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1、脑梗死 神经内科护理查房 查房目的 1.明确患者存在的护理问题 2.对病人实施个体化的整体护理 3.对脑梗死的相关知识进行回顾 概述 l脑血管疾病是目前人类三大死因之一，全球 每年有460万人死于脑卒中，中国每年死于脑 卒中者有160万之众 l脑卒中有高致残、致死率和高复发率 l以时间计算 每12秒有一个中国人发生脑卒中 每21秒有一个中国人死于脑卒中 l世界卒中日 10月29日 概述 脑卒中包括脑梗死（缺血性卒中） 和脑出血（出血性卒中），脑梗死 占全部脑卒中的80%，二者的比例为 6：1 概述 脑梗死（cerebral infarction CI） 又称缺血性脑卒中，是指各种原因引 起的脑
2、部血液供应障碍，使局部脑组 织发生不可逆性损害，导致脑组织缺 血、缺氧性坏死。 临床类型 动脉粥样硬化性血栓性脑梗死 脑栓塞 腔隙性脑梗死 分水岭梗死 病 因 血管壁病变 血液成分 血液动力学 动脉硬化 血液成分改变 心房纤颤 动脉炎 血液粘度增高 心肌梗塞 先天异常 凝血机制异常 低血压 血管损伤 高血压 其他 脑梗塞病理表现 脑动脉闭塞6小时以内脑组织改变不 明显，848小时缺血最重的中心部 位发生软化，周围形成半暗带 脑组织肿胀、变软，灰白质界限不 清，严重时可形成脑疝 镜下:坏死期 软化期 恢复期 危 险 因 素 肥胖或超重 缺乏合理运动 高半胱氨酸血症 食盐摄入量高 血小板聚集性高
3、口服避孕药 遗传因素 季节与气候 膳食营养素缺乏 高凝状态 药物滥用 炎性反应 临床特点 发病年龄：多高龄，60岁以上 起病状态：多在安静状态下或睡眠 中发病 进展情况：数小时至23日 前驱症状：头晕、眩晕、肢麻或TIA 的表现 临床特点 多数无意识障碍和颅内高压症状 脑膜刺激征（） CSF多正常 头颅CT48小时出现低密度灶 定位：似TIA,症状持续24小时 临床分型 1、完全型 6小时 病情达高峰，常为完全性 偏瘫。本型一般较严重，甚至昏迷 。 2、进展型 局限性缺血症状，逐渐进展，呈阶 梯式加重，可持续6小时数天 临床分型 3、缓慢进展型 2周症状仍进展。与脑灌注减少，侧 支循环代偿不良
4、，血栓向近心端逐; 渐扩展有关。 4、可逆性脑缺血发作 出现的神经症状一般在2472小时 恢复，最长可持续3周，不留后遗症 。 临床表现 颈内动脉系统脑梗死 病灶对侧 偏瘫 偏盲 偏身感觉障碍 失语、失认等 临床表现 椎-基底动脉系统 眩晕、呕吐、 共济失调 交叉性瘫痪等。 脑梗塞临床表现 椎-基底动脉系统 主要症状：头晕或眩晕、平衡障碍， 眼球震颤，可有 或无耳鸣； 可能出现的症状 交叉性感觉障碍； 交叉性瘫痪； 眼外肌麻痹及复视； 球麻痹：吞咽困难，饮水呛咳，构音障碍； 病灶侧Horner征 病灶侧小脑性共济失调， 有失读症，偏盲 视觉 性失认症、 有失语 深昏迷、四肢瘫、针尖样瞳孔、中枢
5、性高热、中枢 性呼吸困难、延髓麻痹，多数不久死亡 脑梗塞神经查体 意识状态 颅 神 经 运动系统检查 清醒度 注意力 定向力 记忆力 语言功能 计算力 自发性语言、理解力 命名能力、复述能力 近记忆 远记忆 时间、地点、人物 一嗅二视三动眼四滑五叉六外展一嗅二视三动眼四滑五叉六外展 七面八听九舌咽迷副舌下十二全七面八听九舌咽迷副舌下十二全 肌力六级 分级法 0级 完全瘫痪 1级 有肌肉收缩而无肢体运动； 2级 肢体能在床面移动而不能抬起 3级 肢体可抬离床面，但不能抗阻力 4级 能抵抗阻力，但较正常差； 5级 正常肌力。 脑梗塞神经查体 浅感觉检查：痛觉，触觉，温度觉 深感觉检查：运动觉，位置
6、觉，震 动觉 浅反射 深反射 脑膜刺激征 感觉系统检查 反射系统检查 功能性健康型态 健康感知健康管理型态：无饮酒、吸 烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。 营养代谢型态：平时食欲欠佳，以米 食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食 量少。 排泄型态：平时小便正常，大便两天一 次。住院后以留置导尿，大便正常。 功能性健康型态 活动运动型态：平时体力下降，无参 加体育锻炼，予室内活动居多。发病后 卧床休息。 睡眠休息型态：患者一般晚上11点入 睡，早上6：00起床，无午睡习惯。入院 来神志嗜睡。 认知感知型态：患者听力，视力正常 ，无感知异常。目前对疾病不甚了解。 自我感知自我概念型态：目前自我感 觉差，神
7、志嗜睡，肢体活动障碍。 功能性健康型态 角色关系型态：沟通有障碍，言语不 清。家庭主要成员，子女均体健，家庭 关系和睦，邻里关系、病友关系良好。 性生殖型态：丈夫已故，育1子2女。 应对应激耐受型态：遇较大问题时多 与子女商量，此次住院医疗费用的经济 压力不重，尚可应付。 家属健康史 父母均故，1姐4弟 1妹均体健，育有1 子2女，体健。 心理社会史 家庭关系和睦， 丈夫已故，子女 孝顺，邻里关系 、病友关系良好 。 主要的护理诊断 调节颅内压能力下降 低效型呼吸型态 营养失调：低于机体 需要量 排尿异常-留置导尿 皮肤完整性受损的危 险 躯体移动障碍 潜在并发症脑疝 调节颅内压能力下降：与水
