，近2年来未再发作心衰，有完全性 左束支传导阻滞病史多年（具体不详）。 v无外伤

8、史、输血史，否认过敏史和家族遗传病史 v吸烟60余年，平均10支/天。 v无饮酒嗜好。 LHMC 入院查体 vT：36.0， P：134次/分， R：42次/分， BP:140/70mmHg， SpO2：69。 v体格检查：患者意识模糊，GCS评分10分，面色 晦暗，精神状态差，双侧瞳孔等大等圆，直径 3.0mm，对光反射存在，呼吸急促，口唇紫绀， 桶状胸，双肺呼吸音低，可闻及湿罗音，心音有 力，无杂音，双下肢无水肿。 LHMC 实验室检查 v WBC：9.0 109/L NEUT：6.85 109/L NEUT %：76.24% v PCT：0.068ng/ml v BNP: 1840 pg

9、/ml TNI、CKMB（-） v 血淀粉酶：220u/L v 血气分析： PH：7.067 PaO2：79.4 PaCO2：76.4 SO2% ：86.5 PO2/FIO2：76.4 v 电解质:正常 LHMC 辅助检查 v05-07 胸片: 1、右上肺型肺结核(钙化/纤维化) 2、右下肺斑片影，重叠影？（必要时查CT） v心电图： 1、心房感知、心室起搏心律 2、完全性左束支传导阻滞 LHMC 入院诊断 v1、肺部感染 v2、呼吸衰竭 v3、肺性脑病？ v4、心功能不全，心力衰竭级 LHMC 治 疗 v 入科时（18:35）紧急气管插管、机械通气。 呼吸机模式：CPAP 参数：FIO2 1

10、00%70% ; PS 8cmH2O ; PEEP 2cmH2O 气囊压力28cmH2O v 吸痰，吸出大量白粘痰 v 留置胃管、尿管 v 行右足背动脉置管，持续动脉血压监测 v 19:00 患者躁动，予以镇静。 v 22:00 患者呼吸减弱，调节呼吸机模式 呼吸机模式：SIMV 参数：FIO2 70% f 12次/分 PS/PI 8cmH2O PEEP 2cmH2O 2016-05-07 LHMC 治 疗 (第2天) v 呼吸机参数: v FIO2 : 70% 60 % v f : 12次/分 (不变) v PS/PI : 8cmH2O 6cmH2O v PEEP : 2cmH2O 5cmH

11、2O v WBC：10.9 109/L v NEUT：9.55 109/L v NEUT %：94.61% v 痰涂片：可见G+链球菌 v 鼻饲肠内营养剂500ml (80ml/h,8:00-15:00) v 17:00 BP87/47mmHg,HR92次/ 分,R12次/分，SPO292% 停止镇静剂。 v 17:38 BP79/51mmHg,HR96次/ 分,R16次/分， SPO295% 给与多巴胺维持血压。 v 18:40-21:37 患者呕吐胃 内容物3次,共450ml，予 以胃肠减压、禁食。 2016-05-08 LHMC 治 疗 (第3天) v 09:30 呼吸机试脱机 v 10

12、:00 机械通气 呼吸机参数: v FIO2 : 70% 50 % 70% v f : 12次/分 14次/分 v PS/PI : 8cmH2O 10cmH2O v PEEP : 5cmH2O 3cmH2O 6cmH2O v 08:00 停止多巴胺 v 09:00 停止镇静药 HR 106次/分，R 16次/分 BP139/53mmHg，SPO2 100% v 09:30 HR 92次/分，R 26次/分 BP130/51mmHg，SPO2 98% v 10:00 患者躁动, HR109次/分，R 27次/分 BP121/51mmHg，SPO2 88% v 患者躁动，给于镇静。 2016-05

13、-09 LHMC 治 疗 (第4天) v 呼吸机参数: v FIO2 : 70% 40 % v f : 14次/分 15次/分 v PS/PI : 10cmH2O 8cmH2O v PEEP : 6cmH2O 3cmH2O v 14:59 停用镇静剂 v 15:40 胃管引流出红色胃 内容物，OB（+） v 之后到次日02:00胃内容物 颜色逐渐转为黄褐色。 2016-05-10 LHMC 治 疗 (第5天) v09:31 患者神志清楚，呼吸机试脱机 v气管插管处接人工鼻给氧3L/min 2016-05-11 LHMC 治 疗 (第6天) v09:30 生命体征稳定,拔除气管插管，鼻塞给氧 v

14、复查BNP: 2130pg/ml v18:00停止胃肠减压，拔除胃管，停止禁食，予以 半流质饮食。 2016-05-12 LHMC 治 疗 (第7天) v10:30 转出ICU 2016-05-13 LHMC 药物治疗 LHMC 血气分析 05-0705-08 05-0905-1005-11 05-1205-13正常值 PH7.0677.3877.3877.4167.4237.4187.432 7.35- 7.45 PO2 (mmHg) 76.476.28164.766.875.258.980-100 PCO2 (mmHg) 79.434.833.333.431.433.937.435-45

15、SO286.594.695.592.19394.990.1 91.9- 99 FIO2100505040333333 PO2/ FIO2 76.4152.4 162.0161.7202.5227.8178.6 400- 500 LHMC 疾病相关护理 LHMC 护理评估 05-0705-0905-12 自理能力0525 70 跌倒/坠床666 导管滑脱10139 压疮121417 疼痛000 营养4 LHMC 护理问题 LHMC 1、气体交换受损 v 护理目标：呼吸困难及缺氧症状改善。 v 护理措施： 评估呼吸困难的类型及严重程度。 监测生命体征、血氧饱和度和动脉血气的变化。 吸氧效果不佳时，给予机械通气，根据病情调节呼吸机参数。 保持呼吸道通畅，按时翻身扣背，按需吸痰，指导清醒患者有效咳嗽咳痰。 协助患者取端坐位或半卧位，双下肢下垂，减少静脉回流，减轻心脏前负荷，利 于呼吸和排痰。 遵医嘱给予利尿剂、镇痛剂、镇静剂等，注意观察药物疗效和副作用。适当给予 保护性约束。 严格控制出入量，避免或减轻肺水肿。 保持病室安静舒适、空气洁净和温湿度适宜。 清醒患者，做好心理护理，减轻焦虑和紧张。 v 评价：05-11 09:31停止机械通气，给氧； 05-12