医疗保险与消费_来自新型农村合作医疗的证据

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1、医疗保险与消费: 来自新型农村合作医疗的证据 * 白重恩李宏彬吴斌珍 内容提要: 本文利用农村引入新型农村合作医疗这一政策变化来研究医疗保险的获 得对农村居民消费的影响。结果表明， 新农合使得非医疗支出类的家庭消费增加了约 5. 6 个百分点。这一正向作用随医疗保险保障水平的提高而增强， 而且在没有医疗支出 的家庭中仍然存在。同时， 新农合对消费的正向影响在收入较低或健康状况较差的家庭 中更强。这些结果都与医疗保险减少了预防性储蓄的假说相一致。另外本文发现， 新农 合的效果随农户在这个项目中的经历而变化。实际上只有在那些有村民获得保险补偿的 村子， 保险对消费的正向影响才显著， 而且在这些村子

2、中， 新农合对新加入农户的消费的 影响明显小于对参合一年以上农户的消费的影响。 关键词: 预防性储蓄医疗保险消费新型农村合作医疗居民储蓄 *白重恩、 李宏彬、 吴斌珍， 清华大学经济管理学院， 邮政编码: 100084。通讯作者: 吴斌珍， 电子信箱: wubzh sem tsinghua edu cn。白重恩感谢国家社科基金重大项目( 10zd007) 的资助， 李宏彬感谢国家自然科学基金杰出青年基金和团队基金的资助 ( 71025004 和 71121001) ， 吴斌珍感谢国家自然科学青年基金( 70903042) 的资助。感谢匿名审稿人、 施新政、 以及斯坦福 清华 “中国困难时期的政

3、策改革” 研讨会参会者提出的宝贵意见。文责自负。 一、引言 中国居民的高储蓄率在近几年受到了全世界的关注。从 1995 年到 2008 年， 居民储蓄率增加 了约 10 个百分点， 在 2008 年达到 28% 。对于高储蓄率的原因， 一个常见的解释是传统社会保障 体系的瓦解导致了更多的预防性储蓄， 即人们因为潜在的收入或支出风险而进行额外的储蓄 ( Meng，2003) 。与此相对应， 中国政府正在努力完善我国的社保体系。2000 年至 2009 年， 社保基 金支出以年均 19 4% 的速度增长， 而医疗保险支出的年增长率达到 47%( 中国统计年鉴 ， 2010 年) 。由于中国居民的消

4、费和储蓄对于中国的可持续发展以及全世界经济来说都有着举足轻重的 地位， 了解社会保险对消费储蓄行为的影响具有重要意义。 对于预防性储蓄的重要性， 现有的实证研究给出了不同的结论， 预防性储蓄占总储蓄的比重的 估计值有很小( 1% 2% ) ， 也有很大( 20% 50% ) 。最新的研究主要利用保险政策的改变带来的 变化， 比如 Gruber Yelowitz( 1999) 、 Engen Gruber ( 2001) 及 Chou et al ( 2003) 。目前利用政策 变化来估计中国预防性储蓄的研究还较少， 比较规范的有马双等( 2010) 、 刘国恩等( 2010) 、 高梦滔 (

5、2010) 、 Brown et al ( 2010) 。这些研究给出的结论也不尽相同， 其原因在于研究的侧重点、 方法及 数据有所不同。 本文利用农村地区非常重要的政策变化， 即 2003 年开始试点的新型农村合作医疗项目( 简称 新农合) ， 来估计医疗保险对农村居民消费的影响。我们使用的数据结合了 2003 年到 2006 年农村 固定观察点的面板数据以及清华大学基于 2006 年子样本开展的农户调查数据。新农合在不同的 县市依次展开， 并且采用农户自愿加入的方式运行。考虑到同村的居民更可比， 同时为了剔除与新 农合同时发生的其他政策调整带来的消费变化， 本文集中分析在开展新农合的村庄内

