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1、小儿肠套叠 (intussusception) 蚌埠医学院第一附属医院 普外科 姜磊 宝宝成长日记 文丨梓嫣妈 11月11号，下午5点多的时候，梓嫣照例要吃我的奶小睡一 会儿，波澜就是这样突然涌起。 梓嫣吃着吃着，身体突然开始蜷曲，拱来拱去，也松掉了 奶头，紧接着放了两个屁，嘭的一声拉了一大陀稀便出来， 跟平时拉肚子的表现没有什么区别。于是我给她擦干净屁股 准备继续哄着睡觉，可这时她声嘶力竭地哭了起来。我抱在 怀里哄也好，拿奶头给她吃也好，都不管用，只是一个劲儿 的哭！ 哭了大概两三分钟，我继续把奶头给她，这次她平静了， 挂着眼泪继续吃起来。但没几分钟，她又突然像哪儿痛似的 大哭起来，这次哭得
2、比上次还要厉害，两只小手在空中用力 地抓啊抓，一边哭一边看着我，好像是在向我求救 宝宝成长日记 文丨梓嫣妈 这时我突然想到，日本育儿专家松田道雄的育儿百 科里的一段话让她记忆犹新：“平常一直很健康的宝宝 会突然哪儿痛似的大哭，平时一抱起来或喂喂奶的宝宝， 此刻怎么哄也没有用，看起来肚子痛得非常厉害，大概3- 4分钟后安静下来，过一会儿又开始哭叫，周而复始，直 到开始吐奶和便血。” “母亲是唯一的目击者，如果母亲能马上怀疑是肠套叠 ，婴儿就能得救在所有疾病中，像这种早期诊断如此 重要，母亲责任如此重大的疾病几乎是没有的” 小儿急性肠套叠 n病因与发病机制 n病理改变与病理类型 n典型临床症状 n
3、诊断与鉴别诊断 n治疗与预后 肠套叠概念(Definition) 由于肠蠕动紊乱或肠管 局部器质性病变导致一 部分肠管及其系膜套入 邻近肠管中，临床上出 现肠梗阻症状。 u小儿外科好发年龄段的肠套叠是 急性、特发性的 u小儿肠套叠是婴儿期常见急腹症 ，2岁以下婴幼儿最多见，尤以4- 10个月婴儿为多 u随着年龄的增长，肠套叠的发病 率越低 病因(Causes of disease) 1.饮食改变 肠套叠发生的月龄正是婴幼儿添加辅食或断奶之际,婴 幼儿肠道不适应所改变食物的刺激,可导致肠痉挛和肠蠕 动异常,从而导致肠套叠。 2.解剖因素 婴幼儿回盲部游离度大，约90%回盲瓣呈唇样凸入盲 肠达1以
4、上，加上该区淋巴组织丰富，受炎症刺激后 易引起水肿、肥厚，蠕动时易牵拉肠管形成肠套叠。 3.病毒感染 患儿常有上呼吸道感染先兆，病毒感染后末端回肠黏 膜下淋巴结增生是导致肠套叠的主要原因。肠道病毒包 括轮状病毒、腺病毒等。 病因(Causes of disease) 4.促胃液素增高 多项研究表明，急性肠套叠患儿的血清促胃液素值显著 高于正常儿。它是一种胃肠动力的促进因子,是肠套叠发 生的内分泌因素 5.其他 n在腹型过敏性紫癜患儿，黏膜下血肿是导致肠套叠的 病因 n肠道炎性病变，如肠炎、菌痢等腹泻导致肠蠕动增加 n肠寄生虫及其毒素的刺激产生肠痉挛，肠蠕动功能节律 紊 乱引起肠套叠 n儿童手术
5、后的小肠套叠可以发生在腹部和胸腔手术后 病理改变与类型 (Pthological Changes&Types) 一般是近端肠管顺行套入远端肠管，远端肠管逆行套入近 端罕见。 简单肠套叠由三层肠壁组成 外层 中层 内层 黏膜面 浆膜面 病理改变与类型 (Pthological Changes&Types) n回盲型 n回结型 n回回结型 n小肠型 n结节型 n多发型 肠套叠的四大典型症状 n阵发性哭闹 n呕吐 n果酱样血便 n腹部腊肠样包块 肠套叠的四大典型症状 n阵发性哭闹 每隔10-15分钟突发阵发性腹痛，表现为突发阵发性哭 闹，拒食，四肢屈曲乱动，几分钟后安静，患儿可入睡 。 肠蠕动是套叠
