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1、仅供医学药学专业人士阅读 从儿童支气管哮喘诊断与防治指南（2016年版） 看白三烯受体拮抗剂的应用 杭州师范大学附属医院 儿科 王立 仅供医学药学专业人士阅读 内容 新版儿童哮喘指南概要 新版指南对白三烯受体拮抗剂的推荐 白三烯受体拮抗剂的作用机制和临床研究 仅供医学药学专业人士阅读 哮喘是一种异质性疾病 以慢性气道炎症和气道高反应性为特征 以反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷 为主要临床表现，常在夜间和（或）凌 晨发作或加剧 呼吸道症状的具体表现形式和严重程度 具有随时间而变化的特点，并常伴有可 变的呼气气流受限 1. 儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志 2016,54(3):167-181.
2、 仅供医学药学专业人士阅读 儿童哮喘的临床特点 典型哮喘的呼吸道症状特征 常有上呼吸道感染、 变应原暴露、剧烈运 动、大笑、哭闹、气 候变化等诱因 诱因多样性 当遇到诱因时突然发 作或呈发作性加重 反复发作性 常在夜间及凌晨发作 或加重 时间节律性 常在秋冬季节或换季 时发作或加重 季节性 平喘药通常能够缓解 症状，可有明显的缓 解期 可逆性 1. 儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志 2016,54(3):167-181. 仅供医学药学专业人士阅读 哮喘诊断标准 哮喘的诊断主要依据呼吸道症状、体征及肺功能检查，证实存在可变 的呼气气流受限，并排除可引起相关症状的其他疾病 临床表现典型者 1.
3、反复喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与 接触变应原、冷空气、物理、化学性 刺激、呼吸道感染、运动以及过度通 气（如大笑和哭闹）等有关，常在夜 间和（或）凌晨发作或加剧 2. 发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以 呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长 3. 上述症状和体征经抗哮喘治疗有效， 或自行缓解 4. 除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、 气促和胸闷 临床表现不典型者 1. 除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、 气促和胸闷 2. 应至少具备以下1项： (1) 证实存在可逆性气流受限：支 气管舒张试验阳性：吸入速效2受 体激动剂后15min FEV1增加12%； 抗炎治疗后肺通气功能改善： 给予ICS和（或）抗白三
4、烯药物治 疗4-8周，FEV1增加12% (2) 支气管激发试验阳性 (3) PEF日间变异率（连续监测2周） 13% FEV1=第一秒用力呼气量；PEF=最大呼气峰流量 1. 儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志 2016,54(3):167-181. 仅供医学药学专业人士阅读 喘息儿童：高度提示哮喘诊断的临床特点 1.多于每月1次的频繁发作性喘息 2.活动诱发的咳嗽或喘息 3.非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽 4.喘息症状持续至3岁以后 5.抗哮喘治疗有效，但停药后又复发 如怀疑哮喘诊断，可尽早参照 哮喘治疗方案开始试验性治疗 ，并定期评估治疗反应，如治 疗4-8周无明显疗效，建议停药 并作进
5、一步诊断评估 1. 儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志 2016,54(3):167-181. 仅供医学药学专业人士阅读 诊断性治疗 如怀疑哮喘诊断，可尽早参照哮喘治疗方案开始试验性治疗，并定期评估治 疗反应，如治疗4-8周无明显疗效，建议停药并作进一步诊断评估 大部分学龄前喘息儿童预后良好，其哮喘样症状随年龄增长可能自然缓解， 对这些患儿必须定期（3-6个月）重新评估，以判断是否需要继续抗哮喘治疗 诊断 治疗 再次 评估 给予ICS和（或）抗白 三烯药物治疗4-8周 患儿若抗喘治疗有 效，支持哮喘诊断 1.临床症状 2.辅助检查 3.哮喘控制剂治疗反应 4.排除其它诊断 1. 儿科学分会呼吸
