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1、硬膜下血肿护理查房 十一病区 2012.06.18 定义 硬膜下血肿是指出血集聚在硬膜下隙。 是常见的颅内血肿之一。 可分为急性、亚急性及 慢性三种。 病因 硬膜下血肿与颅脑外伤有密切的关系，特 别是急性和亚急性硬膜下血肿，多在伤后数 小时或数日出现临床症状。 慢性硬膜下血肿常在伤后两周以上出现症状 。部分病人无明显外伤史，部分病例可因剧 烈咳嗽，血管本身缺陷，凝血过程障碍引起 。 临床表现 硬膜下血肿临床表现以颅内压增高为主，如 头痛、呕吐、视乳头水肿，意识障碍等。 年龄不同的硬膜下血肿病人，其临床表现可 各有特点。青壮年由于血肿的压迫，使脑静 脉回流发生障碍，引起脑水肿，产生颅高压 症状。
2、而老年患者，因脑萎缩颅脑间隙相对 增大，颅高压症状相对较轻。动脉硬化患者 ，容易出现神经及精神症状。 治疗 硬膜下血肿的治疗主要是消除血肿，摘除 囊壁，以利于受压脑组织复位。 因此手术愈早脑组织受压愈轻，脑功能恢 复则愈快，因而，早期诊断硬膜下血肿至 关重要。 病程介绍 患者徐友丰，男，74岁，主诉：头痛、头晕 一月伴右侧肢体乏力3天。于2012年07月 06日12时收住入院。于2012年07月09日上 午在全身麻醉下行钻颅血肿引流术。 四史 现病史：患者一个月前在家不慎摔倒致头部受伤，当时出 现轻微头痛，头晕，无恶心呕吐不伴肢体乏力，后回家休 息未予特殊治疗。3天前患者因头痛头晕加重不慎再次
3、摔 倒，在当地予抗炎，补液等对症处理未有明显好转，近3 天来头痛头晕进行性加重，伴右侧肢体乏力，行走费劲。 随被家人送至建湖县第二人民医院急症查头颅CT示：右 侧颞部硬膜下血肿。予止血，补液等处理，现为进一步检 查治疗，遂来我院，急症复查颅脑CT示：左侧额颞顶部 硬膜下血肿，右侧额部硬膜下积液，拟以“左侧额颞顶部 亚急性硬膜下血肿”收入住院。病程中无昏迷，无畏寒发 热，无胸闷气促，无呼吸困难，无腹痛腹泻，右侧肢体肌 力下降，无四肢抽搐，无呕吐及黑便。自发病来，饮食睡 眠一般，大小便正常。 四史 既往史：既往有“慢支，肺气肿”病史十余年 ，多次在我院及当地医院治疗，有“高血压” 病史3年余，自行
4、服药治疗，血压控制不详 。否认“冠心病，糖尿病”等慢性病史；否认 “伤寒，肝炎，结核”等传染病史；否认“青 霉素、磺胺类、喹诺酮类”等药物及食物过 敏史；否认手术史，否认其他重大外伤史 ；否认既往输血史；预防接种随社会进行 。 四史 个人史：生于原籍，否认长期外地居住史 ，否认疫区居留史，否认特殊化学品及放 射性接触史，否认饮酒吸烟等其他嗜好。 四史 家族史：否认有“糖尿病，血友病”等家族性 ，遗传性疾病史。配偶、子女均体健。 五方面 饮食：以米面为主 睡眠：佳 排泄：大小便正常 自理能力：生活自理 健康意识：差 六心理社会 精神状态：神志清，精神萎靡 对疾病的认识：缺乏疾病的相关知识 心理状
5、态：焦虑 性格与交往：希望与更多人交往 家庭状况：家庭和睦 经济状况：无担忧 体格检查 T:36.1 P:64次/分 R:20次/分 BP:159/73mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，平车推入病房，表情痛苦，神志清楚，查体合 作，正力型体形。 皮肤黏膜：全身皮肤及黏膜无发绀 、黄染、苍白，无皮疹。 毛发状况：正常，皮肤湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝掌，未见蜘蛛痣。 淋巴结：全身淋巴结未触及肿大。 头部：头颅：无畸形。 眼：眼睑无青紫，眼球无凸出及凹陷出，睑结膜未见充血，结膜正常，角 膜透明，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径2.0mm，对光反射及 调节反射均正常。耳：耳廓未见畸形，外
