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1、CRRT及其护理 ICU 孙媛媛 n一.概念及基本原理 n二.CRRT的液体配置与抗凝 n三.CRRT上机操作 n四.CRRT的报警及处理 CRRT CRRT = Continuous Renal Replacement Therapy nCRRT 连续性血液净化CBP 血液滤过Hemofiltration 肾替代治疗RRT CRRT 静脉静脉 动脉动脉 CRRTCRRT是模拟肾小球排尿的方式是模拟肾小球排尿的方式 、连续缓慢的排除水分，、连续缓慢的排除水分，在几小时在几小时, , 甚至几天的时间，体液中的溶质通过甚至几天的时间，体液中的溶质通过 透析、过滤或液体置换进行排除。透析、过滤或液体
2、置换进行排除。更更 符合生理状态，较好地维持血流动力符合生理状态，较好地维持血流动力 学稳定；容量波动小；溶质清除率高学稳定；容量波动小；溶质清除率高 ； * Year, Legal owner5 Kidneys Excretory Functions Hemofilter aims to mimic these kidney functions: Remove excess fluid Regulate acid/base balance Remove waste products and toxins Urea Creatinine Regulate electrolyte levels
3、Retention of essential compounds Albumin, Hemoglobin Basic 4 The Dialyzer; Gambro Basic Manual CRRT的功能 nCRRT治疗主要是模仿人的自然肾脏功能(连续性的滤 出和再吸收) n生理、温和地维持病人的废物清除、体液量平衡、电 解质平衡和酸醶度平衡等 n使病人的内环境得到持续的平衡和减少脏器的工作压 力 n为身体机能的恢复创做有利条件 n保护器官免受进一步的损害 CRRT病理生理指征 n液体过负荷保持水平衡 n代谢产物堆积（氮质血症） n严重的酸碱失衡 n严重的电解质紊乱 n严重的组织器官水肿 n炎
4、症反应 n中毒 n急性高热 CRRT临床指征 n血流动力学不稳定的ARF n严重的SIRS重症胰腺炎，烧伤 n重症感染和感染性休克 nMODS与ARDS n水中毒与急性肺水肿 n顽固性心衰 n中毒 n恶性高热 n容量治疗受限的ARF/CAF CRRT设备的管理 泵系统：血泵、超滤泵、置换 液泵、透析液泵、血泵前泵 循环管路：滤器、管路 液体：置换液、透析液 平衡秤系统 监测系统 CRRT的组件 血液过滤器套件 血管输入装置 双腔导管 抗凝剂 溶液 加温器 CRRT 系统 CRRT溶质和液体转运机理 n液体转运机理 .超滤作用Ultrafiltration n溶质转运机理 .弥散作用Diffus
5、ion .对流作用Convection .吸附作用Adsorption High PressureLow Pressure Fluid Volume Reduction 超滤作用 Trans Membrane Pressure (TMP) Effluent Blood in 压力梯度差形成的液体移动清除水 Blood Out 弥散作用 溶质移动 从较高浓度区域扩 散/移动到较低浓度 区域 适于小分子物质（ 氯化钠、尿素、磷 酸、肌酐、尿酸、 葡萄糖） Blood in Blood Out High ConcentrationLow Concentration Dialysate Effluen
6、t 对流作用 对流是在正向跨膜 压的左右下,溶质随 溶剂通过半透膜 主要清除中大分子 物质(多肽、微球蛋 白、肌球蛋白、白 介素、肿瘤坏死因 子等） High PressureLow Pressure 吸附作用 有些膜材料带有吸 附特性 发生在膜表面的吸 附 如果分子能通过膜 表皮,更大规模的 吸附发生在膜的深 层 SCUF - Slow Continuous UltraFiltration CVVH - Continuous Veno-Venous Hemofiltration CVVHD - Continuous Veno-Venous HemoDialysis CVVHDF - Cont
7、inuous Veno-Venous HemoDiaFiltration CRRT 常用治疗方式 Slow Continuous Ultrafiltration AccessAccess ReturnReturn EffluentEffluent P R I S M A Therapy Options -SCUF Continuous Veno-Venous Hemofiltration ReplacementReplacement ( (pre or post dilutionpre or post dilution ) ) AccessAccess ReturnReturn Effluen
8、tEffluent P R I S M A Therapy Options- CVVH No dialysatedialysate ReplacementReplacement AccessAccess ReturnReturn EffluentEffluent P R I S M A 滤器前稀释 pre-dilution 减低血液浓度，减少出现凝 血，延长治疗时间 无抗凝血治疗首选 可用较高的超滤率(增加置 换量) 滤出液化学检测数据不能正 确代表真正血浆里离子成份 清除效率比后稀治疗低 30% 滤器后稀释 post-dilution ReplacementReplacement Acces