6、参合农户和 14 2012 年第 2 期 不参合农户之间的消费差异如何随时间变化。双差法的应用帮助我们剔除不随时间变化的选择性 偏差。同时， 我们允许消费的线性趋势随家庭收入、 健康状况或者参合倾向等因素变化。我们还通 过反事实检验和匹配双差法进一步验证了估计结果的可靠性。 结果显示新农合增加了非医疗支出类家庭消费近 5 6 个百分点， 金额大约是 149 元， 而且这一 结果非常稳健。可以看到， 消费增加的幅度远远超过了包括政府补贴在内的参合费( 2003 年总保 险费一般为 30 元， 2006 年一般为 50 元) ; 说明新农合对于消费的刺激作用比政府直接的现金转移 支付更为有效， 实

7、际上回归结果显示农村家庭平均的边际消费倾向仅为 0 44。 我们还发现新农合对消费的刺激效果对那些当年没有医疗开支的家庭依然显著， 这无法用所 谓的“挤入效应” 来解释。“挤入效应” 强调医疗保险会减少家庭的医疗支出， 进而使得家庭有更多 的留存收入来支付其他开支。另外， 我们发现， 医疗保险对消费的正向影响在低收入家庭或健康水 平较差的家庭中更强。由于这两类家庭将来面临相对沉重的医疗负担的风险更高， 这一结果与新 农合对医疗开支外消费的影响主要源于预防性储蓄下降的说法相一致。另外农户在县级医疗机构 看病支出的补偿程度越高， 新农合对消费的影响也越强， 这也和预防性储蓄假说一致。 最后， 新农

8、合的影响还会随农户在新农合中的经历而变化。更具体地， 只有在有农户获得了保 险补偿的村庄， 新农合对消费的影响才显著。这说明农户对于新农合的信任程度对新农合能否有 效刺激消费有着重要影响。而且， 在这些村庄， 参合经验对保险的效果也有影响， 参合时间超过一 年的农户其消费的增加幅度要明显高于参合时间不多于一年的农户。相反， 在那些没有农户经历 过保险补偿的村庄中， 平均的保险效果不显著， 参合时间不同的农户之间的差异也不显著。 本文除了应用严谨的实证分析方法估计了新农合对消费的影响之外， 还证实这一影响最合理 的解释是降低了预防性储蓄。另外， 我们重点关注了医疗保险对消费的影响的异质性， 发现

9、在实证 研究和政策制定的过程中， 农户对保险项目的信任和了解程度应该得到更多的重视， 尤其是在居民 往往对政府项目信任不足的发展中国家。这些都是对文献重要的补充。本文其他部分的结构如 下: 第二节介绍新农合的背景并综述文献。第三节介绍数据及描述性统计。第四节讨论我们的计 量模型。第五节展示基准模型的结果。第六节进行稳健性检验。第七节总结。 二、 背景介绍 ( 一) 新型农村合作医疗项目 自 2003 年 7 月起， 中国政府开始实施新型农村合作医疗政策。该政策最早在 310 个村庄进行 试点， 2005 年推广到了 617 个村， 到 2007 年 6 月我们收集这项研究的数据时， 该项目已经

10、扩大到了 全国 84 9% 的县， 覆盖了 82 8% 的农村居民。新农合的几个主要特点包括: 1) 项目的受众是农村 居民; 2) 参合采取自愿方式但是必须以家庭为单位参合; 3) 参合家庭需要交纳一定额度的费用， 大部分的保险费由政府补助， 2003 年的标准为参合家庭每人每年缴纳 10 元， 而政府为每个人补贴 至少 20 元的费用。自 2006 年起， 个人缴纳费用不变， 政府的补贴增加至人均 40 元; 4) 保险主要 覆盖的是住院费用; 5) 项目在县级层面统筹运作。和新农合同时开展的还有一些配套政策， 如提 高医疗服务的质量和服务网络( 包括给基层更多的医疗设备、 加强乡镇和县医

11、院的联系等) 。另 外， 有研究表明， 平均的次均医疗费用在新农合实施后有所增加( You Kobayashi， 2009) 。最后， 24 白重恩等: 医疗保险与消费: 来自新型农村合作医疗的证据 我们的样本中 97% 的县都要求以家庭为单位参合。在 2007 年不到 1% 的家庭报告说他们被强制要求参合。 贫穷户和五保户免除参合费。2008 年政府的补助金额提高到 80 元， 农户参合费提高到每人每年 20 元。 政府还针对贫困人口( 主要包括五保户和贫困户) 开展了医疗救助项目。 在管理上， 中央政府颁布新农合项目实施的指导方针， 省级和县级政府可以自行设计项目的实 施细节， 包括试点的

