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1、国际疾病分类和手术操作分类 与临床诊断书写 长春市中心医院 张一辉 第一部分第一部分 疾病与手术分类的应用现状疾病与手术分类的应用现状 一、ICD-10在医院等级评审 （评价）方面的应用 卫生部（2011年版）医院等级评审（价）标准 中多项指标是用疾病分类（ICD-10）和手术操作分 类（ICD-9-CM-3）评价医院管理、医疗、信息等项 指标。 有些疾病和手术项目（包括合理用药）是通过检索 ICD-10和ICD-9-CM-3编码进行检查的。 1卫生部医院评审标准医疗质量评价 对住院重点疾病：总例数、死亡例数、二周与一月 内再住院例数（按ICD-10编码进行检查）。 1） 急性心肌梗塞 ICD
2、-10：I21-I22 2） 充血性心力衰竭 ICD-10: I50.0 3） 脑出血和脑梗塞 ICD-10: I60-I63 4） 创伤性颅脑损伤 ICD-10: S06 5） 消化道出血（无并发症）ICD-10: K25-K28 伴有.0-.2，.4-.6亚目编码， K29.0,K92.2 6） 累及身体多个部位的损伤 ICD-10:T00-T07 7）细菌性肺炎（成人、无并发症）ICD-10:J10.0,J11.0， J12-J18 （不包括J17*） 8） 慢性阻塞性肺疾病 ICD-10: J44 9） 糖尿病伴短期并发症与长期并发症 ICD-10: E10-E14 10）结节性甲状腺
3、肿 ICD-10: E04 11) 11) 急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿 ICD-10: K35.0ICD-10: K35.0， K35.1K35.1 12) 12) 前列腺增生前列腺增生 ICD-10: N40ICD-10: N40 13) 13) 肾功能衰竭肾功能衰竭 ICD-10: N17-N19ICD-10: N17-N19 14) 14) 败血症（成人）败血症（成人）ICD-10: A40-A41ICD-10: A40-A41 15) 15) 高血压病（成人）高血压病（成人）ICD-10:I10-I15ICD-10:I10-I15 16) 16) 急性
4、胰腺炎急性胰腺炎 ICD-10: K85ICD-10: K85 17) 17) 恶性肿瘤术后化疗恶性肿瘤术后化疗ICD-10: Z51.101ICD-10: Z51.101 18) 18) 恶性肿瘤维持性化学治疗恶性肿瘤维持性化学治疗ICD-10: Z51.201ICD-10: Z51.201、 Z51.103Z51.103 2、手术治疗管理评价指标 对住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预 期重返再次手术例数（按ICD-9-CM-3编码进行检查）。 1) 髋、膝关节置换术 ICD-9-CM-3：81.51-55 2) 脊柱相关重点手术 ICD-9-CM-3：03.0、01、 02、09，0
5、3.4-7，50、51、59， 81.00、01-08，81.30、31-39， 81.62-66，60、61-69 3) 胰腺手术 ICD 9-CM-3：52.0-52.9 4) 食管手术 ICD 9-CM-3：42.4-8 5) 腹腔镜下胆囊切除术 ICD 9-CM-3：51.23、24 6) 冠状动脉旁路移植术（CABG）：ICD 9-CM-3：36.1 7) 7) 经皮冠状动脉介入治疗（经皮冠状动脉介入治疗（PCIPCI）：）：ICD-9-CM-3ICD-9-CM-3： 36.06,36.0736.06,36.07 8) 8) 颅、脑相关重点手术：颅、脑相关重点手术：ICD-9-CM-
