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1、NHL2014.11恶性淋巴瘤流行病学NHL是发病人数增加最快的恶性肿瘤世界卫生组织统计：全球每年约有45万新发NHL，死亡28万美国2013年NHL(不含CLL）新发病例79030，男42670，女36360.据一项质量较好的72个肿瘤登记处上报的数据分析，2009年我国恶性淋巴瘤发病率为6.6810万，占全部癌症发病的2.34%，居各类癌症发病的第8位。男性恶性淋巴瘤的发病率7.7110万，女性5.6410万，男：女性发病率1.37:1。我国恶性淋巴瘤的发病率为0.12，每年新增约8.4万，死亡约4.7万（2013.12）恶性淋巴瘤流行病学2009年我国恶性淋巴瘤死亡率为3.7510万，标
2、化后是1.8610万，占全部癌症死亡总数的2.08%，在癌症死亡病例构成中排列第9位，且男性明显高于女性，分别为4.5910万和2.9010万，男、女死亡率之比为1.58:1。死于恶性淋巴瘤的平均年龄为49.9岁，低于其他恶性肿瘤平均病死年龄（58.2岁）。恶性淋巴瘤流行病学人种和地理分布的差别发病率高低相差5倍。美国，欧洲和澳大利亚最高，亚洲最低。白人发病率高于黄种人和黑人；发达国家高于发展中国家。某些特殊类型的恶性淋巴瘤好发于特定的地理区域：伯基特淋巴瘤(BurkittlymphomaBL)赤道非洲成人T细胞白血病淋巴瘤日本西南部和加勒比海盆地滤泡性淋巴瘤在拉丁美洲罕见胃淋巴瘤在意大利北方
3、高发。恶性淋巴瘤流行病学在几种主要的NHL病理亚型中有地区性分布特点：1.滤泡性淋巴瘤在欧美地区多见，高达30%以上.2.外周T细胞淋巴瘤在亚洲地区，包括我国比较常见。3.NKT细胞淋巴瘤在欧美罕见，我国和南美洲发病率高。在我国，NKT细胞淋巴瘤占NHL的4%8%。4.弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL），无论在欧美、中东和亚洲地区都是发病率最高的类型，占NHL的13。恶性淋巴瘤病因学发病原因至今不很明确相关因素：免疫力功能失调感染家族易感性化学因素、物理因素生活方式大多数是多种因素共同作用的结果恶性淋巴瘤病因学免疫功能失调：1.器官移植后长期服用免疫抑制剂，发生NHL的风险增加215倍2.患有
4、免疫缺陷疾病干燥综合征类风湿性关节炎桥本氏甲状腺炎毛细血管扩张性共济失调系统性红斑狼疮等恶性淋巴瘤发病率高于普通人群恶性淋巴瘤病因学感染：包括病毒感染和细菌感染。1.EB病毒:HL伯基特淋巴瘤NKT细胞淋巴瘤老年性EB病毒阳性的DLBCL血管免疫母细胞淋巴瘤肠道T细胞淋巴瘤2.I型人类T细胞淋巴瘤病毒（HTLV-I）成人T细胞白血病-淋巴瘤(MFSezary综合征)。在有I型人类T细胞淋巴瘤病毒感染史的人群中，约1%5%会发生成人T细胞白血病-淋巴瘤，潜伏期较长，提示有外加因素存在共同起作用。3.HHHV8相关的大B细胞淋巴瘤恶性淋巴瘤病因学HIV感染的AIDS:与高度侵袭性B细胞淋巴瘤有一定
