脑卒中的神经康复

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1、脑中风的神经康复 针灸骨伤教研室 马的峰 脑中风的康复任务和目的 脑中风康复的任务-是防止痉挛的 加重，防止加强脊髓的异常模式，尽可能促 进皮层运动的出现。 对中枢性瘫痪只有利用抑制痉挛、共同 运动、联合运动姿势反射等训练与拮抗肌平 衡和协作动作等的训练，重点是放在质而不 是量上。 正确的抗痉挛体位： 1仰卧位时患侧上肢应置一枕上使其稍外展 、外旋，肘关节微屈曲，腕略背伸，手呈握绷带布 卷状，肩胛要垫起，使其向前向上；在下肢外侧垫 放枕头，防止髋关节外展、外旋，在臀部垫以软枕 使骨盆前挺。膝关节下放置软枕，使之微屈曲；为 防止足下垂，设法使踝关节呈90，避免刺激足趾 面的前部，以引起牵张反射，

2、使足下垂加剧。头部 枕头不宜太高，可引起颈张力反射，头前屈可使上 肢屈肌张力与下肢伸肌张力增高。 2侧卧位，在胸前放一枕头，使患 肩前伸，肘关节伸展、腕、指关节伸展 放于枕上。下肢屈曲向前放在另一枕上 ，髋、踝关节为自然屈曲位。 康复运动的方法以神经发育疗法和 神经生理法为主。其理论是应用感觉输入以 促进、促通正常运动功能出现或抑制异常运 动功能；利用本体反射促进或抑制随意运动 ，如应用有目的性的活动模式来诱发大脑控 制随意运动能力，抑制某些病理反射；利用 人类正常发育顺序来刺激随意运动的正常发 生。 脑功能康复的理论基础是积极调动 残余脑细胞功能，进一步发挥潜能和训 练脑的相关部分代偿所失功

3、能 ；就是把 脑的功能重新组织和再建。脑本身也可 再生，尽管甚少。 中风的治疗康复原则: 1中风只要没有生命危险，应主张从发 病开始即进行早期的被动、主动的各部位的 功能锻炼，这样有利于病人康复后减少不良 后遗症及提高生存质量和生活的自理能力、 生活质量。（功能恢复包括各大小关节、肌 肉、语言等的恢复）。 中风的治疗康复原则: 2中风的治疗原则：中西医结合综合治疗 为优。同时结合不同的病人、病情、病程、年龄、 性别、职业、喜好、发病的季节进行灵活的、有针 对性、有选择性地进行规律性、规范化、个体化相 结合的原则。 选择最佳的治疗组合方案，尽可能取得 最满意的临床疗效。 一脑中风后患者康复功能评

4、定 功能检查和评估是康复医学的重要内容。 一般经过临床科室的诊治后，患者的伤口、病都有 了明确的诊断，但临床科室对患者的功能状态一般不作详 细评估。 功能评估对指导康复治疗、判断疗效及预后都有实 际意义，因此对功能障碍的患者首先要进行全面的功能评 估，并要贯穿康复治疗的全过程，即评估 治疗再评 估再治疗出院时最后评估。 脑中风患者主要的康复评定项目： 1.运动功能(上、下肢及躯干运动功能） 评定； 2.感觉功能评定; 3.脑认知功能评定; 4.言语功能评定; 5.社会功能评定; 脑中风患者主要的康复评定项目： 6.日常生活能力评定; 7.疗效的评定; 8.残疾评定; 9.结局评定; 10.预后

5、的预测. 脑血管病（CVD），在神经病学中是常见 的多发病，致残率极高。 在目前CVD还缺少特殊有效的治疗方法， 而CVD经过早期、系统性康复，几乎70或更 多的患者可以获得日常生活活动（ADL）自理 ，故在处理CVD时, 神经康复应受到重视。 在我国, CVD患者急性期、早期仅集 中于药物治疗，而对功能训练普遍不够 重视，对康复几乎没有开展，延误了康 复的最好时机；给患者带来终身残疾和 终生的遗憾。 即使患者被转到康复机构进行康复治疗, 差不多都在1个多月或数月后，有的甚至在数 年后，此时，已错过最佳的康复治疗时机， 只能做到事倍功半，效果极差；患者从此便 不可能再回归社会，亦不能回归家庭。

