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1、细菌分类与药敏解读 杨青 浙江大学医学院附属第一医院 传染病诊治国家重点实验室 为什么要了解 葡萄球菌 肺炎链球菌 肠球菌 头孢曲松 革兰阳性菌革兰阴性菌 外膜 肽聚糖 细胞膜 周质空间 细菌的分类 细菌的形态 球菌 杆菌 螺 菌 弧 菌 螺形菌 葡萄球菌的分类 已被命名有37个种 血浆凝固酶试验 (+)：金黄色葡萄球菌 猪葡萄球菌、中间葡萄球菌 (-)：凝固酶阴性葡萄球菌(CNS) 表皮葡萄球菌、人葡萄球菌、头状葡萄球菌、 溶血葡萄球菌、模仿葡萄球菌、腐生葡萄球菌、路 邓葡萄球菌等 Staphylococcus lugdunensis（路邓葡萄球菌/ 里昂葡萄球菌） is an import
2、ant human pathogen that causes potentially fatal endocarditis, osteomyelitis and skin and soft tissue infections similar to diseases caused by Staphylococcus aureus. 7 链球菌分类 根据溶血分类 根据链球菌细胞壁中多糖抗原分类 可分成A、B、C、D、E、F、G、H、K 、L、M、N、O、P、Q、R、S、T群、 U、V群，共20群 同群链球菌间，因表面蛋白质抗原不 同又若干型。如A群可分成约100个型 ；B群分4个型；C群分13个型
3、 来自人类-溶血性链球菌 化脓链球菌：A群链球菌 化脓性：淋巴管炎、淋巴结炎、蜂窝组织炎、痈、 脓疱疮等局部和皮下组织感染，其他系统感染包括扁 桃体炎、咽炎、鼻窦炎、产褥热、中耳炎和乳突炎 中毒性：猩红热 变态反应：风湿热和急性肾小球肾炎。 无乳链球菌：B群链球菌 正常寄居于妇女阴道和人体肠道，带菌率可达30 左右，可引起新生儿感染（败血症和化脓性脑膜 炎），成人B群链球菌感染包括菌血症、心内膜炎、 皮肤和软组织感染及骨髓炎 停乳链球菌似马亚种： C群、 G群 致病性与化脓性链球菌相似 肺炎链球菌 肺炎链球菌仍然是严重侵袭性感染（如脑膜炎、 脓毒症、肺炎）和呼吸道感染最重要的病原体之 一。 草
4、绿色链球菌 ： 缓症链球菌群、咽峡炎链球菌群、变异链球菌 群、唾液链球菌群、血液链球菌群 亚急性心内膜炎 龋齿 牛链球菌（尤其是型牛链球菌）：引起 菌血症与胃肠道肿瘤有关，也是心内膜炎 的病因，并从脑膜炎患者分离到 猪链球菌（S.suis）：已报道对猪致病的猪 链球菌可引起人的脑膜炎 13 肠球菌属 1群：鸟肠球菌（E. avium）类鸟肠球菌（E.pseudoacium） 棉子糖肠球菌(E.raffinosus)解糖肠球菌(E.saccharolyticus) 灰黄色肠球菌（E.gilvus）病臭肠球菌（E.malodoratus） 淡黄色肠球菌（E.pallens） 2群：粪肠球菌（E.
5、faecalis）屎肠球菌（E. faecium） 鹑鸡肠球菌（E. gallinarums） 铅黄肠球菌（E. casseliflavus） 蒙氏肠球菌（E.mundtii） 3群：殊异肠球菌（E.dispar）坚韧肠球菌（E.durans） 海氏肠球菌（E.hirae）猪肠球菌（E.porcinus） 鼠肠球菌（E.ratti） 4群：驴肠球菌（E.asini）盲肠肠球菌（E.cecorum） 硫磺肠球菌（E.sulfureus） 5群：哥伦比亚肠球菌（E.columbae） 其他阳性球菌 微球菌属 气球菌属 颗粒链球菌属 乳球菌属 孪生球菌属 无色藻菌属（明串珠菌属） 片球菌属 对万古霉
