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1、第二十一单元、食管、胃、十二指肠疾病（三）3诊断幽门梗阻最有价值的体征是(2001) A振水音阳性B肠鸣音亢进C上腹部膨隆D明显脱水E上腹部固定压痛 答案：A解析; 幽门梗阻的症状体征特点包括;1呕吐：呕吐隔夜宿食，不含胆汁是幽门梗阻的突出特点。2胃蠕动波 3振水音：胃扩张内容物多，用手叩击上腹时，可闻及水震荡声。80幽门梗阻的典型特征是(2005)HTKA剧烈上腹痛B呕吐宿食C停止排便排气D空腹时呕吐更为严重E喷射性呕吐HT答案：B解析：见2001-3。【真题库】ZL 24溃疡病致瘢痕性幽门梗阻最典型的临床表现为A.呕吐 B.腹胀 C.消瘦 D.贫血 E.脱水答案：A【真题库】ZL 6诊断消
2、化性溃疡并发幽门梗阻最有价值的临床表现是A.进餐后上腹部饱胀不适 B.呕吐物量大 C.呕吐物内含大量宿食D.呕吐物内无胆汁 E.呕吐后症状可暂时缓解答案：C真题消化性溃疡致瘢痕性幽门梗阻最典型的临床表现是 A呕吐 B腹胀 C消瘦 D贫血 E脱水 答案：A 真题2000-2-37.下列各项中不能作为幽门梗阻诊断依据的是 （答案：E）A.上腹部胀痛 B.呕吐大量宿食 C.胃型和蠕动波 D.空腹振水音 E.代谢性酸中毒解析：严重呕吐，可造成失水，大量胃液丢失，形成低氯低钾性碱中毒。(四)癌变 少数GU可发生癌变，DU则否。GU癌变发生于溃疡边缘，癌变率估计在1以下。长期慢性GU病史，年龄在45岁以上
3、，溃疡顽固不愈者应提高警惕，需进一步行胃镜检查及活检，直至溃疡完全愈合。ZL25男，49岁，胃溃疡病史12年。近3个月上腹痛变为无规律，伴食欲减退。胃肠钡餐检查：胃窦部可见2534 cm龛影，边缘不齐。粪便隐血检查多次阳性。最有可能的诊断是（2003）A.胃溃疡并出血 B.胃溃疡并胃息肉 C.幽门管溃疡D.胃溃疡恶变 E.胃溃疡合并幽门梗阻90男性，70岁，间断上腹痛20余年，2月来加重伴饱胀，体重下降6，Hb：90gL。最可能的诊断是(2005)ZK)HTKA慢性胆囊炎B慢性肝炎 C胃癌D消化性溃疡E功能性消化不良HT答案：C解析：老年男性，近期体重明显减轻，首先考虑发生恶性肿瘤。2006-
4、2-075下列不属于十二指肠球部溃疡并发症的是 A急性穿孔 B幽门梗阻 C癌变 D出血 E慢性穿孔答案：C解析：十二指肠溃疡的并发症包括：出血、穿孔和幽门梗阻，胃溃疡可发生癌变，十二指肠溃疡无癌变。六、实验室和其他检查(一)胃液分析正常值：基础胃酸分泌量：1.39-5.17mmol/h； 最大胃酸分泌 量：3.0-23.0mmol/h； GU患者胃酸分泌正常或稍低于正常；DU患者则常有胃酸分泌过高，以基础酸排出量(BAO)和最大酸排出量(MAO)为明显，其余则在正常偏高范围。胃液分析多用五肽促胃液素刺激法，因所得胃酸值与正常人多有重叠，故已不作常规应用。在下列情况下，有参考价值：帮助区别GU是
5、良性抑恶性，如果最大酸排量MA0证明胃酸缺如，应高度怀疑溃疡为癌性；排除或肯定促胃液素瘤，如果BAO15mmolh、MAO60mmolhBA0MA0比值0.6，提示有促胃液素瘤之可能，应加作血清促胃液素测定；胃手术前后对比测定结果，以估价迷走神经切断是否完全。(二)血清促胃液素测定 消化性溃疡时血清促胃液素较正常人稍高，DU患者餐后应答可较正常人为强，但诊断意义不大，故不应列为常规。但如怀疑有促胃液素瘤，应作此项测定。血清促胃液素值一般与胃酸分泌呈反比，胃酸低，促胃液素高；胃酸高，促胃液素低，促胃液素瘤时则两者同时升高。 (三)幽门螺杆菌检查 因为消化性溃疡绝大多数与此菌有关，特别是DU，应列
