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1、中心静脉置管 virgim 概述 中心静脉 在右心房上下5厘米以内的上下腔静脉统称 为中心静脉 概述 概念 *经体表穿刺至相应的静脉， 插入各种导管，导管尖端开口部位至 中心静脉，即为中心静脉穿刺术。 *利用其测定各种生理学参数 ，同时也可为各种治疗提供直接便利 路途。仍是重症病房、大手术和 救治危重病员不可缺少的手段。 1733年 Stephen Hales玻璃管插入 母马IJV测压 1905年 Bleichroder首先用于人 体 1929年Forssman对急救给药意 义 1952年 Awbaniac首次报告 SCV 1962年Wilson 介绍监测CVP 1966年 Hermosura
2、 Colleagues 首先报告IJV 历 史 治疗 a. 外周静脉穿刺困难 b. 长期输液治疗 c. 大量、快速扩容通道 d. 胃肠外营养治疗 e. 药物治疗（化疗、高渗、刺激性） f. 血液透析、血浆置换术 适应范围 监测 a. 危重病人抢救和大手 术期行CVP监测 b Swan-Ganz导管监测 c 心导管检查明确诊断 适应范围 急救 a. 放置起搏器电 极 b 急救用药 适应范围 适应症 静脉大量快速输注低渗、高渗、刺激性溶液； 较长时间的静脉通路； 监测中心静脉压； 血液透析或血液滤过； 静脉高营养的通路； 外周静脉穿刺困难的解决； 急症的补液和抽血； 减少工作量。 禁忌证 * 广泛
3、上下腔静脉系统血栓 形成 * 穿刺点局部皮肤有感染 * 凝血功能障碍 * 不合作，燥动不安病人 * 颈内静脉穿刺置管术 * 锁骨下静脉穿刺置管术 * 股静脉穿刺置管术 穿刺部位：上腔静脉 选择RIJV穿刺优于LIJV a. RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线 b. 右侧胸膜顶低于左侧 c. 右侧无胸导管 穿刺部位：上腔静脉 穿刺部位：下腔静脉 中心静脉导管的包装 操作方法 一、物品准备 a.静脉穿刺包：手套、消毒用 品、注射器、 生理盐水、局 麻药 b.深静脉导管 二、体位 a. 去枕平卧，头转向对侧 b. 肩背部垫一薄枕，取头低 位1015 C. 穿刺侧大腿外展、外旋 3045 三、消
4、毒、铺巾 四、局麻定位 a. 1 procaine or 1% lidocaine 34ml b. 试穿，探明位置、方位 和深度 五、穿刺置管 体位 穿刺点颈内静脉 胸骨柄 锁骨 胸锁乳突肌 穿刺点锁骨下静脉 穿刺点股静脉 腹股沟韧带 缝匠肌 股神经 股动脉 股静脉 长收肌 颈内静脉穿刺方法（） 颈内静脉穿刺方法（） 颈外静脉 颈内静脉穿刺方法（） A B A：在胸锁乳突肌三角顶点进针，与乳 突肌锁骨头内侧缘平行穿刺，针尖对准 同侧乳头，针轴与额平面呈4560角。 B：在胸锁乳突肌与颈外静脉交点上缘进 针，针头指向骶尾，向前对准胸骨上切 迹，针轴与矢状面及水平面呈45角，在 2.53厘米左右的
5、深度内应能进入颈内静 脉。 锁骨下静脉穿刺方法（） 锁骨下静脉穿刺方法（） 锁骨下静脉穿刺方法（） 锁骨下静脉穿刺方法（） 在锁骨中/内1/3段交 界处下方1厘米处定点， 注射器和穿刺针与额面平 行，穿刺针指向内侧稍上 方，紧贴在锁骨后，对准 胸骨柄上切迹进针，深度 为35厘米。 股静脉穿刺方法 股静脉穿刺与其他方法有 很大的区别，在解剖上股静脉 位于腹股沟韧带下股动脉内侧 ，外侧为股神经，因此，股静 脉穿刺需要在摸到股动脉搏动 后在其内侧穿刺。 穿刺点位于腹股沟韧带下 方23厘米，股动脉搏动的内 侧1厘米，针与皮肤呈45角， 对准对侧耳进针 ARROW(1) 在已经选定的穿刺点上，先做消毒/
