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1、南京市危险化学品企业安全标准化考核(三级)申 请 表申请单位： 南京昊榉西岗加油站有限公司 (盖章)联 系 人： 徐涛 联系电话： 13016959989 填写日期： 2013.1.29 南京市安全生产监督管理局监制一、基本情况调查单位名称南京昊榉西岗加油站有限公司地 址南京市栖霞区西岗街道西岗果牧场办事处内网 址员工总数4性 质国有 集体民营 私营 合资 独资 其它： 有限责任公司 法人代表陈志义电 话025-85711832邮 编210000联 系 人徐涛电 话025-85711832传 真手 机13016959989电子信箱f是否有倒班有 否如有，请注明倒班人数及方式作息时间厂休日可否占
2、用1、如贵公司是某集团公司的成员，请注明其名称： 2、是否已取得管理体系认证证书，如有请注明证书名称和发证机构：否。3、有无聘请顾问或咨询机构帮助实施安全标准化？请注明咨询机构名称和咨询人员名单：咨询机构：南京赛福特安全评价认证有限公司人员：戚涛4、安全标准化实施的时间：2012年2月2013年1月5、安全标准化牵头部门：加油站6、计划考核的时间：2013年2月5日7、企业的主要领导（经理/厂长、主管厂级领导、总工程师、安全标准化负责人）姓名职务姓名职务姓名职务陈志义总经理徐涛安全员孙礼华加油工周信风加油工8、如有分支机构或多个现场（包括临时现场），请填写如下内容：（此处不够可另附页）名 称地
3、 址联系人员工数电话/传真主要业务活动描述9、申请方主要化学品名称、用途、数量：（此处不够可另附页）名 称用 途数量（t）属 性柴油车用300易燃易爆汽油车用300易燃易爆二、申请安全标准化达标考核尚需填写以下内容1、近两年发生死亡、重伤和职业病的情况，千人负伤（死亡、重伤、轻伤）率在同行业所处的水平： 无2、可能造成较大安全、职业健康影响的活动、产品和服务：无3、安全、职业健康管理状况（安全、职业健康管理机构、负责人、近几年主要业绩）： 加油站在进行风险分析和风险评价的基础上，认真收集适用法律法规标准和其它要求，按照 “横到边，纵到底”的要求，针对加油站新修订的各项规章制度和开展安全标准化工
4、作的具体要求，对加油站全体员工进行了分级培训，在进一步增强全体员工对安全标准化工作认识的同时，也为后面的实施阶段做好充分准备。2012年2月份至今是本加油站安全生产标准化工作实施运行阶段。此阶段加油站把生产经营中的各项管理工作与开展安全标准化工作有机结合起来，注重规范性、科学性和系统性。2012年12月28日至2012年12月29日，加油站安全标准化领导小组对加油站安全标准化生产责任制、管理制度、操作规程、生产场所、储存场所、办公场所等内容进行的全面的评估，找出了许多不足之处，已全部制定了改进方案。2013年1月29日，我加油站根据自评结果编写了自评报告，准备向安监部门提交申请考评表。安全标准
5、化工作的开展，提高了加油站安全生产的管理水平，提高了加油站员工识别危害、控制风险的能力。到目前为止加油站无任何安全事故的发生4、有无特殊危险区域或限制及需说明的情况：无三、其他信息1、贵公司是否同意遵守考核评级要求，并能提供考核所必需的信息？是否2、在提交申请书时,请同时提交如下文件： 营业执照复印件，法人或委托法人资格证明行业上有强制要求的资质证书和生产许可证复印件企业简介地理位置图及厂区平面示意图安全健康方针、目标企业安全管理体系架构生产/服务的主要过程的流程图或示意图企业产品(含副产品、中间产品)清单所有涉及的危险化学品清单(档案)危险工艺、关键岗位、重点部位清单及自动控制情况重大危险源
6、清单开展安全标准化实施情况汇报自评报告(包括自评打分表、自评汇总表)自评整改完善计划、措施、完成情况其他材料企业自评得分：82.05分 法人签名： （申请单位盖章） 2013 年 1 月29 日附件3：南京危化品企业安全标准化（三级）审批表安全标准化（三级）申请单位名称：南京昊榉西岗加油站有限公司申请单位提交的材料是否齐全；考评机构提交的材料是否齐全；危险工艺改造完成情况：企业落实聘请专家检查制度情况：主要负责人安全生产履职报告情况：危险工艺岗位从业人员从业条件符合性：应履行安全生产行政许可手续情况：生产现场是否存在重大事故隐患情况：其它情况：区（县）安监局意见：初审人员：批准人：（盖章） 年
