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1、第四章 牙及牙槽外科 第一节 牙拔除术 最基本 最常用口腔科的基础之一 局部、全身的评估 各种并发症 心理状况 把握术前、术中、术后个环节。 准备和操作遵循无痛、无菌、微创等外科 原则。 一 、 适 应 证 1、牙体病损 2、根尖周病 3、牙周病 4、牙外伤 5、错位牙 6、额外牙 7、埋伏牙 阻生牙 8、滞留乳牙 9、治疗需要 10、病灶牙 11、骨折累及的牙 二、术前评估与禁忌证 术前评估：患牙该不该拔；能不能拔；何 时拔；如何拔；需采取哪些辅助治疗和监 测。 （一）术前检查与评估 1、详询病史 2、细致检查 3、 X线片检查 （二）系统疾病对牙拔除术的影响及拔牙禁忌证 1、心脏病 心功能
2、为1或2级，可耐受 a、冠心病病人可因拔牙诱发急性心梗、房 颤、室颤。术前口服消心痛 或含硝酸甘油 扩张冠脉。 b、心瓣膜病病人接受口腔手术必须预防使 用抗生素 以下情况应视为拔牙禁忌证或暂缓拔牙： 1、有近期心梗病史者。 2、近期心绞痛频发。 3、心功能3-4级 4、心脏病合并高血压者。 5、有三度或二度II型房室传导阻滞、双束 支阻滞、阿斯综合征史者。 2、高血压 血压高于180/100mmHg 先控制后再拔牙。 3、造血系统疾病 1）、贫血：血红蛋白在80g/L以上可以拔 牙 a、再生障碍性贫血：血红蛋白在80g/L以 上可拔牙。 b、巨幼细胞性贫血： C、缺铁性贫血： d、溶血性贫血：
3、 2）白细胞减少症和粒细胞缺乏症：中性粒 细胞在（2-2.5） 109/L或白细胞总数在4 109/L 3）白血病：急性为禁忌，慢性稳定期须预 防感染和出血。 4）恶淋：高度恶性应慎重。 5）出血性疾病： a、原发性血小板减少性紫癜：急性为禁忌 ，慢性50 109/L以上进行，预防出血。 b、血友病：补充凝血因子，当提高至正 常30%可拔牙。 4、糖尿病；空腹血糖8.88mmol/L以下为宜。 最好在早餐后1-2小时进行。 5、甲亢：静息脉搏在100次/分以下，基础代 谢率在20%以下，术前、术中、术后监测 脉搏和血压，注意预防术后感染。 6、肾脏疾病：各类急性肾病均应暂缓拔牙。 处于肾功能代
4、偿期，临床无症状，可拔牙 。 7、肝炎：急性期应暂缓拔牙。慢性查凝血功 能。 8、月经期：暂缓拔牙 9、妊娠：在怀孕的第4、5、6个月期间拔 牙较为安全。 10 、感染急性期： 11、恶性肿瘤：应与肿瘤一并切除。 12、长期抗凝药物治疗：长期服用小阿可 不停药，需停药应在术前3-5天，术后可再 拔牙创置止血药。次日无活动性出血，可 恢复。对于心瓣膜置换术、冠状动脉搭桥 或成形术后的病人，可用立止血预防。长 期使用肝素的病人通常静脉注射6h后,皮下 注射24h后方可手术。使用法华令，通常一 周前停药。 13、长期肾上腺皮质激素药物治疗：术前 迅速加大激素用量，减少创伤，保证无痛 和预防感染。 1
5、4、神经精神疾患：合作问题。 三、术前准备 （一）病人的准备 （二）医师的准备 （三）病人体位 （四）术区的的准备 （五）器械的准备 术前检查 1.核对姓名、年龄 2.询问有无全身系统疾病及出血史 3.检查牙位，拔哪个牙？ 为什么拔？拔几个牙？ 4.有无局麻药过敏史 5.术前告知书、签字 四、拔牙器械 牙钳 牙挺 刮匙 牙龈分离器 微创拔牙器械 五、拔牙的基本步骤 分离牙龈 挺松患牙 安放牙钳 患牙脱位 拔牙后检查及拔牙创处理 检查牙根 检查牙龈 刮匙探查拔牙窝 检查牙槽骨 过高牙槽中隔、骨嵴、牙槽骨壁 拔牙后注意事项 六 各类牙拔除术 七、牙根拔除术 1、牙根折断的主要原因 （1）钳喙安放的