9、sAccess ReturnReturn EffluentEffluent P R I S M A 滤器内血液浓缩，增加出 现凝血，治疗时间短 只可用较低的超滤率(置换 量较少) 需要抗凝血(使用抗凝血剂 如肝素) 滤出液化学检测数据反影 真正血浆里离子成份 清除效率比前稀治疗高 30% Continuous Veno-Venous Hemodialysis P R I S M A S AccessAccess ReturnReturn EffluentEffluent DialysateDialysate Therapy Options -CVVHD 透析液 Continuous Veno-
10、Venous Hemodiafiltration ReplacementReplacement ( (pre or post dilutionpre or post dilution ) ) DialysateDialysate P R I S M A AccessAccess ReturnReturn EffluentEffluent Therapy Options -CVVHDF 滤器相关定义 l通透性（permeability）：半透膜对于 溶质分子的清除能力.主要决定于膜孔数 目其次决定于膜孔径大小.目前以对2微 球蛋白清除率来表示，20ml/min称为高 通透膜 l通量（flux）：
11、半透膜对溶剂（水分子 ）清除能力。 20ml/h/mmHg的 滤器称 为高通量滤器 l截留分子量（molecular weight cut off ）：平均膜孔直径滤出的溶质分子量 滤器分类 n根据半透膜材料分类 根据半透膜结构分类 凝胶状泡沫状指状物 PS, PA AN69, PMMA * Year, Legal owner27 肾肾小球有效 滤过压滤过压 ? CRRT有 效滤过压滤过压 ? (肾小球毛细 血管压+囊内 液胶体渗透压 )-(血浆胶体渗 透压+肾小囊 内压) 中空纤维内 压力-(血浆 胶体渗透压 +中空纤维外 压力) 临时血管通路的模式 n动脉静脉:利用动静脉压力差驱动血液 循
12、环 n缺点:效率低(平均动脉压8-12Kpa，流量 50-120ml/min) n 并发症多（血栓 感染 血肿 肢体远 端缺血） 临时血管通路的模式 n静脉静脉：利用血泵驱动循环 n优点：效率高 并发症相对少 穿刺部位 C long-term access C easy to insert C good blood flow conditions 股静脉 锁骨下静脉 颈内静脉 颈内静脉 C easy to insert Characteristic GamCath catheter (double lumen) Fnf arterielle Ansaugffnungen Four holes
13、for venous return Art. Insert Straight venous return prevent stagnation and turbulences Luer-Lock connectors Katheterschaft Zwischenstck Klemmen Patented Clamps Hub Flexible Length of catheter Five holes for blood suction Catheter tip GamCath - 导管 . Bloodflow 主血管血流 方向 股静脉 颈静脉 锁骨下静脉 导管性能再循环率 与血流量、置管位
14、置、置管深度有关 血流量大再循环率高 股静脉置管比颈内静脉和锁骨下静脉再 循环率高 将双腔动静脉端倒接明显增加再循环率 n股静脉置管 CRRT液体配置 n置换液：溶质的浓度几乎与血浆相等， 需补充与细胞外液相似的液体 n透析液：溶质的浓度几乎与血浆相等 清除废物保留血浆内有用的成分 CRRT液体配置 nNS n5%GS nNaHCO3 nKCL nMg nCa 理想的抗凝剂 n用量少，维持体外循环时间长 n不影响或改善血滤器膜的生物相容性 n抗血栓作用强而抗凝作用弱 n药物作用时间短，且抗凝作用局限 n监测方法简单、方便，最好床旁 n过量时有拮抗剂 n长期使用无严重副反应 常用的抗凝剂 n肝素
15、 n低分子肝素 nNS冲洗 n枸橼酸局部抗凝 n前列环素 n水蛭素 抗凝监测 n实验室监测 APTT PT ACT PLT Xa因子 钙离子 抗凝监测 n临床监测 临床观察：滤器 静脉壶有无凝血 血栓 压力监测：TMP 动脉压 静脉压 CRRT上机的标准护理程序 主要环节 n准备、配套安装 n上机 n运行中 n下机 n人：病人、护士 n机器： 确认是否新病人 选治疗模式 安装 预冲 自检 调整 连接病人 CRRT前准备 n了解患者：患者需要CRRT治疗时常有多个系统的 功能不全，需综合评估，个体化护理 心：泵功能、容量 肺：呼吸、氧合 神经：神志、意识，原有疾病 胃肠道：饮食、排便 肾脏：原有
16、功能、有无尿量 皮肤：局部、全身 精神心理:加剧了患者的不良情绪（紧张、恐惧不安、否认 绝望） 护士需要明确的事项 n稀释法配套选择时 n置换液：品种或配方 nCRRT模式 n抗凝剂 名称 负荷量 维持剂量 监测项目及留取标本时间 n允许血流速度、冲洗频率及量 n平衡要求 n预充液 n置换液 n透析液 n抗凝剂 物品 n预冲液：生理盐水2000ml+肝素1支 n置换液： PRISMA CVVH时1袋 其他模式2袋 FLEX 3袋 n配套 n20或50ml注射器1支 100u/ml肝素水 n专用机器 安装 n从电源插头开始至开始治疗 PRISMA33步 FLEX39步 n顺序 1面板：上 右下左 2称：左下右 n按颜色： 黄红蓝紫绿 注射器 n按方向： 面板：上、右、 下、左 称：左右 CHOOSE THERAP