7、 月 日市安监局意见：受理：审核：批准：（盖章） 年 月 日附件材料F1 企业简介南京昊榉西岗加油站有限公司成立于2008年，注册资本为人民币1540万元；主营业务为汽油、柴油零售。南京昊榉西岗加油站有限公司位于南京市栖霞区西岗街道西岗果牧场办事处内，油品仓储量3400立方米（2800吨）。现有从业人员4人，其中安全管理人员2人。南京昊榉西岗加油站有限公司概况见表1-1。表1-1 企业基本情况一览表企业名称南京昊榉西岗加油站有限公司注册地址南京市栖霞区西岗街道西岗果牧场办事处内联系电话025-85711832传真邮政编码210000企业网址-电子信箱-企业类型有限责任公司经济性质私营主管单位法
8、定代表人陈志义主要负责人徐涛职工人数4技术管理人数0安全管理人数2注册资本(万元)固定资产(万元)上年销售额(万元)经营场所地址南京市栖霞区西岗街道西岗果牧场办事处内产权自有 租赁口 承包口储存设施地址南京市栖霞区西岗街道西岗果牧场办事处内建筑结构钢质纵横混合骨架式储存能力产权自有 租赁口 承包口经营方式 批发口 零售 化工企业外设销售网点口F2 地理位置图南京昊榉西岗加油站有限公司F3加油站平面图见附件F3 安全健康方针、目标南京昊榉西岗加油站有限公司安全方针、安全目标加油站安全方针：安全第一，预防为主；综合治理。加油站安全目标：生产经营过程中不发生员工（含合同工、临时工、劳务工）重伤及以上
9、责任事故生产经营活动中不发生火灾、爆炸、化学品泄漏等直接经济损失超过10万元人民币的责任事故生产经营活动中不发生人员重伤及以上主要责任交通事故水上加油站不发生0.5吨的溢油事故，污染废物达标排放发病率为零，员工和直接承包商可记录伤害事故不超过2起全年无食物中毒及传染病群发事件。 南京昊榉西岗加油站有限公司 日期：2013年1月F4 安全管理组织机构安全领导小组组长：陈志义站 长徐涛安全员徐涛财务徐涛油品管理王鹏综合管理 陈志义南京昊榉西岗加油站有限公司安全组织网络图12F5关键岗位、重点部位清单关键装置，重点部位台账分类基本情况名称涉及危险工艺存在危险、有害因素关键装置12345重点部位1储罐
10、区卸油泄露，火灾2密闭缷油口缷油泄露，火灾3加油装置加油泄露，火灾456F6安全标准化实施情况汇报我加油站为了规范安全生产管理工作，提高安全生产水平。根据危险化学品从业单位安全标准化规范AQ3013-2008以及危险化学品从业单位安全生产标准化评审标准、加油站安全生产标准化评审标准补充规定的要求，我加油站结合安全生产实际情况，开展安全标准化工作。加油站领导对安全标准化工作高度重视，成立了由加油站总经理陈志一任组长，加油站主要负责人和成员组成的安全标准化领导小组，全面负责加油站安全标准化的推进工作。加油站通过各种安全会议和安全活动，组织员工学习国务院、国家安全监管总局有关开展安全标准化工作的文件
11、精神和要求，学习安全标准化工作指导文件危险化学品从业单位安全标准化规范AQ3013-2008以及危险化学品从业单位安全生产标准化评审标准、加油站安全生产标准化评审标准补充规定内容；通过外聘专家给员工上课的形式，向广大员工宣传企业实现安全标准化管理的意义和目的，对于提高加油站安全生产水平，促进加油站生产经营安、稳、长、满、优运行，保障员工身体健康和生命安全起着重要作用。通过不断的宣传、学习，提高了全体员工对安全标准化工作的认识，也为加油站全面开展和实施安全标准化工作建立了良好的群众基础。2012年2月份开始，我加油站进入安全标准化初始评审和策划阶段；加油站安全标准化领导小组对加油站安全管理现状进行了认真的评估，找出问题和差距，制定了详细的推进计划。加油站各部门主要负责人进行安全标准化通用规范、风险管理等理论知识培训。使参加培训人员了解并掌握了安全标准化工作通用规范、风险评估及风险管理、工作场所危险、有害因素分析的步骤、方法、事故与应急处理以及验收考评程序。随后，加油站综合管理部就安全标准化工作的的基础知识、理论依据、考评程序对加油站各部门、班组主要负责人、安全生产管理人员、进行考核，随后让他们对各自部门员工进行培训，使全体员工基本上都能了解一些危险化学品从业单位安全