6、铺巾/局部麻醉的准备。取出蓝空针，抽 吸1毫升生理盐水在其中，按照该穿刺位置的操作要领穿刺，针尖斜面指向 心脏方向，边进针边回吸直到抽到血液。 注意:穿刺针与皮肤的角度 针尖的斜面的朝向 ARROW (2) 大多数状况下，可以通过观察血液的颜色（动脉血为鲜红色，静脉血为暗红色）来确认穿刺针尖是否在静 脉内。某些状况下（如：低氧血症，贫血），可能不能用颜色区分动脉/静脉。ARROW提供了特殊的构造 来解决。将压力探针（pressure probe）连接压力换能器后插入蓝空针尾端的小孔，自监护仪上得到静脉波 形（如右上角图形）。或者，将压力探针接到静脉输液器的尾端后，插入蓝空针尾端的小孔，若见到盐
7、水 滴入通畅即为静脉，若盐水不能滴入说明位置错误，若有血液返回到输液器中说明穿刺入动脉。 ARROW (3) 确认针尖在静脉中。取出导引钢丝，首先将“J”尖端退回呈直形，然 后，将支架尖端插入蓝空针尾端，轻轻用拇指推送导引钢丝并观察 刻度和感受进入是否通畅，使导引钢丝通畅进入至30厘米（即在导 引钢丝上的三道黑线到达蓝空针尾端的小孔处）。 ARROW (4) 轻柔退出穿刺针。在开始退出时，针尖尚未离开皮肤，为防止针将 导丝带出，拇指应当稍用力顶到导丝。当针尖离开皮肤后，另一只 手捏住导丝的皮肤端，将穿刺针完全退离导丝。 ARROW (5) 当将要插入的导管较粗时（如：7F以上），需要用刀片将穿
8、刺点的皮肤 切开部分，以防置管时阻力太大。 ARROW (6) 取出扩张器，沿导丝置入到穿刺点，旋转进入皮肤及皮下组织，以扩张 未来的导管途径，扩张后将该扩张器退回。 ARROW (7) 自包装盒中取出导管，沿导丝旋转送入病人静脉内。颈内静脉途径的导管送 入1415厘米深度，锁骨下静脉途径的导管送入1516厘米深度，股静脉途径 的导管送入2530厘米深度。 注意:不要将导丝末端一起送入体内 ARROW (8) 导管置入后，用注射器连接延长管尾端并抽吸，应当回血通畅，证 明导管尖端在静脉血管中。然后，将不会立即使用的管径中注入肝 素生理盐水以防止凝血。缝合点缝在皮肤上固定。 六、固定 粘贴，缝
9、线 置管深度（右颈内静脉） 患儿体重（kg) 置管深度（cm） 2-2.9 4 3-4.9 5 5-6.9 6 7-9.9 7 10-12.9 8 13-19.9 9 20-20.9 10 30-39.9 11 40-49.9 12 50-59.9 13 中心静脉插管并发症 急性并发症 空气栓塞 心包填塞 导管断裂形成栓子 穿刺进入动脉 心律失常 神经损伤 导管位置放置错误 气胸、血胸 留置期并发症 导管相关性感染 导管相关性血栓形成 胸腔积液、血管损伤 急性并发症的预防及处理（1） 并发症表现处理预防 空气栓塞原因不明的突然缺 氧或心血管障碍； 肺部水泡音，肺高 压，呼吸困难； 中心静脉、肺
10、动脉 压力升高，胸痛， CO降低，低血压； 病人出现烦躁、意 识淡漠或昏迷等精 神症状。 1.检查导管是否有 破裂或漏气； 2.使病人处于头低 脚高的左侧仰卧 位，并给予100% 的氧气； 3.心外按摩使气栓 离开肺动脉瓣； 4.右心室抽气。 1.插管前教育病人合 作，在插管或换管 过程中避免深呼吸 、咳嗽，必要时给 予镇静药； 2.采用防止气栓形成 的穿刺方式； 3.穿刺过程保持病人 头低脚高的仰卧位 ； 4.插管前检查导管是 否破损，并排空导 管内的气体； 5.拨管后用纱布覆盖 穿刺点2472小时 。 急性并发症的预防及处理（2） 并发症表现处理预防 心包填塞胸部或上腹部疼痛； 心音遥远，