6、学组. 中华儿科杂志 2016,54(3):167-181. 仅供医学药学专业人士阅读 咳嗽变异性哮喘（CVA）的诊断依据 1.咳嗽持续4周，常在运动、夜间和（或）凌晨发作或加重，以干咳 为主，不伴有喘息 2.临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效 3.抗哮喘药物诊断性治疗有效 4.排除其他原因引起的慢性咳嗽 5.支气管激发试验阳性和（或）PEF日间变异率（连续监测2周）13% 6.个人或一、二级亲属过敏性疾病史，或变应原检测阳性 诊断基本条件 1. 儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志 2016,54(3):167-181. 仅供医学药学专业人士阅读 哮喘诊断和病情监测评估的相关检查 1
7、肺通气功能检测 诊断哮喘的重要手段 评估哮喘病情严重程度和控制水平的重要依据 2过敏状态检测 3气道炎症指标检测 诱导痰嗜酸性粒细胞分类计数 FeNO检测：不推荐单纯以FeNO水平高低作为决定哮喘患儿是否使用ICS治疗，或ICS 升/降级治疗的依据 4胸部影像学检查 5支气管镜检查 6哮喘临床评估工具 1. 儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志 2016,54(3):167-181. 仅供医学药学专业人士阅读 支气管哮喘的分期 急性发作期： 气促、胸闷症状或原有症状急剧加重。 非急性发作期（维持期）： 慢性持续期：近3个月内不同频度和（或）不同程度地出现 过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状。 临床缓
8、解期：经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功 能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上 仅供医学药学专业人士阅读 6岁儿童哮喘急性发作严重程度分级 临床特点轻度中度重度危重度 气短走路时说话时休息时呼吸不整 体位可平卧喜坐位前弓位不定 讲话方式能成句成短句说单字难以说话 精神意识可有焦虑、烦躁常焦虑、烦躁常焦虑、烦躁嗜睡、意识模糊 辅助呼吸肌活动及三 凹征 常无可有通常有胸腹反常运动 哮鸣音散在，呼气末期响亮、弥漫 响亮、弥漫、双 相 减弱乃至消失 脉率略增加增加明显增加减慢或不规则 PEF占正常预计值 或 本人最佳值的百分数 （%） SABA治疗后： 80 SABA治疗前： 50-80 SA
9、BA治疗后： 60-80 SABA治疗前： 50 SABA治疗后： 60 无法完成检查 血氧饱和度（吸空气 ） 0.90-0.940.90-0.940.90180（4-5岁） 紫绀无可能存在 哮鸣音存在减弱，甚至消失 注： a血氧饱和度是指在吸氧和支气管舒张剂治疗前的测得值； b需要考虑儿童的正常语言发育过程； c判断重度发作时，只要存在一项就可归入该等级 1. 儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志 2016,54(3):167-181. 仅供医学药学专业人士阅读 哮喘控制水平分级 6岁儿童哮喘症状控制水平分级 评估项目a良好控制部分控制未控制 日间症状2次/周 无存在1-2项存在3-4项 夜间
10、因哮喘憋醒 应急缓解药使用2次/周 因哮喘而出现活动受限 1次/周 无存在1-2项存在3-4项 夜间因哮喘憋醒或咳嗽 应急缓解药使用1次/周 因哮喘而出现活动受限c a评估近4周（1个月）的哮喘症状； b持续至少数分钟； c较其他儿童跑步/玩耍减少，步行/玩耍时容易疲劳 1. 儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志 2016,54(3):167-181. 仅供医学药学专业人士阅读 哮喘维持期严重程度分级 哮喘病情严重程度应依据达到哮喘控制所需的治疗级别进行回顾性评 估分级，因此通常在控制药物规范治疗数月后进行评估 哮喘严重程度不是固定不变的，会随着治疗时间而变化 轻度持续哮喘中度持续哮喘重度持续哮
