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1、焦虑障碍的识别和治疗舍曲林治疗焦虑障碍的优势潘集阳暨南大学附属第一医院精神心理科华南睡眠医学网：1哈佛医学院麻省总医院精神科和附属McleanHospitalMichaelJenike教授(1996年)焦虑障碍的诊断与识别焦虑大多为对疾病的一过性反应，过分或病理性焦虑会对病人的预后及治疗依从性带来负面影响应该及时识别和诊治病人的焦虑焦虑（anxiety）与恐惧（fear）在临床上有时很难区分恐惧一般指死亡的感觉，对外界威胁性事件表现出的过分的预期反应，而焦虑是无名的身体内部对外界现实刺激的不恰当过分反应慢性焦虑（精神性焦虑）焦虑症最常见的表现形式:1.患者长期感到焦虑和不安。2.做事时心烦意乱
2、，没有耐心；3.与人交往时紧张急切，极不沉稳；4.遇到突发事件时惊慌失措，六神无主，极易朝坏处着想；即便是休息时，也可能坐卧不宁，担心出现飞来横祸。5.患者如此惶惶不可终日，并非由于客观存在的实际威胁，纯粹是一种连他自己也难以理喻的主观忧虑。慢性焦虑（躯体性焦虑）自主神经功能失调的症状经常存在，表现为心悸、心慌、出汗、胸闷、呼吸迫促、口干、便秘、腹泻、尿频、尿急、皮肤潮红或苍白。有的病人还可能出现阳痿、早泄、月经紊乱等症状。运动性不安主要包括舌、唇、指肌震颤、坐立不安、搓拳顿足、肢体发抖、全身肉跳、肌肉紧张性疼痛等。焦虑是天生受基因控制的一种疾病澳大利亚基因学家尼克马丁在2002国际人类基因组
3、大会上宣布，他在实验中取得了大量的证据证明人体有特定的基因控制着像焦虑和抑郁这些情绪。虽然医学界早就发现焦虑和抑郁是通常常见的神经性疾病，但长期以来：人们通常并不认为它是一种病，而仅仅是一种情绪，有些人甚至责备自己的心胸不够开阔。马丁认为虽然人类焦虑在很大程度上受外界因素的影响，但它们的确是由遗传性基因控制，而且属于多基因遗传疾病。原发性焦虑障碍惊恐障碍广泛性焦虑障碍社交恐惧特殊恐惧症创伤后应激障碍强迫障碍焦虑障碍的诊断季建林.“焦虑障碍”的概念宜引入中国.临床精神医学杂志2006(05)：312抑郁症焦虑（广泛性焦虑）抑郁情绪愉快感丧失食欲障碍无价值感自杀想法DSM-IV-TR.Washin
4、gtonDC:AmericanPsychiatricAssociation2000.睡眠障碍精神运动性激越注意困难易激惹疲乏担心焦虑肌肉紧张心悸多汗口干恶心共病现象：抑郁+焦虑共病抑郁症一半以上的焦虑病人同时存在明显的抑郁综合医院有焦虑症状的病人需要注意检查是否存在抑郁，以避免单用苯二氮卓类药治疗焦虑，使得抑郁未治疗如果明确是共病或可疑推荐使用抗抑郁药zoloft对抑郁焦虑共病的患者效果非常好抑郁症共病焦虑1Kessleretal.ArchGenPsychiatry.199552:1048-602DSM-IV3VanAmeringenetal.JAffectDisord.199121:93-9
5、4Steinetal.AmJPsychiatry.2000157:1606-135Rasmussenetal.PsychopharmacolBull.198824:466-706Brawman-Mintzeretal.JClinPsychiatry.199657Suppl7:3-8.抑郁症创伤后应激障碍社交恐怖(社交焦虑障碍)强迫症惊恐障碍广泛性焦虑8%-39%的患者共病GAD667%的患者共病OCD534%-70%的患者共病社交恐怖3448%的患者共病PTSD150%-65%的患者共病惊恐障碍2终身共病率终身共病率抗抑郁药物的临床疗效和选择关于关于SSRIsSSRIs氟西汀：经验最多，但药物
