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1、第一节 湿温 目的要求： 1、了解本病的诊断要点。 2、熟悉本病的辨治原则。 3、掌握本病的病因及其致病特点、初起 证候表现和传变过程。 概述 1、定义 2、特点 3、沿革（自学） 4、与现代医学关系 下一页 1、定义：湿温是由湿热病邪所引起的急 性外感热病。其特点为初起以湿热阻遏 卫气为主要证候 。 返回 2、特点： （1） 主要病因：湿热病邪 （2） 发病季节：全年可见，但好发于夏秋雨湿 较盛，气候炎热之季。 （3） 初期特点：湿热阻遏卫气证，见身热缠绵 ，恶寒少汗，头重肢困，胸闷脘痞，苔腻脉缓等 表现。 （4） 发病类型：新感 （5） 病证性质：湿热性质 返回 4、与现代医学关系： 根据
2、湿温的发病季节和临床表现，伤寒、 副伤寒、沙门氏菌属感染、钩端螺旋体病、 流行性乙型脑炎等病与本病颇为相似，可参 考本病辨证论治。 返回 一、病因病机 二、诊断要点 三、辨证论治 思考题 (一)病因 (二)病机 返回 1、初起 2、传变 3、后期 病机 返回 病因 1、外因：湿热病邪 2、内因：脾胃虚弱 虽土旺四时，湿热之邪四季均有，但长夏初秋，湿 土主令，气候炎热，雨水较多，在湿热蒸腾的客观条件 下，最易形成湿热病邪，中人以病。至于本病的感邪途 径，薛生白指出：“湿热之邪，从表伤者，十之一二，由 口鼻而人者，十之八九。” 本病的发生，除外感湿热病邪外，还与脾胃功能状 态密切相关。湿热偏盛季节
3、，脾胃运化功能亦受其影响 而呆滞，若再饮食不节，态食生冷，或劳倦过度，或脾 胃素虚，运化功能更易受损，导致湿邪内困，则“同类相 召”，外感湿热病邪乘机侵袭，内外相合而发为湿温。正 如吴鞠通所认为：“内不能运水谷之湿，外复感时令之湿 ”为湿温的两大主要发病因素。 返回 1、初起：湿热阻遏卫气 湿热阻遏卫气属于卫气同病， 见身热缠绵，恶寒少汗，头重肢困 ，胸闷脘痞，苔腻脉缓等表现。另 ，若湿热秽浊偏盛，亦可见邪阻膜 原之证。 返回 2、传变 传变特点：湿温具有卫气营血浅深层次 的病理演变过程，但湿热常常留恋于气分，以脾 胃为病变中心，并且病情随中气的虚实而发生转 化，病程较长，病势缠绵，易瘥后复发
4、。 （1）为何湿热病邪容易长期羁留于气分： 湿热病邪为半阴半阳之邪，性质粘腻淹滞 ，蕴郁不化，胶着难解。在治疗上正如吴鞠通所 述：“非寒邪之一汗即解，温邪之一凉即退，故 难速已。” 下一页 （2）为何以脾胃为病变中心： 湿为土之气，脾胃同属中土，湿土 相亲，内应脾胃；湿温多发生于湿盛、 气候炎热之时，此时脾胃功能呆滞，加 之饮食不节、恣食生冷、劳倦过度等致 使脾胃虚弱，湿热病邪可乘虚侵入人体 ，并且直趋中道，归于脾胃。 下一页 （3）中气的盛衰决定着湿热的转化和湿温的发 展趋势：薛生白指出：“中气实则病在阳明，中气 虚则病在太阴。” （4）湿温虽然以脾胃为病变中心，但仍然可以蒙 犯上焦、流注下
5、焦、或者弥漫三焦，波及其他脏腑 。 返回 后期 正局： 邪在气分阶段期间，若治疗及时得 当，脾胃功能得以恢复，湿热可以逐渐 减退而进入恢复期。 变局： （1）从阳化热，表现为湿热化燥伤阴 （2）从阴化寒，表现为湿困日久伤阳 下一页 4、恢复期：余湿留恋 本病以脾胃为病变中心，因此脾胃受损较重 ，又因湿热病邪不易除尽，因此湿温恢复期表现 为余湿留恋，胃气未醒、脾虚不运的证候，见身 热已退，或有低热，脘中微闷，知饥不食，苔薄 腻，脉濡弱或缓。 本 返回 二、诊断要点 1多发于长夏和初秋气候炎热雨湿较多之季 ，即大暑至白露间。 2初起以湿热郁遏卫气分见证为特征，亦可 见有邪阻膜原之特殊类型，初起阳热
