桥本甲状腺炎恶变的诊断

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1、徐州医学院 硕士学位论文 桥本甲状腺炎恶变的诊断 姓名：陈方荟 申请学位级别：硕士 专业：肿瘤学 指导教师：祖茂衡;王铁生 20040401 徐州医学院肿瘤学硕士研究生学位论义 桥本甲状腺炎恶变的诊断 研究生陈方荟导师祖茂衡王铁生 中文摘要 目的： 从临床症状和体征、实验室检查、超声影像检查、病理特征和免疫组织化学方 法等方面，分析桥本甲状腺炎( H a s h i m o t o s t h y r o i d i t i s ，H T ) 和H T 恶变的关系，初步 探讨H 1 1 恶变的发生、发展以及演进的可能机制，寻找敏感而又特异的榆测、 检查指标，为H T 恶变的诊断、鉴别和治疗及预

2、后判断提供理论和实践 依据。 方法： 1 、分析2 5 例桥本甲状腺炎，2 l 例桥本甲状腺炎恶变的资料，比较临床表现、 甲状腺肿大程度、甲状腺结节的质地、结节分布情况、F T 3 、F T 4 、F S H 、T G A b 、 T M A b 、甲状腺放射性核素扫描( S P E C T ) 检查结果在两者之间的差异。 2 、分析有完整超声影像学资料的3 5 例病人，其中桥本甲状腺炎1 7 例，桥本甲 状腺炎恶变1 8 例。对两者甲状腺结节的结节形态( 规则、欠规则、不规则) 、边缘 ( 清晰、欠清晰、不清晰) 内回声( 高、等、低) 、钙化( 有、无) 以及结节内咖流 阻力指数( R e

3、 s i s t a n c eI n d e x ，R I ) 的检查结果分别进行比较。 3 、以2 0 例甲状腺腺瘤旁的正常甲状腺组织作为对照，采用免疫组织化学方法 ( S - P 法) 检测2 5 例桥本甲状腺炎组织以及2 1 例桥本甲状腺炎恶变的标本中，C D 3 、 C D 2 0 、C K l 9 、R e f f P T C 以及增殖细胞核抗原( p r o l i f e r a t i n g c e l ln u c l e a r a n t i g e n ，P C N A ) 的表达。 结果； l 、甲状腺结节的质地在桥本甲状腺炎和桥本甲状腺炎恶变问有显著性差异 (

4、p O 0 5 ) 。 2 、二维超声图象及彩色多谱勒血流分析结果发现，甲状腺结节的良恶性，在结 节形态、边界、结节内部回声性质以及结节内血流阻力指数( R I ) 等方面，显示出 2 徐州医学院肿瘤学硕士研究生学位论文 显著性差异( p 0 7 5 。而良性结节则表现为形态规则，边界清晰，内部为高 或等回声，R I 0 0 5 ) 。 3 、正常甲状腺组织一桥本甲状腺炎一桥本甲状腺炎恶变组织中，P C N A 标记 指数( L a b e l i n g I n d e x 、L I ) 逐濒升高，各组之间比较有显著性差异( p O 0 5 ) 。 但其染色形态及强度存在明显差异( p O

5、，0 5 ) 。C K l 9 、R e t P T C 阳性表达在桥本 甲状腺炎组织中均表现为弱灶性染色2 0 2 0 ，9 9 ；而在桥本甲状腺炎恶变组织中 C K l 9 、R e t P T C 多表现为强而弥漫性染色，C K l 9 为1 0 0 ( 2 1 2 1 ) ，R e t P T C 为8 0 ( 8 1 0 ) ，其余2 0 ( 2 1 1 0 ) 表现为强块状染色。R e t P T C 的异常表达与桥本甲状腺 炎恶变的淋巴结转移有关( 口 O 0 5 ) B u tt h e i ri m m n n o r c a c t i v e p a t t e r ns

6、 h o we v i d e n t l yd i f f e r e n c e ( p O 0 5 ) 。 实验室检查发现H T 组、恶变组F T 3 、F T 4 、T S H 大多在正常范围之内，少数 患者F T 3 、F T 4 下降，T S H 升高仅4 例F T 4 降低同时伴T S H 升高( 1 I T 组3 例， 恶变组l 例) 。T G A b 、T M A b 分析H T 组、恶变组均升高，H T 组高于恶变组。但 各项指标组间分析未见显著性差异( D O 0 5 ) 。 2 、甲状腺二维超声及彩色多谱勒超声检查 本组3 5 例病人在术前的超声检查中，通过对二维图像特