6、的助力，它会牵动肠管的移动，会产生疼 痛感。蠕动波结束后，便会停止哭闹。 n反复阵发性呕吐 初期呕吐物为胃内容物，有时含胆汁，晚期可有带粪臭 的肠内容物。 消化系统失调，是肠道叠套带来的恶果，故表现为呕吐 。 肠套叠的四大典型症状 n果酱样血便 血便是肠道感染的表现，肠叠套6个小时后，绝大部分 小儿会排便，此时粪便会有血，稀薄，呈现胶冻样，如 同果酱的颜色。少部分患儿没有，只是肛门处会有血渍 。 肠叠套导致了肠粘膜受损，因其嵌入致使供血不足，肠 粘膜缺血、坏死、脱落，与粪便混合在一起。 果酱样大便是肠套叠典型且重要的临床表现 肠套叠患儿95%以上有腹痛，80%有呕吐，95%自然排出或肛门指诊发
7、现血便 肠套叠的四大典型症状 n腊肠样包块 出现在右上腹，是回盲部上升套入升结肠或横结肠的结 果 严重者在左腹可触及肿块，甚至套叠肿块从肛门脱出 伴随包块出现的是右下腹空虚感（Dance 征） 病情如果处理不及时，可出现完全性肠梗阻，48小时 后没有纠正，毒素吸收，全身中毒症状进行性加重， 出现嗜睡、精神萎靡、高热、严重脱水、甚至死亡 诊断与鉴别诊断 (Diagnosis&Differential diagnosis) n肠套叠最重要的诊断方法是询问病史。 果酱样大便往往在病程晚期才出现，小儿外科医师应当 在出现晚期病理改变前得出诊断。 n影像学检查对诊断非常有帮助，出现典型影像特 征即可得出
8、诊断。 X线 B超 CT检查 n如果鉴别困难，腹腔镜探查既是诊断方法又是治 疗手段。 影像学检查 nX线检查 l稀钡剂或空气灌肠可见“杯口状”阴影或“弹簧”阴影 （钡剂或空气在套叠顶部受阻） l立位腹部平片可有低位肠梗阻表现 l右半结肠充满气体或大便可排除肠套叠 影像学检查 nB型超声波检查 l沿套叠肠管横切面，可见“同心圆”征和“靶环征” l沿套叠肠管斜切面，可见“假肾征” l沿套叠肠管纵切面，声像图显示4条平行强回声管 带，间以平行之较宽状低回声。 （A）靶形。通过右中腹部的横轴位显示一个圆形的软组织肿块。外层标示回声减低的边缘（O ）代表接收部或肠套叠鞘部。中心区域是肠套叠套入部，可看到
9、数个肠袢（B）和有回声的 肠系膜（M）脂肪。 （B）假肾征。通过右下腹的纵切面显示肠套叠有一个管样或假肾样形状（箭头） 鉴别诊断 (Differential Diagnosis) 1.1.细菌性痢疾 l区别点：体温在早期即可达39以上，大便次数频 繁，含大量粘液脓血（桃花脓）,无腹块扪及。 l菌痢可引起肠套叠。 2.过敏性紫癜（腹型） l区别点：新鲜出血性皮疹，膝及踝关节肿痛， 部分病例可有血尿。年龄较大儿童多见。 l25%腹型紫癜可伴发肠套叠。（注意） 鉴别诊断 (Differential Diagnosis) 4.坏死性小肠结肠炎 n n 区别点：早期即有腹胀、高热，脱水休克区别点：早期即
10、有腹胀、高热，脱水休克 症状出现较早。症状出现较早。 5.其他引起出血或梗阻疾病 n n 美克尔憩室出血！美克尔憩室出血！ 便秘便秘 直肠脱垂直肠脱垂 肠息肉肠息肉 肿瘤肿瘤 鉴别诊断 (Differential Diagnosis) 治疗（Therapy） （一）（一） 非手术疗法非手术疗法 - - 空气灌肠复位法空气灌肠复位法 1.1.适应症与禁忌症适应症与禁忌症 n n 适应症：适应症：病程病程4848小时而全身情况好的病例。小时而全身情况好的病例。 n n 禁忌症：禁忌症：新生儿小于新生儿小于2 2月婴儿月婴儿 n n 发病发病4848小时而全身情况不良者。小时而全身情况不良者。 n
