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1、院感质控 院感科xxx 院感质控标准 n 依据二甲评审期间,医院制定的质量控 制与安全管理考核标准中115-137页,一 共14个标准。 n包括:病房、麻醉科手术室、感染科、门 诊、内镜室、口腔科、检验科、ICU、病理 科、其他医技科室、后勤保洁、血透室、 供应室、介入室 院感质控内容 1.组织制度 :院感质控小组、院感相关制度 2.科室布局:布局流程合理, 3.手卫生 :洗手、卫生手、外科手正确率、 依从性 4.医院感染监测:医院感染病例监测、物表、 空气、手、压力容器、清洗后内镜、医疗 用水 5.抗菌药物:预防性抗菌药物使用时机、品种 选择、疗程合理、抗菌药物使用率;病原 学送检率 院感质
2、控内容 6.个人防护 :一般防护:口罩、帽子、手套 穿戴正确、传染病时三级防护使用范围及 正确穿戴方式 7.消毒隔离:消毒液、一次性物品、灭菌物品 、消毒登记 8.无菌技术操作: 9.环境卫生: 10.医疗废物管理:分类、存放、交接登记 质控薄弱点 n手卫生:洗手、卫生手消毒、外科手消毒 n抗菌药物:病原学送检率 n医院感染病例:诊断 上报 漏报 n消毒隔离:一次性物品的管理(存放、标 识、有效期)、多重耐药菌的隔离措施 n院感知识培训:院、科二级培训 质控重点 1、重点查看手卫生的正确率及手卫生的依从 性(门诊、病房); 2、医院感染病例诊断 上报及漏报 3、病原学送检率(非限制级、限制级、
3、特殊 级) 4、消毒隔离:消毒液、一次性耗材、多重耐 药菌病人的隔离、登记本; 5、医疗废物:分类、存放、交接 6、查看培训课件、签到、考试卷、提问 重点科室院感质控 手术室:外科手卫生;外科手术器械的管理 ;空气监测、外科手的化脓菌监测;外科 手术切口预防性用药时机;无菌操作 n产科:外科手卫生;产房空气监测;产床 及物表的沙门菌监测;一次性物品的全程 管理; n血透室:透析用水、透析液的微生物监测 、内毒素监测;感染病人与非感染病人分 区透析;一次性透析器全程使用; 重点科室院感质控 n供应室:器械的清洗检查包装质量、一次性物品 库、压力容器的物理监测、化学监测、生物监测 原始资料;灭菌物
4、品的存放、发放;外来器械的 清洗包装灭菌; n内镜室:内镜的清洗质量、清洗后的内镜监测、 各种登记本; n介入室:空气监测、外科手卫生、一次性物品全 程管理;无菌操作; n口腔科:牙科手术器械的清洗-灭菌流程、手卫生 、小压力容器生物监测。 院感考核科室比例 院感质控系列分布 n非手术科室:14个(3个优秀、8个中等、3 个一般) n手术科室:14个(3个优秀、8个中等、3个 一般) n医技科室:19个(4个优秀、11个中等、4个 一般) 每月考核 n1、日常考核占70%; n2、培训占10%; n3、现场提问占20%(医疗、护理各占10% )。 一票否决项 1、院感病例的漏报、迟报; 2、病原学送检率不达标; 3、手卫生正确率及依从性不达标; 4、院感质控不到位;(科主任、护士长签字 ) 每月质控考核 1、每月1日将考核重点内容 2、每月提问的内容 3、每月中旬检查 公共邮箱;xxxx 密码:xxxx