6、耳道通畅，未见分泌物。 鼻：鼻无畸形，鼻中隔无偏曲，无分泌物，未见鼻翼煽动。 口腔：口唇红润，齿龈正常。 颈部：颈软，无抵抗性，气管居中，颈静脉正常，肝颈静脉回流征阴性，颈动脉 搏动正常，甲状腺未触及肿大。 体格检查 胸部：胸廓正常，呼吸节律规则，肋间隙正常，胸壁未见静 脉曲张，无结节及肿块，无胸骨叩痛。双乳对称，未触及 包块。肺：视诊：呈胸式呼吸，呼吸运动双侧对称，肋间 隙未见明显异常。触诊：胸壁无压痛，未触及骨擦感，未 触及皮下捻发感。叩诊：双肺叩诊呈清音。听诊：双肺呼 吸音清，双肺未闻及 明显干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦 音。心：视诊：心前区无隆起，未见异常心尖搏动，心尖 搏动位于第五肋间
7、左锁骨中线内侧1cm，心前区未见异常 搏动。触诊：心尖搏动正常，未触及震感，无心包摩擦感 。叩诊：心界正常。听诊：心率：64次/分，律齐，心音 有力，各膜瓣区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。 大动脉及血管：周围血管征阴性。 体格检查 腹部：视诊：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。全腹未见腹部静脉曲 张、手术瘢痕、疝、腹纹、脐正常，腹式呼吸存在。触诊：腹部柔软 ，未见液波震荡，无震水声，未触及腹部肿块。无腹部压痛，无反跳 痛，无肌紧张。肝脏肋下未触及。胆囊肋下未触及，无压痛， Murphy征阴性。脾脏肋下未触及。肾未触及。叩诊：肝浊音界存在 ，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，无气
8、过水声 ，未闻及腹部血管杂音。 肛门、直肠和外生殖器：阴毛分布正常，外生殖器发育正常。肛门： 无外痔，无肛裂，肛瘘。 脊柱四肢：脊柱正常生理弯曲，四肢活动未见明显受限，无畸形，关 节无红肿，皮温正常，未见杵状指、趾，双下肢无水肿。 神经系统：腹壁反射正常，双侧肱二头肌腱，跟腱，肱三头肌腱，膝 腱反射正常，右侧肢体肌力3级，右侧肌体肌张力不亢进，左侧肢体 正常，双侧Babinski征，Chaddock征，Hoffman征，布鲁金斯基征， 克匿格征阴性。 专科检查 神志清醒，精神萎靡。头颅大小形态正常 ，双侧瞳孔等大等圆，直径2.0mm，对光 反射灵敏。鼻孔及耳道无流血，口角无歪 斜，唇红。四肢无
9、肿胀及畸形，左侧肢体 活动自如。右侧肢体肌力3级，右侧肢体张 力不亢进。生理反射存在，病理反射未引 出。 实验室检查 头颅CT示：左侧额颞顶部亚急性硬膜下血 肿，右侧额部硬膜下积液 诊断 左侧额颞顶部亚急性硬膜下血肿 右侧额部硬膜下积液 护理诊断 2012-07-06 12：00 P1:焦虑恐惧 与环境的改变,担心手术效果 有关 护理目标：患者三天内焦虑情绪缓解。 护理措施 1、向病人做好入院宣教，介绍病室环境、管床医生、责任 护士使其消除陌生感。 2、向病人讲解有关疾病的治疗方法及预后，以消除病人疑 虑。 3、经常与患者交流，了解病人焦虑的原因，鼓励其表达心 中感受，并针对性的采取疏导措施，
10、给予安慰和支持。 4、进行各项操作前向病人解释清楚，动作应轻柔、家属陪 同使其放松。 5、指导患者掌握放松心情的方法，如听轻音乐等。 2012-07-09 10：00 效果评价：患者焦虑恐惧情绪减轻。 护理诊断 2012-07-06 12：00 P2：知识缺乏 与患者及家属文化程度低， 知识来源有限有关。 护理目标：患者及家属能复述疾病的注意事 项，积极配合治疗。 护理措施 1、向患者及家属讲解疾病原因临床表现及同类疾病的治愈 情况。 2、告之病人家属应避免病人情绪激动，用力排便及一些不 良刺激。 3、观察患者心理及进食情况，嘱其放松心情，多食水果蔬 菜，忌烟忌酒。 4、嘱患者术后勿抓挠伤口，
11、保持伤口敷料清洁干燥。 5、出院病人要给予各方面指导：包括正确指导患者营养摄 入、半个月内不洗头，定期门诊复查随访等。 2012-07-16 10:00 效果评价：患者及家属能简单复述疾病的相关知识，主动 配合治疗。 护理诊断 2012-07-06 12：00 P3：生活自理缺陷 与右侧肢体活动能力下降有关 护理目标：患者术后生活自理，适应目前 的生活状态。 护理措施 1、将床旁桌及日常用物，按方便病人使用的原则固 定摆放，活动空间不留障碍物，避免下床时发生 危险或跌倒。 2、鼓励病人寻求帮助，教会其使用传呼系统，以便 能及时得到护士的帮助。 3、加强巡视，及时了解病人需要，帮助其解决问题 。