6、位置不正确，未与牙的长轴平行， 未夹住牙根，而夹在牙冠处 （2）拔牙钳选择不当，钳喙不能密贴牙面 （3）拔牙时用力不当，用力方向错误，不应该用扭 转力所致 （4）牙冠广泛龋坏 （5）牙的脆性增加 （6）牙根外形变异、弯曲、额外根、牙骨质增生 （7）周围骨质因各种原因而过度致密、或牙根相连 前提：清晰辨别断面，特别是牙与骨的交 界面。 根周组织有各种病变者，原则上应拔除。 断根短小（5毫米以下）根周组织无明显病 变，可考虑不拔除。 （一）根钳取根法:适用于高位残根、 颈部折断的；虽折断部位低于牙槽嵴，但 去除少许牙槽骨壁后仍能用钳夹住的断根 （二）牙挺取根法：适用于根折断部 位比较低，根钳夹不住
7、的 A、牙挺的选择 B、支点：牙槽间隔、腭侧骨板、颊侧骨 板 C、插入方法： a、根挺应从斜面较高的一侧插入 b、用锤轻击柄的末端，协助挺刃的楔入 c、用小骨凿或刃细窄的挺去除小块骨壁形 成一骨凹，以方便挺的插入 D、用力方法；主要先用楔力，辅以旋 转力， 待断根松动后，再用撬力使之 脱出 E、根尖取出法：根尖挺；见根管且无 充填物，用根管扩大器，插入根管内 逐渐用力摇松后取出 F、去除根间中隔法：适用于下磨牙的 断根 （三）分根法： 适用于根分叉部以上折断；刀样凿 （四）翻瓣去骨法：该方法非首选：损伤 大；牙槽骨缺损多 切口设计： “L”或“T”型 注意点：切口长度、宽度 切透骨膜；不超过前
8、庭沟 适用于牙根的拔除，也适用于牙的拔除 翻瓣：从二切口相交处开始 去骨：暴露牙根即可 取根：牙挺直接挺出 缝合 （五）进入上颌窦的牙根拔除法 A、翻瓣去骨法 B、冲洗法 C、上颌窦根治法 下颌阻生第三磨牙拔除术 适应证 临床分类 1.根据下颌7与下颌升支的距离 2.根据与下颌7的牙体长轴 3.根据牙的萌出程度分为高、中、低位 4.根据下颌牙弧度曲线 阻生牙拔除术 Extraction of impacted tooth 定义：邻牙、骨、软组织障碍 萌出困难 原因：间隙不足；牙胚位置异常 好发部位上下8，上颌3，下颌5 术 前 检 查 病史：全身情况；实验室检查 局部检查：口外；口内；X线 阻
9、力分析 软组织阻力：多见类高位垂直阻生 冠部骨阻力：多见类高位垂直、低 位水平阻生等 邻牙阻力：多见类高中位近中阻生 根部阻力：除垂直以外的其它阻生 手术步骤 切口 设计原则：充分暴露；血供良好 缝合后组织瓣下有骨支持， 远中切口；颊侧 切口 翻瓣 近中颊侧与远中切口交角处 去骨 目的；方法 劈 牙 1.目的 2.优点 3.方向：纵劈、斜劈、横劈 4.方法：凿子放置的部位 5.劈牙成功的关键 挺 牙 检查拔除的牙是否完整 粘骨膜瓣复位、缝合 术后处理 各类阻生牙的拔除 1.垂直阻生：挺牙 2.近中阻生：劈牙 挺牙 3.水平阻生：去骨 劈牙 挺牙 上颌阻生第三磨牙拔除术 分 类 1根据阻生牙长轴
10、与第二磨牙长轴之间的关系 2根据8在骨内的深度（萌出程度） 低位；中位；高位 3与上颌窦的关系： 与窦接近； 不与窦接近 q拔牙适应证，与下颌相同 q 拔除方法与下颌不同点 视野差；难以直视；操作不便 上颌结节区骨质疏松；去骨方便 上颌8与上颌窦相近 绝不能以劈牙去除骨阻力 上颌阻生尖牙及多生牙拔除术 拔牙步骤 定位：X线片 切口：唇侧高位弧形切口 唇侧低位 梯形切口 单腭侧沿上颌1-5龈缘切开 沿腭中线向后切开1.5cm 双腭侧沿上颌5-5龈缘切开 翻 瓣 q 沿切口将粘骨膜瓣翻起 q 去骨及挺出 q 瓣复位缝合 q 注意点：在乳恒牙交替期将正常 牙胚当成多生牙拔除 术中避免损伤牙根 第四节
11、 牙拔除术的并发症 （一）晕厥:避免空腹手术。 放平椅位，头低位，松解衣领 保持呼吸道通畅 。 针刺人中穴，吸氧，和静脉补液 （二）牙根折断： 操作不当；解剖不熟悉 （三）软组织损伤 原因：牙龈分离不彻底；牙钳夹住,牙挺无 保护 防治：正确操作；缝合 (四）骨组织损伤： 原因：骨板薄，病理性，操作不当 ，用力 不当，劈牙方向或位置错误，牙位置过深 防治：正确的操作，尽量保留骨片，颌间 固定 （五）邻牙、对合牙损伤 原因：牙挺使用不当钳喙过宽 或与牙体长轴不平行 牙脱位时无保护 防治： 正确的操作方法 松动牙固定 （六）舌神经损伤 亦以下颌8常见 国内少见，国外较常见 去除舌侧骨板时造成 （七）