12、方案和保险的具体条款。这导致新农合的条款、 覆盖范围以及管理方式在各个 县之间差异非常大。我们统计了 54 个样本县的主要参数发现， 新农合的保障水平并不高: 起付线 比较高， 封顶线( 报销上限) 比较低， 补偿率也比较低， 而且门诊费用通常不在补偿范围内。更具体 地， 在乡镇医院， 起付线的平均值约为 125 元， 上限 14838 元， 2006 年的补偿比例平均为 50. 9% 。 不过， 新农合仍然能有效降低医疗负担。对于那些医疗开支超过 14838 元的家庭， 他们最多可以节 省 7489 元， 而且新农合覆盖了大部分多发病、 常见病及急性传染病， 这些病的治疗包括住院治疗。 此外

13、， 随着时间的推移， 新农合的保障水平有所提高。报销程序的繁琐程度随时间也有所下降: 2003 年只有 14% 的新农合由医院垫付补偿的费用， 然后由医院向保险机构结算理赔， 而到 2006 年， 这一比例达到 48% 。但这一数字也表明， 在大部分的县市， 依然是由农户来承担政府不予补偿 的风险。此外， 约 48% 的县为外出打工者提供医疗保险， 虽然外县医院医疗支出的补偿比例往往 远低于本县医院。最后， 各县的补偿比例差异很大， 从 20% 到 75% 都有。 ( 二) 文献综述 在 Deaton ( 1991) 和 Carroll ( 1992) 等开创性的理论研究之后， 不少研究试图量

14、化预防性储蓄 的大小， 但是实证研究的结论却不太一致: 比如 Dynan ( 1993) 和 Starr-McCluer ( 1996)等发现预防 性储蓄在总储蓄中的比例很小或几乎没有， 而 Banks et al ( 2001)( 针对英国) 及 Carroll Samwick ( 1998) ( 针对美国) 发现预防性储蓄是非常重要的一种储蓄动机。早期的相关研究大都将财富积 累和某一种家庭收入或支出风险的衡量指标相联系。风险测量方法的不同是导致结论差异的重要 原因( Engen Gruber， 2001) 。文献中采用的风险指标包括收入的波动、 消费的波动、 对未来失业 的预期、 实际的失

15、业情况、 工作性质和受教育程度及家庭保险的获得情况。中国早期的相关研究也 采用了类似的方法( Meng， 2003;Jalan Ravallion， 2001; 万广华等， 2003) 。 这些研究大都证实中 国存在预防性储蓄， 不过估计值差异比较大， 而且这些研究或多或少都面临风险与个人储蓄偏好相 关所导致的估计偏差。 最近的研究主要利用政策变化带来的保险覆盖的外生变化， 包括 Kantor Fishback ( 1996) 、 Gruber Yelowitz ( 1999) 和 Engen Gruber ( 2001) 等。虽然这些研究考虑的保险不同， 他们都证 明保险降低了储蓄率。在发展

16、中国家， 相关的研究还处在初期阶段。Wagstaff Pradhan ( 2005) 在越南发现医疗保险的引入增加了非医疗类的消费支出。Chou et al ( 2003) 发现台湾地区普及医 疗保险之后， 居民储蓄率降低了约 2 5 个百分点。 甘犁、 刘国恩、 马双( 2010) 对中国大陆的相关文献进行了总结。其中， 马双、 臧文斌、 甘犁 ( 2011) 考察了新农合对农村居民食品消费的影响， 但是由于数据所限， 他们没有进一步研究新农 合对其他消费的影响。刘国恩等 ( 2010)研究了城镇居民医疗保险的引入对城市居民消费的影 响。但是城市居民和农村居民对于收入或支出风险的反应可能有所不同 ( 臧旭恒和裴春霞， 2007) 。这两项研究都证实了保险对消费的正向作用。另外高梦滔( 2010) 利用 8 个省的农户微观 面板数据， 基于工具变量法发现新农合减少了储蓄( 现金加上银行存款) 近 12% 15% ， 大约为 34 2012 年第 2 期 在开展新农合的地区