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1、心 力 衰 竭 心力衰竭的定义 心衰是心脏功能的一种病理生理状态。 心脏不能泵出足够的血液来适应机体组 织代谢的需要，或仅在心室充盈异常增 高时才能达到上述目的。 流行病学 患病率高 美国估计有200万人患心衰 每年新发生者约40万例 死亡率高 年死亡率：1520% 五年死亡率：25% 严重心衰病人年死亡率：50% 心衰的病因 心肌损伤冠心病、心肌病、心肌炎等 心脏负荷增大 后负荷增大：高血压、瓣膜狭窄 前负荷增大：先天性心脏病 右分流 瓣膜关闭不全 心室充盈障碍：缩窄性心包炎、肥厚性 心肌病、心脏淀粉样变 心衰的病理生理 心衰的适应机制（一） （前称代偿机制） Frank-Starling
2、机制 心脏射血分数 心室舒张末期容量 心 肌纤维延长 心室收缩力 心室射血分数 恢复 心脏重构（Remodeling） 早期为心室轻度扩大及心室肥厚 交感神经兴奋性增高增强心肌收缩性 心衰的适应机制（二） 肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）被激活 适应不良长期的、过度的适应改变 导致适应不良 心脏、血管重构 心脏结构：进行性的扩大、肥厚 心肌细胞：死亡、凋亡 心肌间质纤维增生 小血管：平滑肌细胞增生，间质纤维、胶原增生、 血管腔面积减小 周围循环阻力 水钠潴留（通过肾脏） 肺充血 全身充血 心衰的临床表现 左心衰竭： 血液动力学改变 左室收缩力 ，p/ t、EF 值 心排血量（CO）、排血指
3、数（CI） 心室舒张末压力（LVEDP） 左房压 ，肺动脉压 肺循环阻力 左心衰临床表现 症状 呼吸困难、端坐呼吸 夜间阵发性呼吸困难 疲乏、无力 体征 肺部罗音、哮鸣音 X线 肺瘀血（肺野外带血管影重、模糊） 急性左心衰肺水肿 病因 急性心肌梗死 高血压性心脏病 二尖瓣狭窄 临床表现 重度呼吸困难，泡沫性血痰 紫绀 血压由 神志由躁动 淡漠 昏迷 肺部哮鸣音、湿性罗音 右心衰 病因 多继发于左心衰 二尖瓣狭窄 肺慢性疾患 临床表现：体静脉充血 全身性水肿 肝肿大 胸、腹腔积液 舒张性心衰 左心室舒张功能不良，而收缩功能尚未出现明 显的变化 病因: 冠心病 高血压心肌肥厚 肥厚性心肌病 血液动
4、力学: LVEDP 左房压 肺血管压 症状：中、重度的左房压增高可反射性的 引起呼吸困难 心力衰竭的分期和治疗原则 A 期 心力衰竭高危但是没有器质性心脏病或心力 衰竭症状 例如患者有高血压病、冠心病，糖尿病肥胖 、代谢综合症患者有家族性心肌病。 治疗高血压，戒烟、脂质紊乱、规律运动， 控制代谢综合症 药物：有血管疾病或者糖尿病的使用ACEI 或者ARB。 B期 器质性心脏病但是没有心力衰竭症状 例如患者有心梗、左室重塑，无症状瓣 膜病。 治疗目标：A期所有的措施 在合适的患者中使用ACEI 在合适的患者中使用受体阻滞剂。 C期 器质性心脏病并且既往或者目前有心力 衰竭症状 例如患者有已知的器
5、质性心脏病和呼吸 困难疲乏以及活动耐量下降。 治疗目标：A、B所有的治疗；限盐、常 规使用：液体储留应用利尿剂，ACEI， 受体阻滞剂 特定患者使用的药物，醛固酮受体拮抗 剂，ARB，洋地黄，硝酸盐，还可以安 装双室起博，ICD D期 需要特殊干预的心力衰竭，尽管采用强 化治疗静息状态下仍旧有心力衰竭症状 A、B、C期所有的治疗 恰当的关注。 心脏移植，慢性正性肌力药 机械性辅助治疗。 心衰的治疗 病因治疗：高血压的控制、冠心病改善心肌 的血供，瓣膜病及先心病的手术治疗 诱因的去除：感染的治疗，心律失常的控制， 合并症如：贫血、甲亢、糖尿病的治疗 整体治疗 限制劳动量生活、工作的安排 饮食限制