6、给家 庭、社会带来沉重的负担。 脑中风脑功能损伤 后认知功能的康复 脑中风患者中有相当一部分的病人会留 有程度不同的认知功能障碍；如何康复仍然 是康复医学中的一重要难题。 认知功能与行为上的异常往往比躯体残 缺还要重要，此点已逐渐为康复工作者所认 识。 治疗认知功能的药物 治疗认知功能的药物可分为三个方面： 记忆、注意、失语症。 1.增强记忆的药物有乙酰胆碱、胆 碱能前身、胆碱酯酶抑制剂、单胺类药物。 治疗认知功能的药物 2.减轻注意障碍的药物有利他林、苯丙 胺、可乐宁、苯异妥英、普罗替林、阿米替林、金 刚烷胺等。 3.改善失语症的药物有溴隐停、阿米替 林等，并详细阐述了各种药物的作用机制、副

7、作用 。 脑中风后失语是临床较常见的病症之一 ，对失语的神经康复是目前的一项重要任务 。 临床须解决的问题： 1.汉语失语的检查方法； 2.汉语特点的制定； 3.汉语失语的语言功能康复方法和手段 。 汉语失语检查法按自发言语、听理解、 复述、命名、阅读和书写六个方面检查。 书写训练，不仅能促进手的功能康复， 还可刺激大脑中语言中枢相应区域功能的发 展；有利于语言功能的恢复和改善。 急性脑血管病致皮层下失语经康复训练 后均有不同程度的恢复，临床上皮层下失语 的发病率很高，其语言的康复过程医护人员 应给予重视，并注意康复治疗的规范化、个 体化。 影响失语康复的因素很多，但尽早开展 全面规范科学的失

8、语康复治疗和出院后坚持 锻炼最为重要。 植物状态的康复 植物状态的神经康复诊断、评价、预后预测 目前必须规范昏迷、植物状态、低反应状态的定义 及诊断标准。 国内某些人常用“植物人”这一术语诊断，是不严 谨、含糊不清的，意味着只要有生命体征存在的“意识不 清”的患者，就是植物人，而真正植物状态应有神经行为 上的表现，而神经行为的不同意味着不同的预后，所以建 议摒弃“植物人”这一术语。 植物状态的神经康复治疗 从两方面着手，即常规基本治疗及辅助 特殊治疗。 常规基本治疗包括基本的药物治疗、 护理及传统的康复治疗。 辅助特殊治疗包括环境刺激法、操作 刺激法、感觉刺激法、神经刺激法、药物刺激法及 高压

9、氧治疗。 植物状态的发病因素： 1.与病灶部位、病灶大小有关 ，而与梗死灶的数量无明显关系； 2.反复癫痫发作是造成植物状 态的原因之一； 3.肺部感染是造成植物状态患 者最主要的死亡原因。 预防脑血管病及其并发症是防 止出现植物状态的主要立足点。 中风病人的语言康复训练 失语症是言语信号的认识（听、视 觉）和表达（说、写）障碍。是脑内言语形 成阶段各结构的损害或生理过程失调造成的 症候群。无感觉缺失、肌肉瘫痪或精神障碍 。是由优势半球大脑皮质言语代表区及其纤 维病变所引起的，可在多种原因的大脑疾病 中发生。 言语分为口语、听语、阅读 及书写四个方面。 （1）运动性失语 是主侧半球额下回后部、

10、运动 性语言中枢或其纤维病变。 （2）完全性运动性失语症 连个别字、词或音节都不能发出，而只 能发声。 （1）不完全性运动性 失语症能发出个别的语音 ，但不能从语言构成词句，因 而发出的个别语音也杂乱无章 ，不能令人理解。 命名性失语-是主侧颞 上回后部与角回之间病变，是视觉和听 觉初级中枢传来的信号不能综合分析， 联系完全中断绝，以致物体的视象（第 一信号系统）不能和物体的言语信号（ 第二信号系统）结合起来，患者说不出 物体的名称，但可说出他们的用途。说 不出钢笔，可说出是写字的。 （1）听语障碍主要是 听语的理解障碍。 感觉性失语是主侧半球颞上回后 部病变，轻症能听懂语句，但提问太快或内

11、容复杂时即有理解困难。病重时简单语句也 不能理解。要病人取某一物体可能取错，严 重者说话多，快而流利，但答非所问。 （6）阅读障碍主 要是看到文字符号的形象、读 不出字音，不知其意义。有失 读症、视觉性失语等名称。病 变位于主侧角回和视区皮层。 多伴有失写、失算、体象障碍 、空间方位失认及右侧偏盲等 症状。 （7） 书写障碍主要 是不能用文字的书写表达，称为失 写症或书写不能。常伴有失读、口 语及听语障碍，但程度较轻。病变 位于口语中枢或主侧半球缘上回的 运用中枢。笔语和口语的皮层中枢 重叠（迭），但发展因人而异，有 人善于辞令，有人善于文笔。因而 病症不仅和部位有关，也和训练有 关。 失语症

