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1、第一节 热力烧伤 烧伤(burns)通常指由热力、电流、化学物质、放射线 等所致的组织损害。热烧伤(thermal injury)是指热液（水 、汤、油等）、蒸气、高温气体、火焰、激光、炽热金属液 体或固体（钢水、钢锭等）所引起的组织损害。通常所称的 或狭义的烧伤，一般指热力所造成的烧伤（临床上也有将热 液、蒸气所致的烧伤称之为烫伤, scalding），其他因子所 致的烧伤则冠以病因称之，如电烧伤、化学烧伤等。 第10章 烧伤和冻伤 烧伤是平、战时的常见病之一，平时年发病 率约为总人口510，其中10%的患者需住院 治疗。现代战争中，由于武器的发展，特别是燃 烧武器的应用，烧伤发病率显著高于
2、平时。如果 发生核战争，则烧伤将成为战伤的主要部份。 第10章 烧伤和冻伤 一、烧伤的临床过程及病理生理特点 根据烧伤病理生理特点，一般将烧伤临床发展 过程分为四期，各期之间相互交错，烧伤越重，其 关系越密切。 (一) 体液渗出期 (二) 急性感染期 (三) 创面修复期 (四) 康复期 第10章 烧伤和冻伤 除损伤的一般反应外，无论烧伤深浅 或面积大小，伤后迅速发生的变化为体液 渗出 (exudation)。体液渗出的速度，一般 以伤后612小时内最快，持续2436小时 ，严重烧伤可延至48小时以上。 (一) 体液渗出期 第10章 烧伤和冻伤 在较小面积的浅度烧伤，体液渗出主要表 现为局部的组
3、织水肿(edema)，一般对有效循环 血量无明显影响。 当烧伤面积较大(一般指、度烧伤面积 成人在15%，小儿在5%以上者)，尤其是抢救不 及时或不当，人体不足以代偿迅速发生的体液 丧失时，则循环血量明显下降，导致血流动力 与流变学改变，进而发生休克。因此在较大面 积烧伤，此期又称为休克期(shock stage)。 (一) 体液渗出期 第10章 烧伤和冻伤 烧伤休克的发生和发展，系体液渗出所致，有一渐进 累积过程，一般需612小时达高潮，持续约3648小时， 血液动力指标才趋于平稳。体液渗出主要因毛细血管通透 性增加所致。烧伤后立即释放的多种血管活性物质，如组 胺、5-HT、激肽、前列腺素类
4、、儿茶酚胺、氧自由基、内 皮素、肿瘤坏死因子、血小板活化因子、白三烯、溶酶体 酶等，是引起烧伤后微循环变化和毛细血管通透性增加的 重要因素。在较大面积烧伤，防治休克是此期的关键。 第10章 烧伤和冻伤 严重烧伤易发生全身性感染的原因主要有： 皮肤、黏膜屏障功能受损，为细菌入侵打开了门户。 机体免疫机能受抑。 机体抵抗力降低。 易感性增加。 防治感染是此期的关键。 (二)急性感染期 第10章 烧伤和冻伤 创面修复 (wound healing) 过程于伤后即开始。 创面修复所需时间与烧伤深度等多种因素有关，无 严重感染的浅度和部分深度烧伤，可自愈。 但度和发生严重感染的深度烧伤，由于无残存 上皮
5、或上皮被毁，创面只能由创缘的上皮扩展覆盖。如 果创面较大(一般大于3cm3cm)，不经植皮多难自愈或 需时较长，或愈合后瘢痕(scar) 较多，易发生挛缩 (contraction)，影响功能和外观。 (三)创面修复期 第10章 烧伤和冻伤 度烧伤和发生严重感染的深度烧伤溶痂 时，大量坏死组织液化，适于细菌繁殖，感染机 会增多。且脱痂后大片创面裸露，成为开放门户 ，不仅利于细菌入侵，而且体液和营养物质大量 丧失，使机体抵抗力和创面修复能力显著降低， 成为发生全身性感染的又一高峰时机。此期的关 键是加强营养，扶持机体修复机能和抵抗力，积 极消灭创面和防治感染。 (三)创面修复期 第10章 烧伤和
