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1、重点要求检查方法与检查内容应得分实得分备注1.依法执业1.1严格按照医疗机构执业许可证许可内容开展诊疗服务.从业人员具备相关资质.医疗广告符合要求.1.1.1 随机查看医疗机构诊疗活动，核对其核准登记的诊疗科目与诊疗活动是否一致。发现有超核准登记的诊疗科目，不得分，并责成立即整改。2社区卫生服务中心（乡镇卫生院）绩效考核标准1.1.2 现场随机抽取执业中的医务人员，并与医疗机构人力资源管理等部门核对档案资料（工作岗位与准入科目及变更项等）。发现非卫生技术人员从事诊疗活动，不得分，并责成立即整改。22.医疗安全。2.1制订重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，及时报告、分析、处理重大医疗
2、过失行为和医疗事故。2.1.1 未制定重大医疗过失行为和医疗事故报告制度，不得分。发生或发现重大医疗过失行为和医疗事故后能及时报告。查看过去2年的报告记录，无记录不得分；未按照有关规定及时上报，每例减0.5分。22.1.2 制定本单位重大医疗过失、医疗事故防范预案和处理程序，相关人员能够熟知与掌握重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序。未制定，不得分；抽查相关人员，不了解或基本不掌握，不得分；掌握不全或有明显缺陷，减0.5分。22.1.3 对全体员工进行重大医疗过失行为、医疗事故防范和处理培训与教育。未做培训，不得分；每年培训次数少于2次，减0.5分；检查医疗机构培训教材（资料）、签到表
3、，缺少一项，减0.2分；参加培训人员数低于全体员工数的50%，减0.5分。12.1.4 妥善解决医疗纠纷，严防发生医疗事故。发生医疗事故，不得分。同一医疗纠纷患方到卫生行政部门投诉超过3次，经了解属解决不积极的，减0.5分。22.1.5 医疗纠纷中医疗机构确有责任的，医疗机构对相关责任人应进行相应处理，未进行处理的1例减0.3分。13.医疗质量管理3.1 开展医疗质量管理与控制工作。3.1.1 有专职或兼职人员负责医疗质量管理与控制工作。没有不得分。13.1.2 制定科学、合理、重点突出、操作性强的工作计划。未制定不得分。13.1.3 制定医疗质量管理相关工作制度（核心制度及医疗质量管理相关制
4、度）并组织实施，未制定不得分，管理制度落实不到位酌情减分。23.1.4 对照卫生局和各专业质控中心组织的医疗质量管理、检查活动中发现的问题，召开专题会议进行研究，制定切实可行的整改方案或措施，明确整改时限，并能对整改效果进行评估。未开展相关工作，不得分；未按时整改减1分，整改不到位、效果不明显的酌情减分。33.1.5 接受市级以上医政专项检查、验收、评比等，工作获通过、表扬、肯定的加1分。03.1.6 加强村卫生室医疗质量监管，对辖区内村卫生室每年医疗质量检查和业务指导不少于2次。查阅检查记录，少1次减1分，覆盖率未达100%，每降低5个百分点减0.5分。23.2规范麻醉药品及第一类精神药品管
5、理，开展药物不良反映监测，对抗菌药物实行分级管理，开展处方点评。3.2.1 医院建立药事管理小组，与临床科室逐级签订责任书。未建立药事管理小组不得分，无相关工作记录，减0.5分；单位无责任书不得分。13.2.2 医院实行抗菌药物临床应用分级管理管理，对不同管理级别的抗菌药物实施医师处方权限定并执行，开展临床医务人员和药剂人员的抗菌药物临床应用管理办法全员培训，建立抗菌药物处方点评制度，对抗菌药物处方点评存在的不合理用药问题进行有效干预并记录。未实行抗菌药物临床应用分级管理、未实行处方权限定、未开展全员培训、未建立处方点评制度、或发现的不合理用药问题未进行干预均不得分；查阅培训课件或讲义、签到表
6、、个人笔记等学习纪录，每少1项减0.2分。抗菌药物品种原则上不超过25种。查阅前三月月报表，每超过1种减0.3分。住院患者抗菌药物使用率不超过60%，每升高5%减0.1分。门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，每升高5%减0.1分。33.2.3 有专人负责对麻醉药品、第一类精神药品管理工作，设立专库或者专柜储存、设有防盗设施或安装报警装置、使用保险柜、实行双人双锁管理，建立麻醉药品和第一类精神药品储存专用帐册、进行逐笔记录、实行入库双人验收、出库双人复核、麻醉药品和第一类精神药品专用账册的保存期限自药品有效期期满之日起不少于5年，按规定将本单位麻醉药品和精神药品进货、库存、使用的数量进行上报。