11、外周供血 不足，ECG异常； 呼吸困难，气短，可 能出现呼吸性碱中毒 ； 病人出现烦躁、意识 淡漠或昏迷等精神症 状； 胸部X线证据。 1.病人进行气管插管 或气管切开； 2.心包引流。 1.避免采用过硬或尖 端锐利的导管； 2.采用尖端经过柔软 化处理的导丝； 3.避免导管插入过深 ； 4.尽可能从右侧插管 ； 5.确保导管固定。 导管断裂 形成栓子 穿刺点液体渗漏； 心肺表现，如气短； ECG异常； 导管功能不正常。 1.拨除导管； 2.用带钩的导管、骨 篮、内镜或手术方 法去除栓子。 1.插管失败时，将导 管连同穿刺针同时 拨出； 2.用10cc以上注射器 清除导管内血栓。 急性并发症的
12、预防及处理（3） 并发症表现处理预防 穿刺进入 动脉 注射器内的回血呈现 鲜红色； 回血有搏动； 皮下血肿形成。 1.立即拨出穿刺针， 并在穿刺点加压 510分钟； 2.加压包扎； 3.监测生命体征。 1.熟悉穿刺部位的解 剖学结构； 2.穿刺过程中可以进 入压力测量。 心律失常与心律失常相关的心 肺症状和体征； ECG和脉搏异常。 1.回拨中心静脉导管 ，使其尖端离开右 心房/室，处于正 常位置； 2.必要时使用人工起 搏。 1.使用带刻度的导丝 ； 2.术前估计插管长度 ，插管后X线确认 ； 3.有束支传导阻滞的 病人，插管时准备 好人工起搏设备。 神经损伤呼吸困难，声音嘶哑 ，末稍感觉异
13、常； 瞳孔收缩，眼睑部分 下垂，眼球内陷。 1.对症治疗，理疗。1.熟悉穿刺部位的解 剖学结构； 2.对不熟练的术者应 有人指导。 急性并发症的预防及处理（4） 并发症表现处理预防 导管位置 放置错误 输液时耳或颈部有疼 痛感； 中心静脉压不正常； 穿刺点有液体漏出； 可能导致心律失常。 1.改变病人体位； 2.加快输液速度； 3.重置导管。 1.术后X线确认导管 尖端在正确位置； 2.固定好导管，防止 留置过程中移位。 气胸血胸呼吸时疼痛，胸壁运 动幅度变小； 呼吸音减弱； 呼吸困难； 心律失常； 缺氧，严重时休克； X线表现。 1.给氧； 2.胸腔引流； 3.如果插管过程中 出现，立即停止
14、 插管； 4.按治疗气胸、血 胸的方式处理。 1.指导不熟练的操作 者操作； 2.对于COPD或正压 通气等高风险的病 人，避免采用锁骨 下方式穿刺。 留置期并发症的处理和预防（1） 并发症表现处理预防 导管相关 性感染 局部皮肤红斑、触 痛，有渗出物； 渗出物、导管或血 细菌培养细菌培养 阳性； 无明显原因的发热 、寒战、头痛、恶 心、高通气等； 严重时出现休克。 1.对可疑病例行导 管细菌培养，阳 性者更换导管； 2.直接更换导管； 3.使用感染菌敏感 的抗菌素治疗； 4.根据个案情况具 体处理。 1.严格无菌操作技 术； 2.无菌纱布或敷料 覆盖穿刺部位， 并按时更换； 3.及时拨除导管
15、； 4.使用抗感染导管 ； 5.有效固定导管； 6.注意输液器材和 液体未受污染。 留置期并发症的处理和预防（2） 并发症表现处理预防 导管相关 栓塞 导管不通畅； 穿刺部位水肿； 栓塞症状，如疼痛 、水肿、皮肤颜色 和温度改变等。 1.拨除导管； 2.使用抗凝剂和溶 栓剂治疗； 3.受影响部位保温 。 1.避免使用过硬的导 管和导丝； 2.稀释刺激性液体； 3.及时拨除导管； 4.肝素封管。 胸腔积液 血管损伤 胸腔积液有关症状 ，如胸痛、缺氧、X 线见纵隔变宽等。 1.停止给液体； 2.给氧； 3.X线确认诊断； 4.拨除导管； 5.胸腔或纵隔引流 。 1.尽可能使用带有柔 软尖端的导管； 2.尽可能从右侧穿刺 ； 3.穿刺过程不要使用 暴力。 严格的无菌操作及认真 的护理，在预防导管感 染中起重要作用！ 中心静脉导管的护理 护理原则：严格按照无菌术操作。 护理常规： 使用10cc以上注射器。 X光检查插管成功后，常规做放射线检查，以明确 导管尖端的位置。 脉冲冲管导管在留置病人体内时，一定要保持导管 通畅。每次输液/抽血等处置后，用肝素生理盐水23毫 升冲洗导管内腔。 正压封管每日输液毕用0.4%