6、征象不显 ；自始至终以脾胃为病变中心。 3起病滞缓，传变较慢，病势缠绵，病程较 长，愈后易复发再燃。4病程中可出现蒙上 流下，上闭下壅，弥漫三焦的变化。 返回 （一）初起 （二）中期 （三）后期 （四）恢复期 初期 （一）邪遏卫气 【证候】身热不扬，午后热势较显，恶寒，无汗或 少汗，头重如裹，身重酸困，四肢倦怠，胸闷脘痞，口 不渴，苔白腻，脉濡缓。 【分析】卫气同病，内外合邪，湿重热轻 湿遏卫阳、湿中蕴热，热被湿遏 身热不扬， 午后热势较显，恶寒，无汗或少汗 湿热蒙蔽清阳 、着于肌肉四肢 头重如裹，身 重酸困，四肢倦怠 湿阻气分，气机运行受阻 胸闷脘痞 卫气同病，湿重热轻口不渴，苔白腻，脉濡缓
7、 下一页 【辩证要点】恶寒、身热不扬、胸闷脘痞、苔白腻 。 【治法】芳香辛散，宣化表里湿邪 【方药】藿朴夏苓汤或者三仁汤 藿朴夏苓汤: 藿香、半夏、赤苓、杏仁、生苡仁、白蔻仁、 猪苓、泽泻、淡豆豉、厚朴 三仁汤: 杏仁、飞滑石、白通草、白蔻仁、竹叶、厚朴 、生苡仁、半夏 藿朴夏苓汤用于湿邪偏于卫表而化热尚不明显 者为宜；三仁汤用于湿渐化热者为宜。 下一页 （二）邪阻膜原 【证候】寒热往来，寒甚热微，身痛有汗， 手足沉重，呕逆胀满，舌苔白厚腻浊如积粉，脉缓 。 【分析】 病在半表半里，正邪交争 寒热往来 湿浊偏盛，阳气受遏，不能布达于肌表四肢 寒甚热微，身痛有汗，手足沉重 阳气郁极而通 有汗 湿
8、阻气机，升降失司 呕逆胀满 湿浊阻于膜原 舌苔白厚腻浊如积粉，脉 缓 下一页 （二）中期 1.湿重热轻困阻中焦 2.湿热并重，困阻中焦 3.热重湿轻，蕴阻中焦 4.湿热蕴毒 5.湿热酿痰，蒙蔽心包 6.湿热化燥，伤络便血 返回 1.湿重热轻困阻中焦 【证候】身热不扬，胸闷脘痞，腹胀纳呆，恶心呕吐，口 不渴，或渴不欲饮，或渴喜热饮，大便溏泄，小便浑浊 ，苔白腻，脉濡缓。 【分析】湿邪偏盛，遏郁中焦气分 脾受湿困，升运失司 胸闷脘痞，腹胀纳呆， 大便溏泄 湿浊犯胃，胃失和降 腹胀纳呆，恶心呕吐 湿重热轻身热不扬，口不渴，或渴不欲饮，或 渴喜热饮，小便浑浊，苔白腻，脉濡缓。 下一页 【辩证要点】身热
9、不扬，脘痞腹胀，苔白腻 【治法】芳香宣化，燥湿运脾 【方药】雷氏芳香化浊法合三仁汤 藿香、佩兰、白蔻仁芳香化浊； 半夏、厚朴、陈皮、大腹皮燥湿理气运脾； 杏仁宣肃肺气； 薏苡仁、白通草、滑石淡渗分利； 鲜荷叶、淡竹叶升清化浊，轻透郁热。 返回 2.湿热并重，困阻中焦 【证候】发热汗出不解，口渴不欲多饮，脘痞呕 恶，心中烦闷，便溏色黄，小便短赤，苔黄滑 腻，脉濡数。 【分析】湿热俱盛，交蒸中阻 热蒸湿动发热汗出不解，口渴不欲多饮 湿热中阻，气机不畅脘痞呕恶 湿热扰心心中烦闷 脾不升运，小肠泌别失司便溏色黄，小 便短赤 湿热并重苔黄滑腻，脉濡数 下一页 【治法】辛开苦降，燥湿泄热 【方药】王氏连朴
10、饮 黄连、山栀苦寒泄热； 寒温同施，苦辛并进 厚朴、半夏辛温燥湿； 菖蒲芳化宁神 豆豉透热除烦 返回 3.热重湿轻，蕴阻中焦 【证候】壮热面赤，汗多口渴，烦躁气粗，脘痞 身重，苔黄微腻，脉洪大滑数。 【分析】阳明气分热炽，兼太阴脾湿 阳明热盛，里热蒸迫壮热、面赤、汗多； 热盛伤津口渴； 热邪扰心烦躁； 热壅气机呼吸气粗； 湿困太阴，脾运失职脘痞、身重； 热重于湿苔黄微腻，脉洪大滑数 下一页 【辩证要点】高热汗出，口渴脘痞，苔黄微腻 【治法】清泄胃热，兼燥脾湿 【方药】白虎加苍术汤 石膏、知母、甘草、粳米清泄胃热 苍术 燥湿运脾 返回 4.湿热蕴毒 【证候】发热口渴，咽喉肿痛，小便黄赤，或身目