8、肿压迫脑组织有关 预期目标：生命体征正常，无颅内高压症状出现 1）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。 2）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。 3）根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的 疗效和副作用。 4）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并 做好各准备工作。 5）有出现呕吐时及时将头转向一边，及时清 除呕吐物，注意保持呼吸道通畅防止误吸 。 护理评价 观察患者生命体征是否正常 有无颅内高压出现 低效型呼吸型态：与肺部感染有关 预期目标：病人的呼吸型态改善 1）保持病室空气清新，温湿度适宜。 2）加强翻身拍背q2h，口腔护理每天两次。 3）及时监测生命体征的变化，注意SaO2的 变化。 4）有效
9、氧气吸入，并及时复查血气分析。 5）遵嘱予抗生素和沐舒坦抗炎祛痰治疗。 6）鼓励病人多饮水以稀释痰液 护理评价 l听诊肺部呼吸音是否正常。 l 呼吸道是否通畅。 l 有无咳嗽，能否有效地咳出痰液。 l 呼吸困难的状况是否得到改善。 营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲 流质有关 预期目标：病人保持良好的营养状态 1）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食 。 2）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质 。 3）保证每日的输液量。 4）意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐， 循序渐进。 护理评价 l病人住院期间未发生营养不良 排尿异常-留置导尿：与神经病变、膀胱括 约肌功能障碍有关 预期目标：置管期间无尿
10、路感染；拔除导尿 管后小便控制能力改善。 1）妥善固定留置导尿管，保证其有效引流。 2）在无菌操作下更换引流管QD，会阴消毒QD。 3）指导家属做好个人卫生，勤换裤子。 4）注意观察小便的性质，颜色，量等的变化。 5）每周做好尿培养。 6）定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的控制力。 护理评价 置管期间有无尿路感染； 拔除导尿管后小便控制能力能否改 善。 皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、腹泻 预期目标： 皮肤完整无破损 肛周皮肤粘膜干燥、清洁无破损 排便成形，次数减少，不适症状减轻/消 1）睡气垫床，保持床单位干燥整洁。 2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。 3）进高蛋白高维生素富热量食物
11、。 4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。 5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保 护 6）保持床单位平整、清洁、干燥、无渣屑 ，以免刺激皮肤。 7）肛周护理使用软纸、温水、涂油保护、 TDP烤灯护理 8）遵医嘱给予止泻药 护理评价 皮肤完整性有无改变 排便是否成形，次数是否减少，不适 症状是否减轻/消失 躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏 瘫有关 预期目标：病人躯体活动能力增强 1）安置舒适的体位，患肢保持功能位。 2）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指 导进行患肢被动功能锻炼。 3）肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。 4）意识恢复后鼓励进行主动运动。 护理评价 患者肢体肌力有无改
12、善 患者能说出逐步进行功能锻炼的方 法，能使用合适的器具增加活动量 ，活动量有增加 潜在并发症：脑疝 与颅内压增高有关 预期目标：避免脑疝的发生或尽量减轻脑疝的症状体征 减轻脑疝对脑实质的损伤。 争取抢救时间：挽救病人生命。 1）严密监测生命体征，瞳孔和意识状态的 变化，每12小时1次，或遵医嘱监测并记 录。 2）掌握脑疝的前驱症状：头痛、呕吐、血 压升高，脉搏加快，呼吸不规则，意识障 碍加重，一侧瞳孔散大等。发现异常情况 ，及时通知医师处理。 3）急性期病人绝对卧床休息，发现脑疝前驱 症状，及时遵嘱使用脱水剂。使用脱水剂要 绝对保证快速输入，以达到脱水、降颅压的 作用。 4）在抢救过程中，注意保持呼吸道通畅，将 头偏向一侧，防止呕吐物返流造成误吸，必 要时给予负压抽吸痰液。 5）呼吸无规律者，不宜频繁更换体位，但要 采取必要的措施防止褥疮的发生，如垫气垫 床、软枕，勤擦洗等。 护理评价 生命体征及意识、瞳孔是否平稳。 有无脑疝的发生；抢救措施是否及时、 得当。 其它脑梗塞常见护理问题 体温过高 沟通障碍 意识障碍 有感染的危险 焦虑 知识回顾知识回顾 Knowledge Knowledge ReviewReview