7、征的评价及结节内部 R I 值的评价，有3 0 例诊断正确，其中恶性误诊为良性2 例，良性误诊为恶性3 倒。 本组对桥本甲状腺炎伴恶性结节的超声诊断敏感性为8 8 2 ( 1 5 1 7 ) ，特异性为8 33 ( 1 5 1 8 ) ，准确性为8 5 7 ( ( 1 5 + 1 5 ) 3 5 ) 。 在本组3 5 例二维声像图中，甲状腺整体回声较正常甲状腺呈均匀或不均匀性减 低。甲状腺结节内部回声均为欠均匀或不均匀，l 例为混合性结节，内回声以等回声 为主，故认为其内部回声为等回声，但实质部分的内部边缘不规则。良恶性结节在 形态、边缘、内部回声性质方面显示出组间差异性( p O 0 5 )

8、 。桥本甲 状腺炎良恶性结节二维图像的特征见表2 。 型型堂堂坠堕燮 表2桥本甲状腺炎良、恶性结= 诲二维超声特征 超声特征 恶性结节n = 17 ( ) 良性结节n 2 1 8 ( ) P 值 形态 规则2 0 t 8 ) 1 4 ( 7 7 8 ) 0 0 0 0 欠规则3 ( 1 7 6 ) 3 ( 1 6 ，6 ) 不规则1 2 ( 7 0 。6 ) 边缘 清晰I ( 5 9 ) 欠清晰4 ( 2 3 5 ) 不清晰 12 ( 7 0 6 ) 内部同声高1 ( 5 9 ) 后方回声 等 低 增强 不变 衰减 2 0 1 7 、 1 4 ( 8 2 4 1 2 ( 1 1 8 ) 1 2

9、 ( 7 0 6 ) 3 ( 1 7 6 ) 1 ( 5 6 ) 13 ( 7 2 2 1 4 ( 2 2 2 ) l f 5 。6 ) 6 ( 3 3 3 1 6 ( 3 3 r 3 、 6 ( 3 3 3 1 2 ( 1 12 ) I5 ( 8 3 ，3 ) l ( 5 6 0 ) 00 0 0 0 ，0 0 9 05 0 9 内钙化 有 11 ( 6 4 7 ) 15 ( 8 33 ) 0 2 6 4 无6 ( 3 5 3 )3 ( 1 6 7 ) 彩色及能量多谱勒显示结节内部血流分布后，用脉冲多谱勒测得的多个R I 值中， 取平均值。1 7 例恶性病例中，R I 范围0 7 0 1 0

10、 0 ，R I = 0 8 0 0 1 0 ( x s ) ，1 8 例良性病 例中，R j 范围O 4 1 1 0 0 ，R I = 0 6 1 O 1 3 ( x s ) 。分别以0 5 0 ，0 5 5 ，0 6 0 0 9 0 0 9 5 临界值，绘制不同R I 值下恶性结节的敏感性、特异性曲线( 图3 ) ，在R I = 0 7 5 时， 两曲线相交，故以R j 0 7 5 为l 临界值，统计良、恶性结节内部的R I 值，显示有显著 差异( F i s h e r e x a c tt e s t ，p = o 0 0 0 ) 。 奏! 煎查曼坚堕壅塞：癸堡堕羔堕! ! R I恶性结

11、节良性结节合计P 值 3 、免疫组织化学结果 徐州医学院肿瘤学硕士研究生学位论文 3 、1C K l 9 、R e t P T C 在正常甲状腺、H T 以及H T 恶变组织中的表达 表4C K l 9 在正常甲状腺、H T 以及H T 恶变组织中的表达 正常甲状腺组织中C K l 9 无阳性表达；H T 组织中C K l 9 表达阳性率为8 0 O ( 2 0 2 5 ) ；恶变组织中C K l 9 表达阳性率1 0 0 ( 2 1 2 1 ) 。H T 组与恶变组两组之 间比较，C K l 9 阳性表达无差异( F i s h e r e x a c tt e s t ，P 0 0 5 )