6、盐摄入量，控制体重 ACEI治疗（血管紧张素转换酶 抑制剂） ACEI使 动脉扩张后负荷 醛固酮 排钠、利尿前负荷 降低交感兴奋性心率，后负荷 改善心肌、小血管重构 心肌肥厚减轻 减少心肌内的胶元、纤维组织 改善心肌舒张功能 小动脉减少平滑肌细胞的增殖、肥厚血 管径扩张 ACEI治疗心衰的近期疗效 血液动力学效应 心排血量 2530% PCWP 20% 体循环阻力 30% 血压 1015% 心率 略下降 临床症状：约2/3顽固性心衰，NYHA进步 级出现利尿、呼吸困难减轻、水肿减轻 注意：低血压反应，一过性BUN增高 ACEI治疗心衰的远期效果 ACE-I 治疗心衰 适应证 高血压、冠心病、心
7、肌病心衰 瓣膜病应行手术治疗 心衰、级即开始使用 注意事项 肾功能严重损害，Cr 3.0 mg/dl 慎用 首剂低血压 副作用：咳嗽（缓激肽） ACEI的使用 ACEI应该从小剂量开始使用，如果耐受 逐渐增加剂量，开始每12周检测肾功 能，以后定期监测。特别是以往有低血 压、低钠血症、糖尿病和补钾的病人。 如果症状性低血压发生于最初几天，最 好的做法就是在没有体液潴留时减少利 尿剂的剂量。 有体液潴留会减少ACEI疗效，利尿过度 会增加不良反应 受体阻断药治疗心衰受体阻断药治疗心衰 由禁忌到提倡使用是近年来心衰治疗的重要进展 之一。长期以来，人们对心衰病人使用受体阻 断药存在顾虑，故其曾被摒弃
8、于心衰治疗之外达 数十年之久。曾认为心衰病人交感神经的激活是 一重要的代偿机制，使心肌收缩力加强，并有助 于维持血压；如阻断上述支助机制必是有害的。 然而交感神经系统长期激活，对心脏的有害效应 远超过其短期激活的有利效应。从这一病理生理 作用出发，就为受体阻断药治疗心衰奠定了可 靠的理论基础。 受体阻断剂用于心衰治疗 交感兴奋的依据 血浆去甲肾上腺素（NE）水平增高。 血浆 NE 水平增高的程度与心衰的级别 呈正相关。 心肌上 1 受体数量下调。 受体阻断药治疗心衰的机制受体阻断药治疗心衰的机制 尚未阐明，其临床效益的可能机制有： 抑制交感神经过度兴奋： 防止血管收缩、改善心肌缺血； 防止高浓
9、儿茶酚胺对心肌的损害和 致心律失常作用； 减慢心率，改善心脏充盈与顺应性； 使衰心1 受体密度上调,恢复对儿茶酚胺的 敏感性，改善心肌能量代谢； 防止细胞凋亡、心肌肥厚及逆转心室重构等； 受体阻断剂治疗心衰的效果（一） 一、近期：血液动力学改善 周围循环阻力 心排血量 或 + 心率 血压 轻度或不变 症状：治疗后13个月症状改善 受体阻断剂治疗心衰的效果（二） 受体阻断剂用法 用于冠心病、扩张型心肌病心衰级患者 在利尿剂 + ACE-I 地高辛治疗的基础上用药 由很小量开始（1/81/16的治疗量） Carvedilol3.1 mg/日 比索洛尔3.1 mg/日 美托洛尔6.25 mg/日 根
10、据病情每周调整一次，约 68 周增至目标用 量 受体阻滞剂的不良反应 体液潴留和心衰恶化：一般不需要停用 受体阻滞剂，而是调整利尿剂，保证没 有液体潴留。 乏力 心动过缓和传导阻滞 低血压：一般初始剂量或者增加剂量的 24-48小时出现。 利尿剂（一） 作用机制：移出体内过多的水、钠，减 轻肺及全身充血、水肿 适应证：充血性心衰突出有以下表现者 ： 肺充血表现 水肿 肝充血 胸腹腔积液 利尿剂（二） 制剂 噻嗪类（高血压，轻度水钠潴留的病人） 袢利尿剂：呋噻咪 保钾利尿剂：螺内脂、氨苯蝶啶 注意 可引起“低血钾” 利尿剂不能增加心排血量，甚至可降低心排 血量 利尿剂的使用 利尿剂应该从小剂量开