6、冻伤 深度创面愈合后，可形成瘢痕，严重者影响外观和 功能，需要锻炼、工疗、体疗和整形以期恢复；某些 器官功能损害及心理异常也需要一恢复过程；深度 和度创面愈合后，常有搔痒或疼痛、反复出现水疱 (blister)，甚至破溃，并发感染，形成“残余创面 ”(residual wound)，这种现象的终止往往需要较长时 间；严重大面积深度烧伤愈合后，由于大部分汗腺被 毁，机体散热调节体温能力下降，在盛暑季节，这类 伤员多感全身不适，常需23年调整适应过程。 (四)康复期 第10章 烧伤和冻伤 二、临床表现和诊断 正确处理烧伤，需判断面积和深度，观察创面 变化和全身情况。 (一) 烧伤面积和深度估计 1
7、面积的估计 是指皮肤烧伤区域占全身体 表面积 (total body surface area) 的百分数。有多 种估计方法。国内常用中国九分法 (role of nine) 和手掌法。 (1)中国九分法： (2)手掌法： 第10章 烧伤和冻伤 中国九分法 将全身体表面积划分为若干 9%的等分 手掌法 无论成人或儿童，将五指并拢， 其一掌面积为体表面积的1%，若 医务人员与病人的手大小相近， 可用医务人员的手掌来估计。 第10章 烧伤和冻伤 (1)度烧伤(first degree burns)：为表皮角质层、透明 层、颗粒层的损伤。局部红肿，故又称红斑性烧伤。有疼痛 和烧灼感，皮温稍增高，35
8、天后局部由红转淡褐色，表皮 皱缩脱落愈合。可有短时间色素沉着，不留瘢痕。 2深度的估计 目前惯用三度四分法 第10章 烧伤和冻伤 （2）度烧伤 (second degree burns)： 1）浅度烧伤 (superficial partial thickness burns) 伤及真皮浅层，部分生发层健在。局部红肿，有 大小不一水疱，内含黄色或淡红色血浆样液体或蛋白 凝固的胶冻物。去除水疱腐皮后，可见创面潮红、脉 络状或颗粒状扩张充血的毛细血管网，伤后12天更 明显。创面质地较软，温度较高，疼痛剧烈，痛觉敏 感。若无感染等并发症，约2周可愈。愈后短期内可有 色素沉着，不留瘢痕，皮肤功能良好。
9、 局部出现水疱，故又称水疱性烧伤。 根据伤及皮肤的深浅分为： 第10章 烧伤和冻伤 伤及真皮乳头层以下，但仍残留部分网状 层。局部肿胀，间或有较小水疱。去除表皮后 ，创面微湿、微红或红白相间，触之较韧，感 觉迟钝，温度较低，拔毛感疼痛。可见针孔或 粟粒般大小红色小点，伤后12天更为明显， 系汗腺及毛囊周围毛细血管扩张所致。如见扩 张充血或栓塞的小血管枝(真皮血管丛充血或 栓塞)，多提示深度烧伤较深。 2）深度烧伤 (deep partial thickness burns) 第10章 烧伤和冻伤 由于各部位真皮的厚度不一，深度烧伤临 床变异较多，浅的接近浅度，深的临界度。 由于残存真皮内毛囊、
10、汗腺等皮肤附件，仍可再 生上皮。如无感染，一般34周可自行愈合。但 因深度创面在未被增殖的上皮小岛覆盖之前， 已有一定量的肉芽组织形成，故愈合后可有瘢痕 和瘢痕收缩引起的局部功能障碍。还由于愈合后 的上皮多脆弱，缺乏韧性和弹性，磨擦后易出现 水疱而破损，成为发生残余创面的原因之一。 第10章 烧伤和冻伤 全层皮肤烧伤，可深达肌肉甚至骨骼、内脏器官等。皮 肤坏死、脱水后形成焦痂 (eschar)，故又称为焦痂型烧伤 。创面蜡白或焦黄，甚至炭化。硬如皮革，干燥，无渗液， 发凉，针刺和拔毛无痛觉。可见粗大栓塞的树枝状血管网( 真皮下血管丛栓塞)，以四肢内侧皮肤薄处较为典型。但有 时需待12天焦痂干燥
11、后方显示，特别是烫伤。由于皮肤及 其附件全部被毁，34周后焦痂脱落，创面修复有赖于手术 植皮或上皮自创缘健康皮肤生长。愈合后多形成瘢痕，正常 皮肤功能丧失，且常造成畸形(deformation)。 3）度烧伤 (third degree burns) 第10章 烧伤和冻伤 对烧伤深度的估计，目前也有“四度五分法 ”，与三度四分法的不同之处在于将三度四分法 度烧伤中损伤达深筋膜以下的烧伤，称为度 烧伤（forth degree burns）。 第10章 烧伤和冻伤 目前多采用1970年全国烧伤会议拟订的分类标准： 轻度烧伤(mild degree burns) 面积在9%以下的度烧伤 。 中度烧