5、相关性。20世纪70年代到90年代初美国人类HIV感染增加NHL发病率增加了80%90年代初起人类HIV感染稳定，鸡尾酒治疗有效，1996年到本世纪初，NHL发病率下降（其中HIV感染者的原发性中枢神经系统淋巴瘤发生率的危险较正常人群高3600倍。随着HIV感染的有效治疗，CNSNHL的发病率下降。恶性淋巴瘤病因学慢性幽门螺旋杆菌（Hp）感染是导致胃MALT淋巴瘤的原因之一。部分早期胃MALT淋巴瘤单纯抗Hp治疗能达到临床治愈就是明证。部分眼及眼附件淋巴瘤(OAL)的发生与感染鸟类鹦鹉热衣原体相关抗生素治疗衣原体后眼及眼附件淋巴瘤可获缓解。恶性淋巴瘤病因学可能相关的化学物质有:有机溶剂，杀虫剂
6、，除草剂，燃料等。苯妥英钠、麻黄素有些抗癌药物理因素1.日本广岛和长崎在遭遇原子弹爆炸后的数年后NHL的发病率明显增加2.有研究报告过度暴露于紫外线下，也增加恶性淋巴瘤机会。恶性淋巴瘤病因学遗传因素明显的家族聚集性。有恶性淋巴瘤家族史的人群患恶性淋巴瘤的几率高。瑞典Cheng等大规模病例对照调查：1506例HL和NHL患者与1229例正常人对照，同胞兄弟姐妹患恶性淋巴瘤的人发病率比一般人群高2倍多，父亲或母亲有恶性淋巴瘤病史的患者发病率比一般人群高1.6倍。一级亲属有恶性淋巴瘤的人群发生恶性血液病的几率高1.8倍；恶性淋巴瘤病因学多发性骨髓瘤家族史与滤泡性淋巴瘤的发病有一定的相关性。Mack等
7、追踪随访了432例为双生子的恶性淋巴瘤患者的同胞。发现同卵双生的淋巴瘤发病危险明显增加。179对同卵双生中有10例以后发生淋巴瘤，而187对异卵双生子无一例发生。提示遗传在NHL中起了一定作用。恶性淋巴瘤病因学生活方式与恶性淋巴瘤染发与淋巴瘤的病例对照试验耶鲁大学流行病所系列601例女性NHL，717例正常女性对照，1980年以前开始染发，恶性淋巴瘤的发病率增加，相对危险度1.3。其中染发时间长于25年和超过200次的差别更加明显。主要增加的病理类型是滤泡性淋巴瘤及其他B细胞来源的低度恶性淋巴瘤。1980年以后开始染发的患者和正常人之间无统计学差异，是染发水的配方改变还是染发水诱发恶性淋巴瘤需
8、要更长的潜伏期，值得进一步研究。恶性淋巴瘤病因学国际淋巴瘤流行病学研究组综合分析美国，欧洲和澳大利亚吸烟和恶性淋巴瘤的相关性6594例恶性淋巴瘤和8892例正常对照。发现吸烟轻度增加恶性淋巴瘤的危险性，相对危险度1.07。研究时依然重度吸烟者（720支年）比从不吸烟者发生滤泡性淋巴瘤可能的相对危险度增加45%。重度吸烟者比曾经吸烟者，相对危险度1.45。症状和体征NHL65-70%原发于淋巴结30%-35%原发于结外可累及全身所有器官和组织晚期病人有全身症状症状和体征全身症状NHL的全身症状有发热、盗汗、体重减轻。早期惰性淋巴瘤很少有症状，但在疾病进展时或晚期病变可能明显“B”症状。不能解释的
9、发热，38盗汗需要更换被单的大汗半年内体重减轻10%。症状和体征无痛性淋巴结肿大浅表淋巴结肿大是NHL最常见的主诉一般无疼痛，表面光滑，活动度好，质地中等，饱满。早期分散，晚期融合，可有皮肤粘连。低度恶性的NHL生长缓慢，高度恶性NHL生长迅速，迅速增大的淋巴结可有疼痛。NHL的播散呈跳跃式，无一定规律。初诊时约20%有多处淋巴结肿大。症状和体征咽淋巴环淋巴瘤咽淋巴环包括鼻咽、软腭、扁桃体、舌根。我国原发咽淋巴环的NHL占全部NHL的30%，大多数为B细胞来源。男性多于女性，中位发病年龄40-50岁。复旦大学1964年-1972年原发咽淋巴环NHL145例，扁桃体NHL占73.8%，其中5%为