6、为常规检查(参阅“慢性胃炎”节)。结果阳性者，应作杀菌治疗。 (四)粪隐血试验 活动性DU或GU常有少量渗血，使粪便隐血试验阳性，但一般短暂，经治疗1周2周内转阴。如果胃溃疡患者持续阳性，应怀疑有癌肿可能。(五)胃镜检查 胃镜检查对消化性溃疡有确诊价值。胃镜下溃疡多呈圆形或椭圆形，直径小于10mm，偶尔呈线状，边缘光整，底部充满灰黄色或白色渗出物，周围粘膜可有肿胀充血，有时见皱襞向溃疡集中。镜下还可发现伴随溃疡的胃炎和十二指肠炎。与x线钡餐检查相比，胃镜对发现胃后壁溃疡和十二指肠巨大溃疡更为可靠。胃镜检查时应常规对溃疡边缘及邻近粘膜作多处活检，此不仅可借以区别良、恶性溃疡，还能检查幽门螺杆菌，
7、对治疗有指导意义。 5.男，35岁，因服吲哚美辛数片后觉胃痛，今晨呕咖啡样胃内容物400 ml来诊。既往无胃病史。首选的检查是(2001,2002)A.血清胃泌素测定B.B型超声检查C.X线胃肠钡餐D.急诊胃镜检查 E.胃液分析答案：D (2001,2002)解析：服用非甾体抗炎药为急性糜烂出血性胃炎常见病因，确诊有赖于急诊胃镜检查。2006-2-074确诊胃溃疡的首选检查方法是 A胃镜及胃粘膜活组织检查 B24小时食管pH监测 CX钡餐检查 D幽门螺杆菌检测 E胃液分析答案：A真题男性，34岁，上腹灼痛3个月，柏油样便2日，为了确诊，首选检查是 AX线钡餐透视 B大便隐血试验 C血常规 D胃
8、镜 EB超 答案：D 试题点评：胃镜检查是诊断上消化道出血病因的首选方法。钡餐检查需在出血停止1周后进行。 (六)x线钡餐检查 气一钡双重对比造影能更好地显示粘膜像。溃疡的x线征象有直接和间接两种：龛影系直接征象，良性者向外凸出于胃、十二指肠钡剂轮廓之外，在其周围常见一光滑的堤，其外为辐射状粘膜皱襞；间接征象包括局部压痛、胃大弯侧痉挛性切迹、十二指肠球部激惹及球部畸形等。间接征象只提示但不能确诊有溃疡。若有出血，钡餐检查需在出血停止1周后进行。真题2003-3-51.女性，32岁，阵发性上腹痛2年，夜间加重，疼痛有季节性，冬季明显，有返酸，为进一步确诊，首选的检查方法是（答案：A）A.X线钡餐
9、检查 B.CT检查 C.胃液细胞学检查 D.胃液分析 E.B超 试题点评：胃镜是检查消化性溃疡首选方法。但这里选A。(143146题共用题干)男性，40岁，中上腹饥饿性隐痛反复发作10年，伴反酸、嗳气，进食和服用抑酸剂可缓解。143该患者最可能的疾病是(2005)HTKA胃癌B胰腺癌C消化性溃疡D慢性胆囊炎E慢性胰腺炎 答案：C144 患者4小时前突然出现中上腹剧痛且腹痛持续存在，该患者可能发生的并发症是(2005) A急性胰腺炎并发出血坏死B胰腺癌并发肠梗阻C胃癌并发幽门梗阻D消化性溃疡并发急性穿孔E急性胆囊炎并发胆汁性腹膜炎 答案：D145 如进行腹部检查，最具诊断价值的体征是(2005)