7、对存放在本单位的过期、损坏麻醉药品和第一类精神药品进行登记，做到及时向卫生主管部门提出销毁申请。一项不符合要求减0.1分。33.3贯彻落实护士条例，实施护理管理工作。3.3.1 有护理工作年度计划,定期开展在职护理人员的理论和技能考核，无计划或未开展考核均不得分13.3.2 开展护理质量检查，检查结果有分析和改进措施。未开展护理质量检查不得分；检查结果无分析减0.5分，无改进措施减0.5分。13.3.3 治疗室、换药室分区合理，物品摆放合理，抢救室内的各种抢救物品和药品处于完好备用状态，每天清点药品和抢救物品并做好交接记录。一项落实不到位减0.5分23.4建立医院感染管理组织，并有工作制度；配
8、备院感专（兼）职人员 3.4.2建立医院感染管理组织，制定工作制度，配备专（兼）职人员。未建立相关组织、无相应工作制度、未配备专（兼）职人员均不得分。14.继续医学教育、人才培养、科研4.1各医疗机构卫生技术人员应按要求参加继续医学教育，参与率不少于100%，每年25学分达标率不低于95%.对所属卫生技术人员开展三基知识培训4.1.1 查看当年工作计划和落实纪录。无继续医学教育、三基知识培训等相关内容减0.5分，无专（兼）职管理人员减0.3分，专（兼）职管理人员对相关工作不熟悉减0.2分。14.1.2 积极申报继续医学教育项目，申报区级继续医学教育认可项目并获批，每项加0.2分。04.1.3
9、通过所在继续医学教育基地查看相关情况，本年度卫生技术人员参加继续医学教育参与率低于100%，每低1个百分点减0.1分，达标率低于95%，每低1个百分点减0.1分。14.1.4 充分利用北京市怀柔区卫生人才在线考试系统开展各专业医务人员三基知识培训，未利用的不得分。14.2人才培养、继续教育经费保障4.2.1 每年人才培养、继续医学教育经费必须达到工资总额的1.5%以上（含1.5）,以会计台帐为准。每降0.1%减0.5分，每增0.1%加0.5分。14.3重视科研4.3.1 在核心期刊发表论文，每发表1篇加0.2分。04.3.2 承担区级以上科研课题，每项加0.5分。04.3.3 国家级科研奖励按
10、一、二、三等奖分别加分5分、3分、2分；市级科研奖励按一、二、三等奖分别加分2分、1分、0.5分；区级科研奖励按一、二、三等奖分别加分0.3分、0.2分、0.1分。05 对口支援工作5.1各单位按要求完成对口支援工作5.1.1 有对口支援领导小组、工作计划、相关制度、需求、改进措施、支援项目记录，下乡锻炼人员名单、考勤记录，对口支援年终总结。缺一项，减0.1分。16.医师管理6.1定期考核6.1.1 制定本单位医师定期考核实施方案，成立医师定期考核领导小组或考核委员会，并建立相应的考核制度。未制定实施方案不得分，没有成立领导小组或考核委员会的不得分，无相应的考核制度的不得分。16.1.2 查看
11、是否所有符合条件医师均进行了相应考核，对未考核人员及提前、延期考核人员是否有合理解释。每发现一名符合条件医师未考核，同时又没有合理解释减的0.2分。每个考核年度内有1名医师考核不合格减0.3分17.中医工作7.1加强中医诊疗服务工作，提高中医诊疗所占比重。7.1.1 开展10向以上中医药适宜技术，查阅开展项目登记，每少一项减0.1分17.1.2 中医门诊占总门诊人次的20%以上。查阅医疗机构统计资料，中医门诊低于总门诊人次20%的，每降低1%，减0.1分。17.1.3 中医处方（含中药饮片、中成药和中医非药物疗法）数占全院处方总数比例不低于30%。抽查当月处方。门诊中医处方（包括中药饮片和中成
12、药）数占全院处方总数比例低于30%的，每降低5个百分点减0.1分。17.1.4 如无中医从业人员，以上三项不在检查范围，另检查本单位中医人员引进计划和具体措施。如无计划或措施，缺一项减1.5分7.2加强中医人员培养工作，中医人员培训率达100%。参训人员出勤率不低于80%。全科医师参加中成药合理使用培训率达。7.2.1 查阅社区卫生服务中心花名册和中医药适宜技术培训基地考勤表，中医人员培训率每降低5%，减0.1分。17.2.2 查阅区中医院教学工作考勤表，继承人跟师每周少于1个半天，减0.1分。17.2.3 跟师人员每年独立临床实践不少于150个工作日，随访本单位跟师人员，查阅单位排班表，每少
13、10个工作日，减0.2分。 17.2.4 查阅全科医师花名册、培训考勤表和听课笔记，培训率每降低10%，减0.2分。17.3基本公共卫生服务中医药服务项目管理7.3.1 开展重点人群高血压病、2型糖尿病的中医健康管理，并在居民健康档案中予以记录。查阅健康档案，各类人群中医健康管理率均不低于20%。每降低3%，减0.1分。17.3.2 每年各中心宣传栏展示中医药健康教育内容不少于4次。每少1次，减0.2分。每年组织中医药进学校、进社区、进家庭、进机关等活动，总活动均不少于4次。查阅活动影像资料或文字资料，每少一次，减0.1分。17.4巡诊点提供保障服务7.4.1 实地查看巡诊点，场地或电源不符合要求，减0.2分。随访流动中医院工作人员，未及时协调解决流动中医院实际工作中的各种困难，减0.2分。17.5对照标准，结合自身实际开展此项工作。7.5.1 被确定为“自采自种自用中草药示范基地建设单位”，加0.5分0
