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1、国家卫计委“精神卫生能力建 设试点项目”基准课件 中国医师协会精神科医师分会 精神检查与诊断思路 主要内容 精神检查的注意事项、主要内容、基 本步骤、精神症状描述的要素 精神障碍诊断分析的基本原则和思路 5-4 注意一：关注患者的心理需求 尊重、理解、接纳患者 让患者了解信息、获得安全感 围绕患者的合理需求 把精神检查作为沟通过程 5-5 注意二：遵守伦理与法律 尊重自愿原则和患者的自我决定 遵守精神卫生法、医师法、侵 权责任法的相关规定 5-6 注意三：“三不要”原则 不要随意打断 不要陷入争辩 不要进行道德和法律评判 精神检查和病史采集的关系 尊重患者的自我决定 轻症患者可以自述病史与精神
2、检查同步 重性精神病患者也应首先征询本人意见如患者表示要 自己先说，则病史采集和精神检查同步；如患者表示让 家属先说，则向家属采集病史 特殊情况如缄默、兴奋、意识障碍患者，则先向家属采 集病史 精神检查之后需要向家属采集病史，要征求患者意见 保密：精神检查时非监护人、近亲属不应在场，除 非患者本人同意 认真准备 采集住院患者的病史前一定要认真阅 读门诊病历记载、转诊记录、既往住 院病历等有关资料 但是要避免先入为主要对原有资料做出自 己的判断，不要仅仅依靠原有资料做出诊断 核心内容 疾病发生发展过程，尤其是病程特点 注意病后“真正的”社会功能状况 主要的症状表现 治疗过程、方法、效果 患者及家
3、属对治疗的态度和期望值 暴力、自杀、躯体风险的信息 重要内容 既往躯体和神经系统疾患及与现症的关系 精神活性物质使用史 病前性格和社会功能（含学业情况） 精神疾病家族史，家族自杀史和原因 精神检查的基本步骤 开始阶段：建立关系，注意观察与倾听 深入阶段：澄清症状，提倡“以患者为中 心，以医生为主导”的谈话方式 结束阶段：总结、安慰、回答患者最关心 的问题 5-12 开始 任务： 建立信任、观察一般状态、寻找症状线索。 如何谈、谈什么 内容：必不可少以下内容 自我介绍 确认患者的身份 介绍晤谈目的、保密原则、大概时间 日常话题引入 5-13 深入 目标：澄清症状，明确临床相，思考诊断与鉴别 诊断
4、，引导提问。 症状三要素：性质、严重程度、持续时间 抓住症状线索出发，顺藤摸瓜 构筑综合症（临床相） 5-14 结束 -总结问题 -表达关切 -了解并回答患者最关心的问题 5-15 精神检查基本内容 1）一般表现 2）认识活动 3）情感活动 4）意志和行为 意识状态 定向力 接触情况 感知觉障碍 思维障碍 注意力 记忆力 智能 自知力 一般表现的检查内容 仪表、衣着、举止 交谈接触 日常生活 意识询问、观察 认识活动的检查内容：感知觉 错觉： 幻觉： 感知综合障碍： 每个症状要描述性质，内容，时间，频率，与其他精 神症状的关系及对患者的影响 v根据线索或观察询问，逐步深入 v 以幻听为例： 言
5、语性-非言语性 男-女，认识-不认识，一人-多人 内容：表扬-批评、漫骂 性质：真性-假性、入睡前、评议、争议、命令 发生频度、持续时间、患者反应 认识活动：思维障碍 思维形式障碍 观察言语表达的条理性、逻辑性、语流、语 量、语速 收集患者所写的文字材料 言谈与思维 言谈的速度和量： 有无思维奔逸，思维迟缓，思维贫乏，思维中断等 言谈的形式与逻辑： 有无思维松弛，破裂，象征性思维，逻辑倒错或语词新 作，是否属于病理性赘述，有无持续言语等 言谈内容： 是否存在妄想，种类，内容，性质，出现时间，继发还 是原发，是否成系统，内容是荒谬还是接近现实，与其 他精神症状的关系 是否存在强迫观念及与其相关的