6、相互作用、激越作用、对氟西汀：经验最多，但药物相互作用、激越作用、对焦虑作用差；起效较慢、对睡眠有影响。焦虑作用差；起效较慢、对睡眠有影响。帕罗西汀：过度镇静不适宜工作、学生人群。注意老帕罗西汀：过度镇静不适宜工作、学生人群。注意老年人合并用药时的药物相互作用；长期使用体重增加年人合并用药时的药物相互作用；长期使用体重增加和性功能抑制。和性功能抑制。兰释：不得不用时的选择，主要治疗强迫障碍（兰释：不得不用时的选择，主要治疗强迫障碍（FDAFDA）对抑郁疗效不够（对抑郁疗效不够（FDAFDA）。）。舍曲林和西酞普兰：疗效、安全性几乎相当，认知功舍曲林和西酞普兰：疗效、安全性几乎相当，认知功能有区
7、别。能有区别。药物治疗剂量1、苯二氮卓类的剂量应当尽可能低，但应根据需要及时调整2、SSRI的反应曲线平坦，有些患者治疗开始时可用推荐剂量的123、惊恐障碍患者对抗抑郁药尤其敏感，TCA的剂量要小，每隔3-5天增加一次4、当最初的低剂量或中等剂量治疗失败时，抗抑郁药应增加到推荐的最大剂量药物治疗剂量5、对于大多数强迫症和创伤后应激障碍者，宜使用剂量范围的上限6、为了提高依从性，若病人能耐受，一日一次服用所有抗抑郁药。7、老年患者的剂量要低，尤其使用TCA时8、肝功能受损的患者可能需要调整剂量治疗中苯二氮卓类药物注意问题短效（阿普唑仑、劳拉西泮）或长效（氯硝安定、地西泮）苯二氮卓类药物的疗效以及
8、安全性在许多随机、双盲的临床试验中都得到了令人满意的验证。这些药物应限用于急性期治疗（2-4周），以免产生耐药性（可“按需给药”）在用于长期治疗焦虑症时，应该有2-4周的停药间隔期。40%-80%长期（4月以上）使用BDZ的患者会产生耐药性和停药反应（包括震颤、焦虑、易激惹、烦躁不安等）。治疗中苯二氮卓类药物注意问题可参照下表指导逐渐停药时间总疗程停药期2周0-2天4周0-2周8周2-3周6月4-8周12月2-4月有学者认为在停药期、及其前后，可加予一些精神科药物以减轻停药反应，包括TCA、SSRIs、丁螺环酮等。焦虑障碍治疗疗程l急性期治疗：12周l长期治疗：6个月l预防复发：根据患者具体情
9、况BaldwinDSetal.JournalofPsychopharmacology19(6)(2005)567596用抗抑郁药应警惕自杀行为2007年5月2日，美国食品药品监督管理局（FDA）发布通告，要求所有生产企业更新抗抑郁药产品说明书，并要求在30日内将修订的说明书和患者用药指南提交给FDA。FDA要求在黑框警告部分包括18-24岁成人首次治疗（一般为头1-2个月）引起自杀（自杀念头和自杀行为）风险增加的警告；并建议在说明书中加入以下描述：科学数据未表明超过24岁的成年人使用抗抑郁药自杀风险升高，65岁及以上的老年患者使用抗抑郁药自杀风险降低。同时在说明书中还强调抗抑郁药和其他严重精神
10、疾病本身可能导致自杀。激活综合症（ActivationSyndrome）是抑郁恶化或自杀的信号激动综合症症状：1、焦虑8、睡眠减少2、敌对9、不安3、激越10、躁狂4、冲动5、惊恐发作6、静坐不能7、失眠美国FDA对抗抑郁药物的要求舍曲林治疗焦虑障碍有优势FDA批准舍曲林广泛用于焦虑障碍百优解(氟西汀)喜普妙(西酞普兰)左洛复(舍曲林)赛乐特(帕罗西汀)Serzone(奈法唑酮)瑞美隆(米氮平)怡诺思(文拉法辛XR)Edronax(Reboxetine)LexaproCipralex(Escitalopram)上市时间198619891991199119941994199419972007抑郁
11、症惊恐障碍PTSD强迫症社交焦虑障碍(SAD)广泛性焦虑经前焦虑障碍美国FDA已批准的适应症产品截止到2004已经有研究显示左洛复对广泛性焦虑（GAD）有显著疗效，但由于专利保护将过，不准备进行该适应症的注册“5-HT”5-HT：解决抑郁焦虑的共同途径抑郁焦虑治疗的最初认识StahlSMEssentialPsychopharmacology(2000)“5-HT”舍曲林有效治疗广泛性焦虑（GAD)，4周起效（周）HAM-A=汉密尔顿焦虑评分基线汉密尔顿总体评分:舍曲林=24.6安慰剂=25.0舍曲林剂量:50-150mg天Allgulanderetal.AmJPsychiatry2004P4b