10、 A腹肌紧张 B腹壁柔韧感 C肠鸣音亢进 D肝浊音界消失或缩小 E莫菲征阳性 答案：D146为确诊应选择的检查手段是(2005) A血清淀粉酶测定 B癌胚抗原测定 C胃镜检查 D腹部X线平片 E中腹部B超 答案：D解析; 消化性溃疡疼痛特点有：长期性、周期性、节律性。溃疡疼痛与饮食之间的关系具有明显的相关性和节律性。十二指肠溃疡的疼痛常空腹发生，进食后缓解。由于夜间的胃酸较高，一部分十二指肠溃疡病人，可发生夜间疼痛。胃溃疡疼痛常在餐后1小时内发生，经12小时后逐渐缓解。故本题应选择消化性溃疡。消化性溃疡首选检查方法是内窥镜。常见并发症有：出血、穿孔、幽门梗阻和癌变。本题患者突发持续腹痛，首先考
11、虑并发了消化道穿孔。消化道穿孔的体征有：膈下游离气体、肺肝浊音界消失和腹膜炎体征。腹膜炎时肠鸣可以减弱或者消失，首选立位腹部X线平片检查。七、诊断 病史分析很重要。根据慢性病程、周期性发作及节律性疼痛，一般可作出初步诊断。胃镜检查如见典型溃疡，诊断确立。如鉴别溃疡属良、恶性有困难，应胃镜下活检。上消化道X线钡餐检查，若有典型龛影，也可确定诊断。 溃疡的特殊类型诊断如下： (一)胃和十二指肠复合性溃病 是指胃溃疡伴随十二指肠溃疡，简称复合性溃疡。表现为胃和十二指肠都有活动性溃疡或活动性胃溃疡伴有十二指肠球部变形。占全部消化性溃疡的5-7。复合性溃疡幽门梗阻的发生率较单独胃溃疡或十二指肠溃疡为高。
12、一般认为，胃溃疡如伴随十二指肠溃疡，其恶性的机会较少。但对个体而言，胃溃疡伴随十二指肠球部变形或活动性十二指肠溃疡，并不能完全排除该胃溃疡有恶性的可能。 (二)巨大溃疡 指直径大于20mm的溃疡。巨大Gu常发生于后壁，易发展为穿透性。痛多放射至背部，可并发出血。患者常有服NSAID的病史：巨大DU症状比较顽固，治疗效果亦差，x线检查可误认为憩室，但胃镜易作出诊断。(三)球后溃疡 Du一般发生在距幽门23cm以内，少数可在3cm以外，称为球后溃疡(postbulbar ulcer)，常发生在十二指肠乳头近端的后壁(而非十二指肠球部后壁)。其症状如球部溃疡，但较严重而持续。易出血(60)。内科治疗
13、效果差，X线易漏诊，应用十二指肠低张造影可帮助发现：球后溃疡超越十二指肠第二段者，常表示有促胃液素瘤的可能。真题2003-2-22.对球后溃疡的正确描述是 （答案：C）A.多发生在距幽门23cm以外 B.指十二指肠球部后壁溃疡 C.易并发出血 D.临床症状多不明显 E.内科治疗效果好 解析：球后溃疡发生在十二指肠球以下的溃疡，夜间痛及背部疼痛多见，治疗效果差，易出血。协和习题下列哪种消化性溃疡最易发生出血：（答案：B）A十二指肠球部溃疡B十二指肠球后溃疡C胃小弯溃疡D幽门管溃疡E复合性溃疡(四)幽门管溃疡 好发于50岁60岁间，少见。临床特点是：餐后很快发生疼痛，不易用制酸剂控制，早期出现呕吐
14、，易并发幽门梗阻、出血和穿孔。内科治疗效果差，常需手术治疗。八、鉴别诊断 (一)慢性胃炎 亦可上腹痛、反酸、上腹不适等，有时与不典型消化性溃疡难以区别，需胃镜、X线检查加以鉴别。 (二)功能性消化不良 是指有消化不良的症状而无溃疡及其他器质性疾病(如肝胆系病)者而言，检查可完全正常或只有轻度胃炎。有时症状酷似消化性溃疡，与消化性溃疡病的鉴别有赖于X线或胃镜检查。 (三)肝、胆、胰腺疾病 亦可上腹痛，但无规律性，同时伴有肝、胆、胰腺疾病相应的表现。B超、CT有利上述疾病诊断。胃镜或x线检查可证实有无溃疡病。(四)促胃液素瘤 亦称ZollingerEllison综合征，是胰腺非细胞瘤分泌大量促胃液素所致。大量促胃液素可刺激壁细胞引起增生，分泌大量胃酸，导致在不典型部位(十二指肠降段、横段、甚或空肠近端)发生多发性溃疡，这种溃疡易并发出血、穿孔，具有难治