12、颞下颌关节损伤： 原因：有习惯性脱位史用力不当 防治：正确操作；复位 （八）断根移位 原因：盲目操作 防治：直视操作，凿、挺刃应插入牙周间 隙，避免暴力，注意保护。 （九）口腔上颌窦交通： 口腔与上颌窦相通的临床表现： 从口腔创面探入深且为空腔 捏紧鼻鼓气口腔内有气流感 饮水使鼻腔时内有水溢出 X线片 1 、小的穿孔（直径2毫米左右） 2、 中等大小穿孔（直径26毫米左右） 3、交通口大于7毫米，需用邻位组织瓣关闭 创口 （十）下牙槽N损伤 以下颌8常见 牙根推入下牙槽N管内或机械损伤 下唇麻木摄X线片 尽可能取出 有麻木者用营养药物 干 槽 症 较常见（20%30%）为骨创感染 局限性骨髓炎
13、，下颌多见 病因：创伤大，感染，牙槽窝过大 血供不良，抵抗力低 病理过程 临床表现 腐败型，非腐败型 主要症状：疼痛，拔牙后34d 创面内无血凝块，暗灰色，假膜覆盖 腐败坏死物，臭味 骨壁触痛明显，淋巴结肿大，低热 治 疗 原则：止痛，清创消除感染，隔离清创彻 底 填塞碘仿纱条丁香油约710d 预防：减少损伤，缩小创面 各种并发症 第五节 牙 槽 外 科 Alveolar Surgery 一、修复前外科 preprosthetic surgery 1 定义：修复前外科是指为使义齿取得良 好的固位和稳定，有效地行使咀嚼功能的 外科技术。 口腔外科的一个分支学科。 采用外科手段改造口腔软硬组织状况
14、。 应当避免矫枉过正，尽量保存和利用原有 的组织。任何牙槽突手术均应注意对牙槽 骨和角化粘膜的保存。 2义齿修复对口腔骨组织和软组织的要求 骨组织有足够的软组织覆盖； 无倒凹，无悬突，无锐利的嵴突或骨尖； 舌、颊侧有足够的深度； 上下颌牙槽突关系良好； 无妨碍义齿就位的肌纤维、系带、瘢痕、 软组织皱襞或增生。 3 两组（初期准备手术和二期准备手术） 初期准备手术：在拔牙时或拔牙后修复前 进行 矫正骨组织缺陷和矫正软组织缺陷 软组织准备手术：系带矫正，瘢痕切除， 高附着的肌矫正，重新准备牙槽突表面和新 的软组织覆盖。 硬组织准备手术：牙槽突修整术和骨隆突 修整术。 软硬组织联合准备手术：上颌结节
15、修整术 。 二期准备手术： 矫正长期戴用义齿引起的牙槽突过度萎缩 ，瘢痕组织形成，因牙槽突及覆盖组织形 态改变而发生的损伤。 增生物的切除，瘢痕切除，唇颊沟的加深 ，牙槽突增高。 4牙龈成形外科 (gingival plastic surgery) 在义齿修复前首先恢复缺牙区牙槽突丰满 度，整复牙龈组织畸形，修复角化的附着 龈。 （二）牙槽突修整术(Alveoloplasty) 目的：矫正牙槽突各种妨碍义齿戴入和就位的畸 形；去除牙槽突上突出的尖或嵴，去除突出的骨 结节或倒凹；矫正上前牙槽突的前突。拔牙后2- 3月。拔牙时发现明显骨突时可同时修正。 小骨尖 钝器平复 小范围的修整术 弧形切口 较大范围的修整术 梯形或L形切口 无牙颌大范围的修整术 长弧形切口 磨牙区附加 切口 注意事项： 切口顶部位于牙槽突偏唇颊侧。(切透骨膜达 骨皮质） 翻瓣时，从唇颊侧骨板光滑处开始，少暴露 骨面，勿越过移行沟底。 仅去除过高尖骨质，不降低高度，保持弧形 。 磨锉平整骨面，清理碎屑，修剪多余。 1周拆线。 孤立牙，根周骨质拔牙后即刻修正。 多个牙拔牙后轻度上颌前突，去除牙槽中 隔后，凿断唇侧骨板，向腭侧压迫，即可 矫正。 （三）腭隆突修整术 (Removal of palatal torus) 腭隆突位于硬腭正中