6、素天然耐药 革兰阳性杆菌 棒状杆菌属 奴卡菌属 李斯特菌属（头孢菌素耐药） 丹毒丝菌属（万古霉素耐药） 需氧芽孢杆菌属（炭疽、蜡样） 红球菌属（马红球菌） 分枝杆菌（结核与非结核、麻风杆菌） 革兰阴性球菌 奈瑟菌属（淋病、脑膜炎） 卡他莫拉菌 莫拉菌属 G-杆菌 肠肠杆菌科 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 产酸克雷伯菌 阴沟肠杆菌 产气肠杆菌 粘质沙雷菌 弗氏枸橼酸杆菌 摩氏摩根菌 变形杆菌 普罗威登斯菌属 。 非发发酵菌 铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌 洋葱伯克霍尔德菌 粪产碱杆菌 罗尔斯顿菌 无色杆菌 伊莉莎白菌 人苍白杆菌 丛毛单胞菌 食酸菌 金黄杆菌 黄杆菌 弧菌 气单胞菌 霍
7、乱弧菌 溶血弧菌 副溶血弧菌 溶藻弧菌 河流弧菌 拟态弧菌 创伤弧菌 嗜水气单菌 豚鼠气单胞 温和气单胞菌 杀鲑气单胞菌 维罗纳 气单胞菌 苛养阴性菌 嗜血杆菌属 艾肯菌属 心杆菌属 金氏杆菌属 药敏解读 药敏试验结果 耐药机制 解释 药敏结果 受限于测试药敏种类、MIC折点 根据专家规则： 1.对结果评论：推导 2.对不合适的结果不报告 3.编辑（敏感 中介/耐药;中介 耐药） 中介、耐药 敏 感、中介 合理判断需具备的条件 正确鉴定细菌 有助于对天然耐药机制的确定 有助于发现“新”的耐药机制 有助于分析耐药的程度和重要性 了解抗菌药物的作用机理 了解细菌的耐药知识 药敏方法 1.纸片扩散法
8、（S，I，R）：以mm为单位 2.最低抑菌浓度（MIC）：以ug/ml为单位 MIC50 MIC90 结果报告 敏感(Susceptible) 表示由一种菌引起的感染,用该抗生素常用量治疗有效，禁忌症除外。 中介(Intermediate) 表示检测菌在测定药物浓集部位的体液中（如尿液中）或大剂量给药 后在体内能够达到的浓度所抑制。 耐药(Resistant) “耐药”是指分离菌株不被常规剂量用药通常可达到的药物浓度所抑制 ，和/或证明抑菌环直径落在可存在某些特定的微生物耐药机制范围(如 -内酰胺酶) 天然耐药（Intrinsic Resistance） 相当于获得性或突变耐药 某种细菌所有或
9、绝大多数菌株具有的特征 临床无效 通常无需药敏试验 出现敏感结果意味着菌种鉴定错误或药敏 结果错误 确认敏感怎么办？（低水平表达） 肠杆菌科细菌天然耐药 肠杆菌科细菌对青霉素、达托霉素、夫西地酸、糖肽类（万古霉 素、替考拉宁）、利奈唑胺、大环内酯类（红霉素、克拉霉素、 阿奇霉素）、林可霉素、链阳霉素、奎奴普汀-达福普汀和利福 平天然耐药，但沙门菌属和志贺菌对阿奇霉素例外，阿奇霉素对 治疗伤寒热非常有效，红霉素也可以用于治疗旅行者腹泻。 沙门菌和志贺菌对-内酰胺类不存在天然耐药，对一代和二代头 孢菌素、头霉素、氨基糖苷类体外药敏实验可出现敏感，但临床 治疗无效，不应报告敏感。 肠杆菌科细菌天然耐
10、药 细菌氨苄 西林 阿莫西林 /克拉维 酸 氨苄西 林/舒巴 坦 哌拉 西林 替卡 西林 一代头孢菌素： 头孢唑林，头孢 噻吩 头霉素： 头孢西丁，头孢 替坦 二代头孢菌 素： 头孢呋辛 四环素/ 替加环素 呋喃 妥因 多粘菌素 B，黏菌 素 弗劳地枸橼酸杆菌 RRRRRR 克氏枸橼酸杆菌 RRR 产气肠杆菌 RRRRRR 阴沟肠杆菌 RRRRRR 赫氏埃希菌 RR 蜂房哈夫尼亚菌 RRRRR 肺炎克雷伯菌 RR 摩根摩根菌 RRRRRRR 奇异变形杆菌 RRR 潘氏变形杆菌 RRRRRR 普通变形杆菌 RRRRRR 雷氏普罗维登斯菌 RRRRRR 斯氏普罗维登斯菌 RRRRRR 粘质沙雷菌