12、的分类： 1外侧裂周围失语综 合征 （1）Broca失语 (Broca aphasia .BA) （2）Wernicke失语(Wernicke aphasia.WA) （3）传导性失语(Conduction aphasia,CA) 失语症的分类： 2.经皮层性失语 (Transcortical aaphasia)或称分 水岭区失语综合征(Borderzone aphasia syndrome) （1）经皮层运动性失语 (transcortical motor aphasia ) （2）经皮层感觉性失语(transcortical sensory aphasia) （3）经皮层混合性失语(mix

13、ed transcortical aphasia) 失语症的分类： 3 完全性失语(global aphasia) 4 命名性失语(anomic aphasia) 5 经皮层下失语综合征(subcortical sphasia syndrome) （1）丘脑性失语(thalamic aphasia.TA) （2）底节性失语(basal ganglion aphasia) 纯词聋的病灶部位：位于优势半球或双 侧颞上回中部，Wernicker区前缘皮层及皮层 下。 Wernicker失语可伴有纯词聋的成分 ，而纯词聋则极少见。可在Wernicker失语的 恢复阶段中出现。 传导性失语（CA） 病变

14、部位：是优势半球缘上回皮质或深 部白质内的弓状纤维。 弓状纤维（束）这一白质带在下部顶叶 深部走行，将颞顶联合皮质的大部分与运动 前区皮质联系起来。 复述障碍是因从后部言语分析 器到前部言语编码区的听觉信息精确解码的 传递有缺陷。 该失语综合征并非源于词语信息从感觉 到运动区传导障碍，而是语言中心区的损害 ，即是一种内部言语的障碍。 命名是一个较复杂的心理过程 ，需要有正常的视知觉，语音知觉、神 经过程的灵活性以及词选择的控制力等 。正常的命名要靠整个大脑协同作用来 实现。 命名失语综合征的病灶部位位 于优势半球颞顶结合区、颞枕结合区或 颞叶后部。 皮层下失语的病灶部位位于丘 脑及纹状体-内囊

15、区病变所引起的失语。 言语是复杂的神经感觉运动功能 ，是与思维活动紧密联系的。 词具有一定的读音和意义，语法是 词组句子的规则。词的记录符号是文字。 言语由词汇与语法所构成，言语是 以词为信号来完成思想交流的。 外部语言口语（说话）用耳听口说 ，文字用眼看手写，这是言语的声音及符号 经听觉及视觉器官感受后，由口部及手部运 动来表达，称之为外部语言。 内部语言言语还有大脑的思维活动 ，包括言语信号的认识、储存、再现或回忆 ，称之。 构音障碍是口语的言语障碍。 词语和语法正常，由发音器官神经肌 肉的器质性病变所产生。 构音困难痉挛性、驰缓性、运 动障碍性、运动失调性、肌肉病变所致 的构音障碍。 1

16、痉挛性构音障碍由上运动神 经元损害后发音肌肉的肌张力增加及肌 力减弱所发生，是假性球麻痹的症状之 一。其特点是：说话缓慢费力、字音不 清、声轻调低、鼻音较重，常伴有吞咽 困难及强哭强笑。 2驰缓性构音困难由下运动神经元 损害或肌病的发音，构音肌弛缓无力所产生 ，是真性球麻痹的一种表现。 其特点是：说话时鼻音特重，呼气发音 时因鼻腔漏气而语句短促、字音含糊不清， 伴有舌肌萎缩与颤动，舌肌及口唇动作缓慢 ，软腭上升不全，吞咽困难，进食易呛咳， 食物常从鼻孔流出。 3运动障碍性构音困难是基底 节或锥体外系疾病中出现，是发音肌的 不自主运动和肌张力改变所产生。 运动减少性发音困难如震颤麻痹综 合征的说话缓慢、发音低平单调，可有颤音 及第一字音的重复，主要由发音肌强直所致 。 运动过多性发音困难小舞蹈病病人 说话有发音高低长短、快慢不一，可突然开 始或中断，是因发音肌不自主运动所致。 4运动失调