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1、心肌梗死心电图 表现 中山大学附属第五医院心内科 刘天民 急性心肌梗死的概念 急性心肌梗死（AMI） 是指心肌 缺血引起的任何体积大小的心肌细胞的 坏死。 2 急性心肌梗死的临床诊断标准 心肌坏死标记物（cTn )+一项缺血证据： 症状； 新出现明显的心电图缺血改变(ST-T改变或LBBB)； 新出现Q波； 影像学示新的活力心肌丧失/新的区域室壁运动异常； 冠造/尸检冠脉内血栓。 心电图诊断AMI的优点 对超急期、急性期的诊断较心肌坏死标记物敏感（心肌 坏死标记物异常升高有时间窗，在心肌坏死2-3小时出现 ，7-14日消失）。 心电图分型，对指导治疗及判断预后均有价值。 是评价再灌注治疗疗效的
2、指标。 可大致判断梗死部位及梗死相关动脉。 可诊断同时存在的心律失常。 检查无创、方便、普及、费用低、可多次重复。 因此，心电图仍然是诊断AMI必不可少的而且极其有用 的检查手段。 4 三型基本改变 1、缺血型改变 2、损伤型改变 3、坏死型改变 5 1、缺血型改变 T 波改变：出现于急性心肌缺血的同时或其后数分钟到数小 时，典型者表现为 T 波增高、变尖、呈帐顶状或尖峰状， 电压可高达 2mV。随后T 波倒置，倒置 T 波常双肢对称,顶 角尖锐呈“箭头状”，称为“冠状 T 波”。 6 表现为ST 段抬高，其 形态多样化，常见的有弓背向 上型、斜升型、墓碑型、“巨R型”及凹面向上型ST 抬高。
3、ST抬高程度及动态演变具有重要的临床意义。 7 凹面向上型弓背向上型 斜升型 墓碑型巨R型 2、损伤型改变 墓碑状ST段抬高 8 墓碑形 ST 段抬高改变者，以前壁梗死或广泛前壁梗死多见 经冠脉造影多为前降支近段严重狭窄或急性闭塞病变 往往伴有多支冠脉病变 巨R型ST段抬高 心电图表现为QRS波 与ST-T融合在一起， ST段呈尖峰状抬高或 下斜，J点消失，R波 下降支与ST-T浑然成 一斜线下降，致使 QRS波、ST段与T波 形成单一三角形。（ 峰尖边直底宽） 9 3、坏死型改变（Q波） 何谓Q波及QS波：R波前面的负向波称为Q波，较小的 称为q波。整个QRS波群均向下称为QS波。 正常q波
4、: 正常人V1、 aVR偶见QS波，V1-V3不能有q 波。其他导联均可见q （ Q）波。但除aVR外，q波宽 度应 30ms,深度同导联R波的1/4。 异常Q波（病理性Q波）:除aVR 导联外，其余导联出现 宽度 30ms，深度同导联R波的1/4的Q波，均称为 异常Q波。 10 正常q波 异常Q波 11 急性心肌梗死时体表心电图 出现缺血、损伤、坏死的混合图形 12 AMI的演变与分期 演变 何谓演变： AMI发生后，在心电图上出现一系列特征性、 规律性的动态改变，这一改变称为演变。 随着AMI早期介入治疗的开展及溶栓治疗的开展，一部分 患者的心电图演变出现“加速”现象。这将大大缩短急性 心
5、肌梗死的病程，不同程度地改变心电图的表现和典型的 演变过程。 13 演变过程与分期 14 正常急性期超急期 亚急性期 陈旧期 AMI演变与分期示意图 AMI的演变与分期 分期：根据上述演变规律，可将AMI心电图分为四期： 1、超急期:梗死后数分钟到数小时，表现为： 巨大高耸的T波； 斜升的ST段； 有时QRS-ST-T波融合单相曲线，但不出现异常Q波。 15 AMI的演变与分期 2、急性期：梗死后数小时到数周。为缺血损伤及坏死的 混合图形。是从异常Q波出现，到ST段逐渐恢复至基线。 3、亚急性期（近期）：梗死后数周至数月。从ST段恢复 至基线开始，至倒置的T波恢复正常或恒定的T波倒置。 4、陈
6、旧期：梗死后数月到数年，倒置的T波已恢复正常或 长期无变化，多残留异常Q波。 16 AMI的分型 1、ST段抬高型心肌梗死：罪犯血管常呈“完全性闭塞” ，多为红血栓（纤维蛋白+红细胞），须溶栓治疗尽快开 通罪犯血管。此型若不及时处理多进展为Q波型心肌梗死 。 2、非ST段抬高型心肌梗死：罪犯血管常呈“不完全性闭 塞”，多为白血栓（以血小板为主），溶栓治疗无益。此 型多进展为非Q波型心肌梗死。 17 AMI的分型 随着冠脉介入治疗技术的应用，临床对心电图尽早对急性心 肌梗死作出判断的要求也愈来愈高，而异常Q波多需在发病 数小时（甚至几天）才能出现，从临床实际需要出发，目前 将急性心肌梗死按有无S
7、T段的抬高分为“ST段抬高型”和 “非ST段抬高型”的急性心肌梗死。以ST段改变代替传统 的Q波分类突出了对早期干预性治疗起到了重要指导作用。 18 部位部位心电图受累导联心电图受累导联 前间壁前间壁 V V1 1 、 V V2 2 前壁前壁 V V 3 3 、 、 V V4 4 前侧壁前侧壁 V V4 4 V V 6 6 、avLavL 广泛前壁广泛前壁 V V1 1 V V 6 6 高侧壁高侧壁、avLavL 下壁下壁、avFavF 后壁后壁 V V7 7 V V 9 9 右室右室 V V1 1 、V V3R 3R V V5R 5R 19 心肌梗死心电图的定位诊断 冠状动脉分布图 1.左冠
8、状动脉（LCA）左主干（LM） 左前降支（LAD）：间隔支（S，5-10支），其第一分支粗大。对角支（D，2- 6支 ）。 左回旋支（LCX）： 房室结脉或左房支、钝缘支（OM，1-4支） 后降支（ PDA） 2.右冠状动脉（RCA）圆锥支（CB）窦房结支（SNA）右室支（RVB） 锐缘支（AM）房室结支（AVNB） 后降支（PDA）左室后侧支（PL） 21 冠状动脉分布图 心电图判断梗死相关动脉 部位部位心电图受累导联心电图受累导联可能受累的冠脉可能受累的冠脉 前间壁前间壁 V V 1 1 、 、 V V2 2 LADLAD近端，间隔支近端，间隔支 前壁前壁 V V 3 3 、 、 V V4
9、 4 LADLAD或其分支或其分支 前侧壁前侧壁 V V4 4 V V 6 6 、 avLavL LADLAD中段或中段或LCXLCX 广泛前壁广泛前壁 V V1 1 V V 6 6 LADLAD近端近端 高侧壁高侧壁、aVLaVLLCXLCX 下壁下壁、aVFaVFRCARCA；LCXLCX或或LADLAD远远 端（不常见）端（不常见） 后壁后壁 V V7 7 V V 9 9 RCARCA或或LCXLCX 右室右室 V V1 1 、V V3R 3R V V5R 5R RCARCA 22 AMI下壁、后壁、右室 23 AMI广泛前壁 24 右冠近段闭塞（下壁） 25 左主干次全闭塞STaVRSTV1（6+2现象） 26