11、RRRRRRRR 小肠结肠炎耶尔森菌 RRRR 假结核耶尔森菌 R 非发酵菌天然耐药 非发酵菌对青霉素（包括氨苄西林、阿莫西林）、一代头 孢菌素（头孢噻吩、头孢唑林）、头霉素（头孢西丁、头 孢替坦）、头孢孟多、头孢呋辛、糖肽类（万古霉素、替 考拉宁）、利奈唑胺、大环内酯类（红霉素、克拉霉素、 阿奇霉素）、林可霉素、链阳霉素、奎奴普汀-达福普汀和 利福平天然耐药。 细菌阿 莫 西 林 / 克 拉 维 酸 氨 苄 西 林 / 舒 巴 坦 哌 拉 西 林 哌 拉 西 林 / 他 唑 巴 坦 替 卡 西 林 替 卡 西 林 / 克 拉 维 酸 头 孢 噻 肟 头 孢 曲 松 头 孢 他 啶 头 孢 吡
12、 肟 氨 曲 南 亚 胺 培 南 美 罗 培 南 厄 他 培 南 多 粘 菌 素 B 黏 菌 素 氨 基 糖 苷 类 四 环 素 / 替 加 环 素 环 丙 沙 星 甲 氧 苄 啶 复 方 新 诺 明 氯 霉 素 磷 霉 素 鲍曼不动杆菌 醋酸钙不动杆菌 RRRRRR 洋葱伯克霍尔德菌复合群 (CLSI) RRRRRRRRRRRRRRR 洋葱伯克霍尔德菌复合群 （EUCAST）UCAST） RRRRRRRRRRRR 铜绿假单胞菌 RRRRRRRRRR# 嗜麦芽窄食单胞菌 RRRRRRRRRRRR*RR 木糖氧化无色杆菌 RRR 脑膜败血伊丽莎白菌 人苍白杆菌 非发酵菌天然耐药 *嗜麦芽窄食单胞
13、菌对四环素天然耐药，但不包括多西环素、米诺环素、替加环素 阳性菌天然耐药 细菌夫西 地酸 头孢 他啶 头孢菌素 （除头孢 他啶） 氨基糖 苷类 克林 霉素 奎奴普汀- 达福普汀 万古 霉素 替考 拉宁 磷霉 素 新生 霉素 磺胺 类 腐生葡萄球菌 RRRR 孔氏葡萄球菌 木糖葡萄球菌 RR 头状葡萄球菌 RR 其他葡萄球菌 R 链球菌属 R 粪肠球菌 RRRR*RRR 鹑鸡肠球菌铅黄肠球菌RRRR*RRRR 屎肠球菌 RRRR*RR 棒状杆菌属 R 产单核细胞李斯特菌 RR 明串珠菌属片球菌属RR 乳杆菌属（部分菌种） RR 多枝梭菌无害梭菌R *肠球菌对氨基糖苷类低水平耐药，如对高浓度氨基糖
14、苷类敏感，可与敏感青霉素类或糖肽类联合应用 细菌常见耐药机制 产生灭活酶 作用靶位改变 膜通透性改变 泵出机制 其他机制 -内酰胺类抗生素 抑制胞壁粘肽合成酶，即青霉素结合蛋白 （penicillin binding proteins, PBPs） 细菌细胞膜上的PBPs数目、分子量、对-内 酰胺类抗生素的敏感性不同 耐药机制 葡萄球菌属 主要耐药机制 产生-内酰胺酶 mecA基因介导产生青霉素结合蛋白PBP2a 药敏解读 青霉素 敏感 所有-内酰胺类药物敏感 青霉素 耐药苯唑西林敏感 耐酶青霉素类、酶抑制剂复合制剂敏感 苯唑西林 耐药 所有的-内酰胺类耐药 除头孢吡普(Ceftobiprol
15、e)、头孢洛林（ceftaroline) 链球菌属 -溶血链球菌包括A、B、C、G群 青霉素敏感 氨基青霉素、头孢菌素、碳青霉烯类敏感 草绿色链球菌 青霉素耐药（产生镶嵌型PBP） 需测定氨苄西林（阿莫西林）、头孢噻肟（或头孢曲松）MIC 肺炎链球菌 苯唑西林纸片 20mm 青霉素敏感（MIC 0.06ug/ml) 苯唑西林纸片20mm 需测定青霉素及相关-内酰胺类MIC 青霉素耐药（产生镶嵌型PBP） 肠球菌属 耐药机制 青霉素结合蛋白的改变 产生内酰胺酶（非常少见) 药敏解读 头孢菌素天然耐药 氨苄西林耐药 脲基青霉素、碳青霉烯类耐药 Bush, K, and G.A. Jacoby. 2010. Updated functional classification of -lactamases. Antimicrob. Agents. Chemother. 54:969-976 -内酰胺酶 肠杆菌科、铜绿、不动杆菌 2010 AAChttp:/www.lahey.org/Studies/ 临床关注的主要-内酰胺酶 超广谱-内酰胺酶(ESBLs) 高产头孢菌素酶(AmpC酶) 碳青霉烯酶 由质粒介导的2be类-内酰胺酶； 除了能水解青霉素类和一二代头孢菌素外，还 能水解三代头孢菌素及单环酰胺类氨曲南； 被-内酰胺酶抑制剂