6、强迫行为 思维内容障碍的检查 逐步深入以被害妄想的检查为例 v同事、同学、邻居对态度怎样 v以前是否有过节，有没有含沙射影讽刺、打击你 v用什么手段（现实-荒谬）、原因、目的（系统-不系 统）、涉及的人和范围（固定-返化）、有多长时间 认识活动：注意和记忆 注意力的检查 观察：分心、转移、维持交谈 100-7的正确检查方法 长短期和瞬时记忆的检查方法 远记忆：生日、过去的经历 近记忆：如何来医院的、昨晚吃了什么 瞬时记忆：记住五位医生的姓 认识活动：智能、自知力 智能的粗测（根据文化背景） 一般常识、理解判断、计算力 如果发现问题较大，应做专门的认知功能测查 自知力 对精神状况异常的认识、分析
7、、批判能力 在ICD-10系统里不作为诊断标准，而是做出诊断后判 断病情严重程度和治疗依从性和治疗效果的参考 情感活动的检查内容 客观观察和询问主观体验相结合 观察面部表情、姿态、行为 询问内心体验 内容： 高涨、低落、焦虑、恐惧、淡漠、迟钝（平淡）、易 激惹、脆弱、爆发、不稳、欣快 意志、运动、行为 主要依赖仔细的观察 精神运动兴奋（协调性、不协调性） 精神运动抑制：缄默、木僵、违拗 刻板、重复、模仿、强迫动作 不自主运动：抽动、痉挛、抽搐 药物副反应 不合作患者的精神检查 ?兴奋，木僵、敌对、意识障碍等 1意识状态 2姿势 3言语 4面部表情与情感反应 5动作与行为 6日常生活 精神科临床
8、诊断思路 精神科诊断的特殊性 基本原则 基本思路 案例分析 5-28 精神科诊断的特殊性 借助医疗仪器检查 的客观数据不多 医生的主观判断 起重要作用 客观准确全面系 统地收集资料 逻辑辩证地分析 5-29 临床诊断的三层次 病因学诊断etiology 病理学诊断pathology 症状学诊断semiology 精神科诊断的“不得已而用之”,却成为基 本原则 精神科诊断的两个基本原则 症状学诊断原则 临床常见精神障碍多数病因不明，采用症状学诊 断有利于避免病因学争论，达成临床观察的一致 性；有利于动态观察和对症治疗；有利于避免轻 易“戴帽子” 等级诊断原则 器质性等级高于功能性；重性高于轻性
9、以全面的多轴诊断来弥补“一元论”的不足 5-31 等级诊断原则在分类系统中的体现 器质性或躯体疾病所致精神障碍 精神活性物质所致精神障碍 精神分裂症及其他妄想性障碍 心境障碍 癔症神经症性障碍 心理-生理障碍（心身疾病） 人格障碍 5-32 精神科诊断的S-S-D分析思路 精神症状(symptom，S) 综合征(syndrome，S) 诊断(diagnosis，D) 分析所依赖的资料 精神检查的资料 病史采集的资料 躯体和神经系统检查 实验室、影像学、特殊检查、心理评估 S-S-D分析思路的两大步骤 一、确立症状学诊断 1.确认单个症状:性质、频度与强度、持续时间 2.构筑临床综合症：精神症状
10、极少单独存在；精神障碍 的诊断极少依据单个症状，而多依据临床综合症 二、确定疾病分类学诊断 1.分析综合症的特点以及可能的假设诊断 2. 病程和发病基础分析 3.鉴别诊断与诊断 4.无法确定疾病诊断时，只做症状学诊断 鉴别与排除诊断过程 循环往复的反驳-验证过程 症状特异性第一、病程第二、发病基础第三 病因分析的意义（3P因素分析） 素质因素、诱发因素、持续因素 年龄、性别、家族、人格、生活事件的诊断意义 明确病因者：器质性和物质依赖 最后才用诊断标准来衡量 最后的诊断必须是最能够解释现有资料的 诊断过程中必须评估的风险 暴力风险 自杀风险 躯体疾病风险 影响治疗依从性的心理社会因素 妨碍医患
11、沟通的有关因素 病例分析 女，23岁，未婚，美国某大学大四学生。8 岁时随父母移居美国。10天前回中国度寒 假。不适应饮食、气候，言语沟通有些困难 问题： 如何分析和理解以上信息？（从以上描述中，你 对该女生有哪些了解？想到了哪些事情和问题？ ） 周来失眠、烦躁易怒，出汗。天前出现言语紊 乱，自言自语，称听见许多人在耳边及脑子里说话 ，问自己是否父母亲生。对声光过分敏感。由父母 陪伴就诊。 问题： 根据以上描述，该患者可能存在哪些症状？临床 检查时应重点澄清哪些症状？注意哪些问题？ 根据目前症状可以考虑哪些假设诊断？如何在进 一步的检查和询问中鉴别这些假设诊断？ 其叔父曾诊断为“精神分裂症”，