6、3ICD-9-CM-3：01.02- 0601.02- 06， 02.002.0，02.1-402.1-4 9) 9) 子宫切除术子宫切除术 ICD-9-CM-3ICD-9-CM-3：68.4-68.768.4-68.7 10) 10) 剖宫产剖宫产 ICD-9-CM-3ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2, 74.4,74.0,74.1,74.2, 74.4, 74.99 74.99 11) 11) 阴道分娩阴道分娩 ICD-9-CM-3ICD-9-CM-3：7272，73.0-73.2,73.0-73.2, 73.4-73.9 73.4-73.9 （伴（伴ICD-10ICD-
7、10：Z37Z37） 12) 12) 肾与前列腺相关手术肾与前列腺相关手术 ICD-9-CM-3ICD-9-CM-3：55.4-655.4-6， 60.3-560.3-5 13) 13) 血管内修补术血管内修补术 ICD-9-CM-3ICD-9-CM-3：39.71-7439.71-74 3、手术并发症与病人安全指标 主要诊断ICD-10编码为512.1或其他诊断编码为512.1 的患者。 ICD-9-CM-3手术/操作编码为膈肌修复手术的患者。 主要诊断ICD-9-CM编码显示发生了技术问题。 入院时，已经出现肺炎情况或编码为997.3（主诊断为 肺炎或997.3或其他诊断为肺炎或997.3
8、，但在入院是 已存在）的患者。 主要诊断或其他诊断（入院时已存在）ICD-9-CM 编码 为 999.31 的患者。 主要诊断或其他诊断（入院时已存在）ICD-9-CM 编 码为 999.3 或996.62的患者等。 4、在合理使用抗菌药监控指标方面 评审细则按抗菌药物临床应用指导原则 要求，首选使用“一、二代头孢类抗菌药物 ” 作为预防性抗菌药。 如果使用其它类抗菌药物，在病历中必须有 充分说明理由与指症的记录。 对使用预防性抗菌药物的选择对象， 按照ICD-9-CM-3编码也选定了手术种类。 列入围手术期预防性抗菌药使用手术名称 如： 子宫摘除术：ICD-9-CM-3：68.4(经腹);
9、68.5(经阴道);68.6(经腹子根治性); ICD-9-CM-3：68.7(经阴道子宫根治性) 半月板摘除术 ICD-9-CM-3：80. 甲状腺切除术ICD-9-CM-3：06.4(甲状腺全 部切 除术) 剖宫产 ICD-9-CM-3:74.1 腹股沟钭疝修补术 ICD-9-CM-3：53.0等。 （均按ICD-9-CM-3编码进行抽查）。 5、医院信息管理方面 评估医院病案管理系统、医疗统计系统 软件ICD-10和ICD-9-CM-3编码数据库是否 规范。 对出院病案是否采用国际疾病分类ICD-10 与手术操作分类ICD-9-CM-3进行分类编码。 有否患者疾病和手术检索系统（检查时
10、一般进行交叉分类）。 二、 ICD-10与临床路径 在卫生部制定的22个专业112个病种 临床路径标准第一诊断标准均按ICD-10 和ICD-9-CM-3进行选择的。 如：肺血栓栓塞症：临床路径第一诊断 （ICD-10：I26.001/I26.901） 不稳定性心绞痛：临床路径第一诊断 （ICD-10：I20.0/20.1/20.9） 行冠状动脉内支架置入术：临床路径第一诊断 （ICD-9-CM-3：36.06/36.07） 1型糖尿病（不伴急性并发症）：第一诊断 （ICD-10：E10.2- E10.9）等。 三、ICD-10与单病种管理 单病种质量指标：单病种质量指标： 第一诊断 按ICD
11、-10和ICD-9-CM-3。 如：急性心肌梗死（ICD-10：I21.0-I21.3， I21.4，I21.9） 心力衰竭（ICD-10：I50） 脑梗死（ICD-10：I63） 髋关节置换术（ICD 9-CM-3 81.51-52）、 膝关节置换术（ICD 9-CM-3 81.54） 冠状动脉旁路移植术（ICD 9-CM-3 36.1） 四、 科研与重点专科 国家重点医学专项课题招标 凡科研项目中涉及的科研项目中涉及的疾病，均注明国际 疾病分类（ICD-10）和手术操作分类 （ICD-9-CM-3）编码。 对联合攻关的课题（多地区、多单位协作） 均注明疾病和手术分类编码。保证科学性、 可比