12、治疗有效:抑郁量表减分50%临床总体印象量表严重程度=3并且改善=1or2惊恐障碍研究时间（周）Source:Rapaport1998pSNRISSRIs“NRI”VanMoffaertetal(1995)1%n=97p0.057%n=100舍曲林00224466%88氟西汀左洛复因焦虑激越躁狂症状而停药的比例少因焦虑、激越、失眠而停药的患者比例“NRI”NE对心血管影响摘自NICE2004Dec.发布的抑郁治疗指南NICE（NationalInstitueofClinicalExcellence英国国家临床优选研究院)“NRI”左洛复：可改善认知功能，适合工作学习患者024681002468
13、1012周舍曲林50100mg天(n=117)氟西汀2040mg天(n=119)NewhousePAetal(2000).JClinPsychiatryp0.05p60岁的抑郁症患者，数字替代试验）“DRI”左洛复：不降低警觉性操作的SSRI，不增加交通风险JPsychopharmacol.2005Jan19(1):12-20.三项交叉试验“DRI”左洛复：不降低警觉性操作的SSRI，不增加交通风险JPsychopharmacol.2005Jan19(1):12-20.三项交叉试验“DRI”容易被忽略的问题：SSRI与催乳素在催乳素的分泌上，多巴胺和5-HT有相互拮抗的作用“DRI”对精神分裂
14、症的阴性症状有效对帕金森氏病共病的抑郁有益左洛复：抑制多巴胺再摄取的其他意义“DRI”左洛复所致的焦虑激越失眠明显低于氟西汀Agugliaetal(1993)1002468%patients失眠1.9%3.6%激越1.9%7.1%焦虑左洛复(n=52)氟西汀(n=56)5.4%1.9%（8周抑郁症研究）“5HT2C”P值均0.05Sechteretal(1996)55.1%72.2%p=0.04020406080100Leeds睡眠评估表疾病影响情况评估表:睡眠及休息量表61.0%p=0.04舍曲林n=11651.9%氟西汀n=118左洛复改善睡眠优于氟西汀“NRI&5-HT2C”相对于基线水
15、平的改善率（%）ExpertOpinion左洛复对睡眠改善优于氟西汀、帕罗西汀氟西汀和帕罗西汀增加夜间醒来次数，减少REM睡眠、慢波睡眠、总体睡眠时间、睡眠效率。舍曲林可以轻微地增加睡眠效率，减少夜间醒来次数，这可能会对睡眠不好的抑郁病人有益。JClinPsychiatry20013:22-27“NRI&5-HT2C”左洛复和帕罗西汀治疗精神病性抑郁症的比较（46名住院患者6周双盲治疗）Zanardietal(1996)A:反应=HAM-D8及妄想体验值175%0%27%41%舍曲林50150mgday(n=24)帕罗西汀2050mgday(n=22)终末有反应者因激越、焦虑和失眠退出的比率p
16、=0.003020406080100“受体”Zanardietal(1996)020406080100%反应率7527p0.003a双相和单相7221p0.003a双相7546舍曲林50150mgday帕罗西汀2050mgday所有完成的患者aITT分析“治疗反应”标准=HAM-D8并且妄想体验值=0左洛复和帕罗西汀治疗精神病性抑郁症的比较（46名住院患者6周双盲治疗）“受体”左洛复对P450酶抑制最小，而氟伏沙明抑制最强1A22D62C9102C193A34左洛复+帕罗西汀+氟西汀+氟伏沙明+Preskorn.OutpatientManagementofDepression1999HarveyandPreskorn.JClinPsychopharmacol1996Preskorn.ClinicalPharm