12、因抑郁发作于 10年前自杀 患者本人性格开朗，学习成绩优秀，爱好文艺， 是大学里某摇滚乐队的主唱；今年夏天即将毕业 问题： 如何理解以上信息对于诊断的作用？还需要了解哪些 重要的以鉴别诊断？还需要了解哪些心理-社会相关信 息以更好地理解该患者的全面状况，以便做出多轴诊 断？ 患者自高一开始接触大麻，最初偶尔为之，高三 时几乎每周吸食一次。大学期间没有间断，大三 成为乐队主唱后，每2-3天吸食1次，而且每逢演 出必吸。大四时基本上每天必吸食少许。回国后 无法获得大麻。 问题： 根据以上信息，如何重新理解和判断原有的症 状?目前应首先考虑什么诊断？能否确诊？为 什么？ 入院后进行戒药治疗，并给予小
13、剂量抗精 神病药物治疗。半个月后戒断反应消失， 但仍存在非血统妄想和言语性幻听。抗精 神病药物加量，治疗1个月后，幻听消失， 但非血统妄想依然存在 问题： 根据对治疗的反应以及新的症状证据，如何重 新考虑诊断？ 入院诊断： 幻觉妄想状态，大麻戒断反应 精神活性物质所致精神障碍，精神分裂症待排 出院诊断： 精神活性物质所致精神障碍（痊愈） 精神分裂症（显著好转） 追踪4年后的情况 坚持服药，不再吸食大麻，目前在某国际知名 企业任职。 精神障碍症状学 精神症状的共同特点 l症状不受意识控制 l与客观环境不相称 l影响社会功能 l多数伴有痛苦体验 精神症状的基本要素 性质 具体表现与归类 频度与强度
14、 持续时间 精神活动的内容 知（认知）：感觉、知觉、思维、 记忆、注意、智力、自知力、定向力等 情（情感）：内心体验和外在表现 意（意志行为）：低级意志和高级意志 感知觉障碍 感觉(sensation )障碍 知觉(perception）障碍* 错觉（illusion） 幻觉（hallucination） 感知综合障碍 错觉-幻觉-感知综合障碍 错觉是完全歪曲的知觉，也就是把客观存在的事物 感知为完全不同的事物 临床意义不大。谵妄状态的错觉常与幻觉混合 幻觉是虚幻的知觉体验，即没有客观事物的刺激而 体验到客观事物 幻觉是典型的精神病性症状，尤其是幻听 感知综合障碍是对客观事物的部分歪曲的知觉
15、要区分是否由于神经系统病变所致 幻觉分类 按照感官分类 幻听评论性、争论性、命令性（第三人称 ） 幻视最多见于谵妄 幻嗅首发而持久的，要注意排除癫痫 幻味注意排除真实的异味 幻触虫爬感、性幻触。女性的性幻觉+继发 妄想，高度考虑精神分裂症 特殊的幻觉 思维鸣响、功能性幻觉、内脏性幻觉、域外幻 觉等 知觉、表象、真幻觉、假幻觉 知觉表象真幻觉假幻觉 有无相应的客观刺激 有无无无 映像的清晰、鲜明和 生动的程度 高低高高或 中等 当事人是否感到映象 是自己意志的产物 否是否否 映象来源有无明确的 定位 有无有无 功能性幻觉、错觉、反射性幻觉 功能性幻觉错 觉反射性幻觉 涉及感官同一感官同一感官两个不同感官 知觉形式一真一幻 一种歪曲知觉一真一幻 知觉内在联 系 真实知觉与虚幻知 觉各自独立，同生 同灭 完全歪曲一种的 知觉 真实和虚幻知觉各 自独立，同生同灭 常见的感知综合障碍 视物变形症 空间知觉障碍 时间知觉障碍 思维联想障碍 量与速： 思维迟缓、思维奔逸、思维贫乏 连贯性： 思维松弛、破裂性思维、病理性赘述、思维不 连贯、思维中断、思维云集 逻辑性： 病理象征性思维、语词新作、逻辑倒错性思维 思维形式障碍鉴别 话多 思维奔逸病理性赘述 话少 思维迟缓思维贫乏 话乱 思维松弛破裂不连贯 接触性离题、隐喻性思维 话怪 病