12、性、可操作性。 申报国家重点专科，开展的项目是按疾病编 码填报。 五、论文与国际交流 n论文方面： 在国际刊物上或参加国际会议，投稿时 必须注明国际疾病分类ICD-10和手术操 作分类ICD-9-CM-3编码，否则退稿。 所以，医院各种疾病统计、病种平均住院日、 病种平均费用、疾病顺位等的准确性，与医生 在出院首页主要诊断的正确选择（第一诊断） 非常重要。 医院的医疗质量、病种管理、临床路径管理、 科研、论文的质量等均与主要诊断的正确选 择相关（临床论文85%源于病案统计与分析）。 如何正确选择主要诊断（第一诊断），应按 国际疾病分类主要疾病的选择原则进行。 第二部分第二部分 国际疾病分类（国
13、际疾病分类（ICD-10ICD-10） 一、ICD-10的概念 ICD是世界卫生组织（WHO）制定的疾病 分类方法，是疾病分类的国际统一标准。 ICD是 International lassification of Diseases 字头的缩写。 -10 代表国际疾病分类第十次修订本 （简称ICD-10）。 国际疾病分类（ICD-10） 共分三卷： 第一卷 ICD编码 类目表 A01-Z99 M800-M998（肿瘤形态学编码） 第二卷 疾病分类指导手册 第三卷 疾病和损伤字母顺序索引 （编码约6300多条） 二、ICD-10编码结构 ICD-10 是用英文26个字母进行编码的。 除字母 U
14、空白外，其余25个字母均被应用。 字母 U 空白，用于新疾病或未知疾病的编 码和特殊的临床研究编码。 ICD-10编码结构由英文字母加数字的方法表 示一个疾病或一组疾病（即字母数字编码）。 三、ICD分类的基本原则 根据疾病的重要程度分组。 如：B20-B24 人类免疫缺陷病毒病 AIDS 根据疾病的发生频率分组。 如：J21急性支气管炎 对于不严重或发生频率低的疾病将被分类 到“其他”组别中。 四、各章分类轴心 ICD-10 共分21章（22章U空白），每章分类轴 心不同。 第一章 传染病和寄生虫病（分类轴心按病因分类） 第二章 肿瘤（按身体部位分类） 第六章 神经系统疾病（按临床系统分类）
15、 第十八章 症状、体征（按症状、体征和实验室异常所 见分类） 22章U编码（用于新疾病、未知疾病、特殊研究） 肿瘤形态学 M编码（分类轴心按病理分类）。 五、（ICD-10 ） 类目、亚目、细目 在ICD-10中，每个疾病至少有3位数编码，术语称： 类目（3位数，国际统一编码） 亚目（4位数，国际统一编码） 细目（5位数，可根据医院专科特点扩编码） 如： 胰岛素依赖型糖尿病 （E10） 类目 胰岛素依赖型糖尿病伴有昏迷 （E10.0） 亚目 伴有高渗性昏迷 （E10.01）细目 伴有低血糖性昏迷 （E10.02）细目 六、ICD-10疾病诊断命名原则 按ICD-10疾病分类轴心，疾病诊断命名基本原 则有四个方面（但不一定出现在一个诊断中）。 规范的疾病诊断名称应包括： 病因+解剖部位+病理改变+临床表现 如：结核性脑膜炎 结核性（病因）+脑膜（解剖部位）+炎（病理改变） 六、ICD-10疾病诊断命名原则 如：肺鳞状细胞癌 肺（解剖部位）+鳞状细胞癌（病理改变） 六、ICD-10疾病诊断命名原则 如：肺炎（分类轴心与诊断命名）分为： 按病因分类：细菌性肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺 炎、支原体性肺炎、衣原体性肺炎、 吸入性肺炎、过敏性肺炎等。 解剖分类：大叶性肺炎、支气管性肺炎、间质性肺 炎等。 按感染途径分类:社区获得