11、始，逐渐增加直 至尿量增加，每天减少体重0.5-1kg，症 状得到缓解以后应该使用最小剂量维持 ，避免复发。 如果没有液体潴留，低血压和氮质血症 和容量不足有关，减少利尿剂的使用， 如果有液体潴留，可能和心衰恶化以及 周围低灌注有关。 AT受体阻断剂（一） 醛固酮受体拮抗药醛固酮受体拮抗药 在ACE被抑制时，血管紧张素仍持续产 生。另研究证实，心衰者长期使用ACE 抑制药后，会出现醛固酮“逃逸”现象， 表现为血中醛固酮水平的升高，针对这 一问题，也有必要使用抗醛固酮的药物 。 缓激肽的副作用也使此药有进一步使用 的必要。 AT受体阻断剂（二） Losartan等 1. 阻断AT 血管扩张 醛固
12、酮 交感活性 Remodelling 2. 不影响缓激肽无咳嗽副作用，正成为治疗 高血压、心衰的新一代药物 ARB的使用 如果使用以后会增加其他利尿剂的作用 ，导致低血容量的发生，进一步增加肾 功能异常和高钾血症的发生。所以应该 监测肾功能和血钾。 增强心肌收缩力的“强心”药物 强心甙：洋地黄类制剂 拟交感兴奋剂：多巴胺、多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂：安利农、米利农 关于心力衰竭治疗的实证医学 (Basic medical evidence) 地高辛地高辛 洋地黄是传统的正性肌力药，还有神经内分泌作用，可恢复心脏压洋地黄是传统的正性肌力药，还有神经内分泌作用，可恢复心脏压 力感受器对交感神经的
13、抑制作用，降低力感受器对交感神经的抑制作用，降低SNSSNS和和RASRAS的活性，增加迷的活性，增加迷 走神经张力走神经张力 正性肌力作用特点：正性肌力作用特点：作用弱，不耐药，唯一能保持作用弱，不耐药，唯一能保持EFEF持续增加的药持续增加的药 物，可减轻症状，提高运动耐量，地高辛每天使用物，可减轻症状，提高运动耐量，地高辛每天使用0.125-0.25mg0.125-0.25mg， 浓度浓度0.5-1ng/ml0.5-1ng/ml最佳。最佳。 凡心衰伴房颤均需洋地黄凡心衰伴房颤均需洋地黄 凡有症状的心衰伴窦律者可用地高辛凡有症状的心衰伴窦律者可用地高辛 强心苷治疗疗心衰：较较小剂剂量，即使
14、未能取得血 流动动力学的改善，也可改善或纠纠正心衰时时异常 的神经经体液作用。 大规规模多中心的DIG组组（洋地黄研究组组）证证 实实，地高辛能改善临临床症状，降低再入院率， 减少心衰恶恶化所致的病死率，但对总对总 病死率却 无影响。重新确定了强心苷在心衰治疗疗中的地 位。迄今，强心苷仍是一类类口服安全、可长长期 应应用的治疗疗心衰的正肌药药，其中伴房颤颤的心 衰为为其最佳适应证应证 。 扩血管疗法（一） 降低心脏的前后负荷 降低前负荷：扩张小静脉硝酸甘油 降低后负荷：扩张小动脉，减小循环阻力 井苯哒嗪、受体阻滞剂 、 Ca+拮抗剂 混合作用：硝普钠、硝酸脂类 血管扩张药治疗心衰血管扩张药治疗心衰 其短期的血流动力学效应和中期的运动耐 量的改善是肯定的，但不能由此推论，其 长期治疗也会产生有益的效应。事实上它 不能防止心衰的进展。在心衰的应用中， 存在一些争议和未解决的问题，如可迅速 产生耐受和反射性激活神经激素机制等 Nitraglycerin Nitraglycerin 硝酸甘油硝酸甘油 适应证适应证 早期急性心衰早期急性心衰 慢性心衰急性失代偿慢性心衰急性失代偿 用法用法 静脉（静脉（5-105-10 g/ming/min，以以 0.1-0.20.1-0.2 g/kg/ming