12、伤 (moderate degree burns) 总面积在10%29%之 间的度烧伤，或度烧伤面积不足10%。 重度烧伤 (severe degree burns) 烧伤面积在30%49%， 或度烧伤面积在10%19%之间，或烧伤面积不足30%，但有 下列情况之一者：全身情况较重或已有休克；较重的复合 伤；中、重度吸入性损伤。 特重烧伤 (major burns) 总面积在50%以上；或度烧伤 面积20%以上。 (二)烧伤严重程度 第10章 烧伤和冻伤 灭灭火尽快扑灭灭火焰、脱去着火或沸液浸渍渍的 衣服。衣服着火时时站立或奔跑呼叫，以防增加头头面 部烧伤烧伤 或吸入性损伤损伤 ，迅速离开密闭
13、闭和通风风不良 的现场现场 ；及时时冷疗疗。一般适用于中小面积烧伤积烧伤 、 特别别是四肢烧伤烧伤 。方法是将烧伤创烧伤创 面在自来水下 淋洗或浸入水中 (水温一般为为1520)，或用冷水 浸湿的毛巾、纱垫纱垫 等敷于创创面。一般至冷疗疗停止 后不再有剧剧痛为为止，多需0.51小时时。 三、现场急救 第10章 烧伤和冻伤 检查有无心跳、呼吸停止及大出血、窒息、开放性气胸 、严重中毒等危及病人生命的情况。同时将病人撤离现场。 保持呼吸道通畅、镇静止痛；初步估计烧伤面积和深度,判断 伤情。注意有无吸入性损伤、复合伤等；用敷料或用清洁衣 服、被单等包扎创面，防止污染及搬运过程中再损伤；处理 复合伤；
14、补液治疗，现场不具备输液条件者，可口服含盐饮 料，防单纯大量饮水发生水中毒。 在现场急救后，轻患者即可转送。烧伤面积较大者, 如 不能在伤后12小时内送到附近医院，应在原单位积极抗休 克治疗，待休克被控制后再转送。 灭火后的处理 第10章 烧伤和冻伤 （一）轻度烧伤的早期处理 1一般处理 疼痛较明显者，给予镇静止痛剂，口服 或静脉补液，如无禁忌，可酌情进食。使用抗生素和破伤风 抗毒素。 2创面初期处理 剃净创面及其附近毛发，擦净周围 健康皮肤，用灭菌水或消毒液冲洗创面，用纱布轻轻拭净污 垢或异物，忌刷洗或用力擦洗创面。浅度创面的完整水疱 皮予以保留，已脱落及深度创面的水疱皮均应移除。根据 情况
15、选择包扎(dressing)、暴露 (exposure) 或半暴露 (semi-exposure) 治疗。 四、烧伤的早期处理 第10章 烧伤和冻伤 方法： 根据烧伤面积、深度、部位及污染或 感染情况考虑。烧伤面积大者一般趋向采用暴露，面 积小者多趋向于包扎。深度、度烧伤，除面积小 的外，宜用暴露；浅度烧伤，宜用包扎。四肢多考 虑包扎；头面、颈、会阴、臀等部位由于不易包扎， 且局部分泌排泄物也易污染敷料，均宜施行暴露；躯 干部烧伤，面积大而深者趋向于暴露，面积小而浅者 趋向于包扎。严重污染的创面宜用暴露。包扎创面感 染时，尤其是绿脓杆菌、霉菌感染，宜改用暴露。 第10章 烧伤和冻伤 从保持功能
16、角度考虑。两种方法均可采用，但以包 扎疗法较确实可靠。双手的烧伤宜多用包扎。有骨、关节合 并伤者，早期尽可能采用包扎疗法。 根据伤员神志及全 身情况考虑。伤员清醒合作者可用暴露。如神志不清、不合 作、躁动者宜用包扎，以免创面再损伤。 根据当时当地 的环境条件考虑。需转运后送或门诊治疗者，均应采用包扎 ；如气候炎热多考虑采用暴露，天气冷多考虑采用包扎；成 批收容时，如果一时无法供应大批包扎敷料时，则可根据其 它条件，有选择性地先多采用暴露疗法。 第10章 烧伤和冻伤 3包扎疗法 有保护创面、防止创面干燥，防止再 损伤、减轻疼痛、减少污染和及时引流创面渗液的作用。 清创后，先放一层灭菌吸水纱布或其它生物敷料，外加脱 脂纱布多层（厚度约23cm）均匀加压包扎。包扎的范围 宜超出创周5cm。早期污染不重的浅度烧伤，如无感染 迹象，可争取一次包扎 即愈合；深度烧伤一般 应在2天左右更换敷料。 第10章 烧伤和冻伤 4暴露疗法 是将创面