11、喘 第1、2级阶梯 治疗方案治疗 能达到良好控 制的哮喘 第3级阶梯治疗 方案治疗能达 到良好控制的 哮喘 第4、5级阶梯 治疗方案治疗 能达到良好控 制的哮喘 1. 儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志 2016,54(3):167-181. 仅供医学药学专业人士阅读 防治原则 防治原则： 尽早开始 长期、持续、规范、个体化 治疗包括： 急性发作期：快速缓解症状， 如平喘、抗炎治疗 慢性持续期和临床缓解期：防 止症状加重和预防复发，如避 免触发因素、抗炎、降低气道 高反应性、防止气道重塑，并 做好自我管理 儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志,2008,46(10):
12、745-753. 仅供医学药学专业人士阅读 6岁儿童哮喘的长期治疗方案 中高剂量 ICS/LABA 低剂量ICS低剂量ICS/LABA 中高剂量 ICS/LABA+LTRA和 （或）缓释茶碱 +口服最低剂量 糖皮质激素 一般不需要 第1级第2级第3级第4级第5级 哮喘防治教育、环境控制 按需使用速效2受体激动剂 降级升级治疗级别 干预措施 非药物干预 缓解药物 控 制 药 物 优选 方案 其他 方案 LTRA 间歇（高） 剂量ICS 中高剂量 ICS+LTRA 中高剂量ICS+ 缓释茶碱 中高剂量 ICS/LABA+LTRA 或缓释茶碱 低剂量 ICS+LTRA 中高剂量 ICS 低剂量ICS
13、+ 缓释茶碱 中高剂量 ICS/LABA+LT RA和（或） 缓释茶碱+ 抗IgE治疗 ICS=吸入性糖皮质激素；LTRA=白三烯受体拮抗剂；LABA=长效2受体激动剂 1. 儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志 2016,54(3):167-181. 仅供医学药学专业人士阅读 6岁儿童哮喘的长期治疗方案 中高剂量中高剂量ICS+LTRAICS+LTRA 低剂量ICS中剂量ICS 一般不需要 第1级第2级第3级 哮喘防治教育、环境控制 按需使用速效2受体激动剂 降级升级治疗级别 干预措施 非药物干预 缓解药物 控 制 药 物 优选 方案 其他 方案 LTRA 间歇（高） 剂量ICS 中高剂量IC
14、S/LTRA 中高剂量ICS+缓释茶碱 中高剂量ICS+LTRA（或LABA ）与口服最低剂量糖皮质激 素 低剂量 ICS+LTRA ICS=吸入性糖皮质激素；LTRA=白三烯受体拮抗剂；LABA=长效2受体激动剂 1. 儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志 2016,54(3):167-181. 第4级 LTRA 地位提升 仅供医学药学专业人士阅读 儿童哮喘常用药物：缓解药物 缓解药物疗效与安全性 短效2受体激动剂 （SABA） 目前最有效、临床应用最广泛的支气管舒张剂，可吸入、口服、静脉或透皮给药，主要 通过兴奋 气道平滑肌和肥大细胞表面的2受体，舒张气道平滑肌，减少肥大细胞和嗜碱 粒细胞脱
15、颗粒，阻止炎症介质释放，降低微血管通透性，增加上皮细胞纤毛功能，缓解 喘息症状 全身型糖皮质激素 哮喘急性发作时病情较重，吸入高剂量激素疗效不佳或近期有激素口服史或有危重哮喘 发作史的患儿，早期加用口服或静脉糖皮质激素可以防止病情恶化、减少住院、降低病 死率 全身用糖皮质激素如连续使用10天以上者，不宜骤然停药，应逐渐减量停用；短期使用 糖皮质激素不良反应较少 吸入抗胆碱能药物 可阻断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经张力而舒张支气管，其作用比2受体激 动剂弱，起效也较慢，常与2受体激动剂合用，使支气管舒张作用增强并持久，某些哮 喘患儿应用较大剂量2受体激动剂不良反应明显，可换用此药，尤其适
16、用于夜间哮喘 及痰多患儿 长期使用不易产生耐药，不良反应少，可引起口腔干燥与苦味 硫酸镁 初始治疗无反应伴持续低氧血症或治疗1h后肺功能FEV1仍低于60%者可考虑使用静脉用 硫酸镁 茶碱 具有舒张气道平滑肌、强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用，可 作为哮喘缓解药物，适用于对支气管舒张药物和糖皮质激素治疗无反应的重度哮喘 由于“治疗窗”较窄，毒性反应相对较大，一般不作为首选用药 1. 儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志 2016,54(3):167-181. 仅供医学药学专业人士阅读 儿童哮喘常用药物：控制药物 控制药物疗效与安全性 吸入性糖皮质激 素（ICS） 哮喘长期控制的首选药物，每日吸入100-200g布地奈德或其他等效ICS可使大多数