11、发黄，脘腹胀满，肢酸倦怠，苔黄腻，脉滑数。 【分析】湿热交蒸，蕴酿成毒 邪热伤津发热口渴； 上壅咽喉咽喉肿痛 湿热酿毒 流注下焦小便黄赤 横犯肝胆身目发黄 湿热留中，阻滞气机脘腹胀满，肢体倦怠 湿热内蕴苔黄腻，脉滑数 下一页 5.湿热酿痰，蒙蔽心包 【证候】身热不退，朝轻暮重，神识昏蒙，清醒之时， 表情淡漠，耳聋目瞑,，反应迟钝，问答间有清楚之 词，甚则谵语乱言，苔浊腻，脉濡滑数。 【分析】气分湿热留恋不解，酿蒸痰浊蒙蔽心包 心神受痰浊蔽扰神识昏蒙，其特征为神志似 清似昧，或时清时昧，清醒之时表情淡漠，反应迟钝 ，问答间有清楚之词，甚则谵语乱言 湿热蒸腾，清窍失灵耳聋目瞑 湿热交蒸身热不退，朝
12、轻暮重，苔浊腻，脉 濡滑数 下一页 （三）后期：湿胜阳微 【证候】形寒肢冷，口渴胸痞，呕吐泄泻，舌淡 苔白腻，脉沉细。 【分析】素体中阳偏虚，邪从湿化，日久伤阳 肾阳为一身阳气之本，既为寒湿所伤，不能温 煦充养机体形寒肢冷，舌淡，脉沉细； 肾虚蒸化无力，脾虚升运失职，津不上承 口渴； 浊阴上逆呕吐 水湿下注泄泻 寒湿内阻胸痞，舌苔白腻 下一页 【辨证要点】形寒肢冷，胸痞，苔白腻 【治法】温肾健脾，祛寒逐湿 【方药】薛氏扶阳逐湿汤 人参、附子、益智仁补气温阳，以扶脾肾阳 气之虚衰； 白术、茯苓运脾渗湿，即所谓治湿不利小便 非其治也 下一页 恢复期：余邪未净 【证候】身热已退，或有低热，脘中微闷，
13、 知饥不食，苔薄腻，脉象濡弱或缓。 【分析】 余湿未净，脾气不舒，胃气未醒脘中微 闷，知饥不食； 湿热余邪未净苔薄腻，或有低热 下一页 【辨证要点】脘中微闷，知饥不食 【治法】轻宣芳化，淡渗余湿 【方药】薛氏五叶芦根汤 霍香叶、佩兰叶、鲜荷叶、薄荷叶、枇杷叶 轻清宣气，芳香醒胃； 芦根、冬瓜仁淡渗余湿 返回思考题 思考题 1、湿温初期的证治； 2、湿热酿痰、蒙蔽心包的证治。 【辩证要点】寒热往来，寒甚热微，舌苔白厚浊腻 【治法】疏利透达膜原湿浊 【方药】雷氏宣透膜原法 厚朴、槟榔、草果芳香辟秽，苦温燥湿，开泄透达盘 踞之湿浊 霍香、半夏、生姜增强化浊燥湿，开达湿浊之力 黄芩清泄湿中之热 甘草和
14、中 本方性偏温燥，临床运用须适可而止，以防助热伤津。 返回 【辩证要点】（1）湿热内蕴表现； （2）蕴毒外发之象 。 【治法】清热化湿解毒 【方药】甘露消毒丹 王孟英谓之为治疗湿温时疫，邪在气分的主方 黄芩、连翘、薄荷清热透邪； 藿香、蔻仁、石菖蒲芳香化浊； 茵陈、滑石、木通渗湿泄热； 射干、川贝解毒利咽 返回 【辩证要点】身热不退，朝轻暮重，神识昏蒙， 苔黄腻 【治法】清化湿热，豁痰开窍 【方药】菖蒲郁金汤送服苏合香丸或至宝丹 菖蒲、郁金、竹沥、玉枢丹芳香辟秽，豁痰化 浊； 连翘、鲜竹叶、山栀、丹皮轻清宣透湿中之热 ； 木通、灯芯导湿热下行 运用 湿偏盛者，送服苏合香丸；热已盛者，送服至宝丹 返回 6.湿热化燥，伤络便血 【证候】灼热烦躁，骤然腹痛，便下鲜血，腻苔剥 脱，或转黑燥，舌质红绛。 【分析】湿热化燥，深人血分，损伤肠络 热盛迫血下溢便下鲜血； 湿热化燥，深人血分灼热烦躁，腻苔剥脱或转 黑燥，舌质红绛 下一页 【辩证要点】身灼热，烦躁，便下鲜血，舌红绛 【治法】清火解毒，凉血止血 【方药】犀角地黄汤合黄连解毒汤加味犀角地黄汤 薛生白说：“大进凉血解毒之剂，以救阴而泄 邪，邪解而血自止矣。” 水牛角、生地、芍药、丹皮凉血止血； 黄芩、黄连、黄柏、山栀清热泻火解毒 临床运用时，可加紫珠草、茜草根、地榆炭、 侧柏炭、田七等增强止血之效。 返回