12、 。但各组与正常甲状腺 组织相比，有显著性差异。 表5R e I P T C 在正常甲状腺、H T 以及H T 恶变组织中的表达 正常甲状腺组织中R e t P T C 无阳性表达；H T 组织中R e t P T C 表达阳性率3 6 0 ( 9 2 5 ) ：恶变组织中R e t P T C 表达阳性率4 2 3 ( 1 0 2 1 ) 。H T 组与恶变组两组之间 比较，C K l 9 、R e t P T C 阳性表达无差异( 贮= 0 6 3 6 ，p 0 ，0 5 ) 。但各组与正常甲状腺 组织相比，有显著性差异。 3 、2 C K l 9 、R e t P T C 阳性表达的着色

13、形态在H T 与H T 恶变的组间差异 表6C K l 9 阳性表达的着色形态在H T 与H T 恶变的组间差异 C K l 9 在H T 组1 0 0 为灶性着色且着色较弱，为2 0 2 0 ；在恶变组，C K l 9 为强 而弥漫性着色1 0 0 ( 2 1 2 1 ) 。组间比较，C K l 9 着色形态有显著性差异( 绉- 4 1 0 0 ， p o 0 5 ) 。一方面，由于样本例数较少而未显示出差 异性。另一方面，H T 结节由于血液循环不良，结节内常发生退行性变而表现为冷结 节。 - I T 恶变的病人由于甲状腺的弥漫性病变掩盖其中较小的恶性结节，而仪表现为 凉结节。 2 H T

14、 恶变的超声诊断 桥本甲状腺炎早期其病变为弥漫性淋巴细胞浸润，甲状腺二维图像呈均匀低凹 徐州医学院肿瘤学硕上研宄生学位论艾 声，桥本甲状腺炎晚期，其病理变化以纤维化，淋巴滤泡形成及甲状腺滤泡萎缩为 主，甲状腺二维图像出现不均匀性减低。 二维声像图上，恶性结节大多有明显的倾向性( 如图1 ) 。由于癌组织的不规则 浸润性生长，导致恶性结节形态不规则，边缘不清晰或不光整。值得注意的是1 例 误诊为良性的结节，该结节大部分边缘清晰可辨，形态规则，内回声为等回声，实 质部分见点状彩色血流，R I = 0 7 4 ，但仔细观察发现，其等、低回声交界缘极不规则， 且分界不甚清晰，也许是癌性组织在结节内浸润

15、生长的一种表现。良、恶性结节在 形态、边缘上有显著的差异( p 0 0 5 ) 。 C K l 9 、R e f f P T C 表达阳性率在H T 与H T 恶变中无显著性差异( p O 0 5 ) ，这 结果支持近来学者提出的H T 为癌前病变的观点1 3 , 2 1 1 。但其在不同病理时期、不同 分化程度组织中的表达模式( 见表6 、7 ) 有显著性不同( p 0 叭) ，可以为H T 和 H T 恶变豹诊断和鉴别提供有意义的帮助。 R e t P T C 基因蛋白表达与临床的关系仍有争议，多数学者认为R e g P T C 蛋白的表 达，表明肿瘤富于侵袭性 2 2 , 2 3 。本研

16、究显示：淋巴结转移组R e t P T C 蛋白的阳性表 达率为8 5 7 ( 6 7 ) ，而无淋巴结转移组R e t P T C 蛋白的阳性表达率仅为2 8 6 ( 4 1 4 ， 两组间比较有显著性差异( p 0 0 5 ) 。表明R e t P T C 与甲状腺癌的转移扩散和预后不 良有关。也有人认为R e t P T C 的表达与甲状腺癌病理类型无关，对乳头状甲状腺癌 的长期生存没有影响1 2 4 】。 增殖细胞核抗原P C N A 在人类基因组中属高保守基因，定位于第2 0 对染色体。 由6 个外显子和5 个内含子构成，m R N A 长度1 3 k b ，其编码的蛋白为酸性核蛋白， 分子量3 6 K D ，半衰期2 0 小时。在细胞增殖周期中，P C N A 在G l 晚期表达幅