11、n 腹部异常膨隆，腹肌紧张疑有腹膜炎时。腹部异常膨隆，腹肌紧张疑有腹膜炎时。 n n 试用空气灌肠时逐步加压，而肠套叠阴影仍不移动，试用空气灌肠时逐步加压，而肠套叠阴影仍不移动， 形态不变者。形态不变者。 2.2.器械：自动控制压力注气器械：自动控制压力注气 肠肠 套叠复位机、气囊肛管（套叠复位机、气囊肛管（ FoleyFoley氏管），注射器，针头氏管），注射器，针头 3.操作前注意 n视患儿情况用阿托品和镇静药 n有脱水可先输液 n向家长做好解释工作，说明可能出现严重后 果及相应的急救（0.2-0.84%）签同意书。 n检查机器的性能 4.实施方法：术前注射阿托品、鲁米那钠；灌 气压力从6
12、0mmHg开始，逐渐加压，最高 可达100mmHg；透视下见肿块阴影逐渐缩 小直至完全消失， 大量气体进入小肠。 （爆破样充气） 肿块阴影肿块阴影 套头被推移套头被推移爆破样充气爆破样充气 4.4. 复位的判定：复位的判定： n n 拔管后排出大量臭气和粘液血便。拔管后排出大量臭气和粘液血便。 n n 病儿安静，不再阵发性哭闹。病儿安静，不再阵发性哭闹。 n n 腹部原有肿块不能再触及。必要时腹部原有肿块不能再触及。必要时B B超。超。 n n 碳剂试验：口服碳剂试验：口服0.51g0.51g活性碳，于活性碳，于6868小时小时 后排便时出现。后排便时出现。 空灌复位率可达90%以上，并发症为
13、肠穿 孔。 并发症及处理 n1，结肠穿孔：少见但致命。空气充盈到腹腔 和肠间隙立位有膈下游离气体，患儿精神不 佳面色苍白发绀呼吸困难，尿管拔出无气体 排出。 处理 立即腹腔 穿刺排气（右下腹或脐与剑突中点）吸氧 送 手术室 并发症及处理 n2，发热：原发病 及套叠肠管局部黏膜点片 状坏死有关。对症处理 n3，持续血便：患儿精神好不哭闹 适当控制 饮食 不必处理 但要警惕复发性肠套叠 n4，右下腹遗留可疑肿块：一般与套叠复位后 局部水肿有关 （二）手术治疗 1.1.适应症：适应症： n n 空气灌肠未成功者；小肠套叠；空气灌肠未成功者；小肠套叠； n n 晚期肠套晚期肠套 2.2.术前准备：术前
14、准备： 禁食、胃肠减压、静脉补液、纠正水电解质禁食、胃肠减压、静脉补液、纠正水电解质 失衡、输血、给氧、退热等。失衡、输血、给氧、退热等。 3. 3. 手术操作：手术操作： n n 用压挤法整复肠套叠：从远端向近端推挤、用压挤法整复肠套叠：从远端向近端推挤、 切忌牵拉近端以免肠破裂。切忌牵拉近端以免肠破裂。 n n 肠管活力判定：肠管活力判定： n n 肠管颜色；肠管颜色； n n 肠系膜血管搏动；肠系膜血管搏动； n n 刺激肠管看蠕动；刺激肠管看蠕动； n n 温盐水热敷温盐水热敷5 5分钟或利多卡因系膜根部注射封闭后再分钟或利多卡因系膜根部注射封闭后再 判定。判定。 n n 常规切除阑尾，术前应告之家长。常规切除阑尾，术前应告之家长。 n n 有肠坏死作肠切除肠吻合术。有肠坏死作肠切除肠吻合术。 预后（Prognosis） 解放初期：手术治疗解放初期：手术治疗 病死率病死率20%30%20%30% 现在：现在： 空气灌肠空气灌肠 手术治疗手术治疗 病死率病死率0.1%0.1% Thanks for your attention!