12、 4、帮助病人加深与同室病人的感情，以便互相关照 。 2012-07-15 10:00 效果评价：患者生活自理。 护理诊断 2012-07-06 12:10 P4：潜在并发症-有脑疝形成的危险 与血肿压迫脑组织，颅内压增高有关 护理目标：患者生命体征正常，无颅内高压 出现，无脑疝的发生。 护理措施 1、严密监测生命体征，瞳孔和意识状态的变化，每12小 时1次，或遵医嘱监测并记录。 2、掌握脑疝的前驱症状：头痛、呕吐、血压升高，脉搏加 快，呼吸不规则，意识障碍加重，一侧瞳孔散大等。发 现异常情况，及时通知医师处理，并做好各项准备工作 。 3、床头抬高15至30，减轻脑水肿，降低颅内压。保持病 人
13、大便通畅。 4、绝对卧床休息，遵嘱使用脱水剂，并观察药物疗效及副 作用。 5、有呕吐时及时将头偏向一侧，防止呕吐物返流造成 窒息，保持呼吸道通畅。 2012-07-15 10:00 效果评价：患者生命体征平稳，未发生脑疝。 护理诊断 2012-07-09 16：00 P5：有感染的可能 与手术有关 护理目标：患者术后无发热、无感染。 护理措施 1、定时测量患者体温。 2、遵医嘱给予抗生素治疗。 3、保持呼吸道通畅，卧床期间定时翻身拍背。 4、保持头部引流管通畅，妥善固定，防止折叠、扭曲和逆 流。遵循无 菌原则定期更换引流袋。 5、嘱患者勿抓挠或沾湿伤口，保持敷料清洁在位，必要时 及时更换，预防
14、伤口感染。 6、加强营养，进食高蛋白、高热量、高维生素等饮食，以 增加抵抗力和组织修复能力。 7、减少探视，病房每日开窗通风2次，保持室内空气新鲜， 减少感染机会。 2012-07-17 10:00 效果评价：患者术后无发热无感染。 护理诊断 2012-07-09 16:00 P6:疼痛 与手术有关 护理目标：患者头部疼痛消失。 护理措施 1、鼓励病人说出疼痛的感觉，及时给予心理安慰和精神 支持。 2、各种护理操作应准确轻柔，避免增加患者不必要的痛 苦，合理安排诊疗时间。 3、教会病人放松的技巧，分散注意力，如听轻音乐、聊 天、缓慢深呼吸等。 4、密切观察疼痛程度，必要时遵医嘱使用止痛剂（如双
15、 氯栓等），并观察药物疗效及副作用。 2012-07-13 10:00 效果评价：患者诉头部疼痛感消失 出院指导 1、 保持居室通风良好，空气新鲜。 2、清淡饮食为宜，多吃新鲜水果、蔬菜，不宜过饱，增加 水分的摄入，每天1 5002 000 ml，清晨起床后空腹喝 一杯温开水或淡盐水、蜂蜜水。 3、生活有规律，保证充足睡眠，适当锻炼，避免过度劳累 ，保持大便通畅。 4、保持良好情绪，避免精神紧张、焦虑、急躁等不良情绪 。 5、 鼓励患者下床活动，保证患者安全，室内设置适当防滑 措施，外出时需有家属陪同，在身体尚未完全康复前，少 去公共场所，防止感染其他疾病。 6、定时复诊，如突然出现头痛、头晕
16、、恶心、呕吐等即来 医院就诊。 7、继续进行康复训练，协助患者恢复自我护理技能。 脑外科护理常规 1、加强病情观察：意识状态，瞳孔，生命体 征，头痛，呕吐和视力障碍，肢体活动情 况。 2、卧位：颅内压增高和颅脑手术后清醒患者 ，取头高位15-30度，昏迷患者平卧位头偏 向一侧或侧卧位，休克取平卧位。 3、呼吸道护理：多采用半卧位或侧卧位。每 2小时翻身一次，翻身时要叩背，预防坠积 性肺炎。及时清除呼吸道和口腔分泌物。 脑外科护理常规 4、五官护理：口腔：昏迷患者用3%过氧化氢或 0.1%呋喃西林清洗口腔每天2次。脑脊液耳漏 或鼻漏患者不宜用棉球或纱条紧塞，注意保持鼻 腔清洁，外耳道用乙醇棉签擦拭后用无菌敷料覆 盖，并及时更换。眼部：昏迷或面神经损伤患 者眼睑闭合困难，三叉神经损伤角膜感觉消失， 均易发生角膜溃疡，可用眼罩或凡士林纱布护眼 。每天定时以抗生素液滴眼。 5、泌尿系统护理：有尿潴留或尿失禁的患者，安放 留置导尿管时注意无菌操作，每日