10、双侧病变。吞咽不适、咽痛或因颈部淋巴结肿大就诊。肿块呈外生性，大多数表面粘膜光，暗紫色。约14扁桃体有溃疡坏死。鼻咽NHL，占20-25%。偶有鼻塞，少有涕血，检查发现鼻咽腔内鼻咽顶后壁突出，粘膜常常光滑。症状和体征原发鼻腔NHL亚洲多见，我国原发鼻腔NHL占2%-8.3%。大多来源NKT细胞。以往称为坏死性肉芽肿、致死性肉芽肿、中线性肉芽肿。典型症状：进行性鼻塞，脓涕，鼻血，高热、异味。随着疾病进展可累及鼻中隔、对侧鼻腔、硬腭、鼻旁窦。表面皮肤或向下侵犯喉，气管。鼻背隆起，肿瘤表面有大量坏死组织，有时需要多次活检才能确诊.症状和体征原发胃肠道的NHL以胃NHL最多见，占胃肠道NHL的50%-
11、60%。占所有NHL的5%，占胃恶性肿瘤的4%。胃NHL无特异性症状，有腹痛、腹胀、消化不良、恶心、消化道出血、贫血。诊断时约80%局限在胃，20%有淋巴结累及和或远处转移。远处转移以小肠、脾、骨髓多见。有时扪及腹部肿块，但不多见。症状和体征小肠淋巴瘤发病次于胃NHL，占胃肠道NHL的22%。腹块的发生率高于胃NHL，表现为腹痛、腹胀、大便习惯改变、肠梗阻、肠穿孔。原发肺的NHL80%属边缘区B细胞淋巴瘤MALT型.干咳、胸痛、气短或因体检，其他疾病检查时发现肺部阴影而发现。症状和体征甲状腺NHL多见于女性。发病年龄较大，80%为50岁-80岁。临床表现为无痛性颈部肿块，随吞咽活动，有吞咽不适
12、，吞咽困难和声音嘶哑。原发睾丸的NHL占结外NHL的2%。占睾丸肿瘤的5%。最常见的症状是睾丸无痛性肿大，下坠感。检查发现睾丸肿大最大达16cm。双侧同时发病5%-16%。病程中另一侧侵犯50%。常有中枢神经系统侵犯（6%-16%）症状和体征原发乳腺的NHL占结外NHL的2.2%。占所有乳腺恶性肿瘤的0.04%-0.53%。高发年龄40岁-60岁。10%-20%双侧乳腺受累。乳房无痛性肿块，结节状，分叶状、生长迅速的可在短期内占据整个乳房，皮肤红肿。双侧乳腺NHL发展快，常有中枢神经系统侵犯，预后很差。症状和体征原发皮肤的T细胞NHL主要是蕈样肉芽肿和赛塞利综合征两大类。自然病程长，临床病程分
13、三阶段蕈样前期：局部或全身红斑、脱屑、湿疹样病变。一般可持续2-5年。浸润期：丘疹，结节。肿瘤期：受累皮肤增厚，形成斑块，肿瘤。发展到肿瘤期时约80%伴有淋巴结肿大，浸润期和肿瘤期约2-5年。随着病情进展，有内脏侵犯，病程2-3年。赛塞利综合征在外周血中可找见扭曲核，不典型性单核细胞。恶性淋巴瘤必要的诊断程序所有切片由有经验的病理学家作出诊断。详细询问病史：有无症状，即发热，盗汗及体重减轻。仔细体格检查：一般状况。浅表淋巴结，包括颌下、颏下、枕后、耳前、颈、锁骨上下、腋下、滑车上、髂窝、腹股沟、腘窝。韦氏环。肝、脾大小。有无肿块。皮肤结节。实验室检查：血常规、肝肾功能血液生化、骨髓穿刺活检；乳
14、酸脱氢酶（LDH），乙肝二对半，2微球蛋白影像学检查：颈、胸、腹、盆腔CT。若条件允许可行PET检查。容易有中枢神经系统侵犯的亚型，例如：淋巴母细胞性淋巴瘤，套细胞淋巴瘤，原发睾丸的淋巴瘤，鼻窦，双侧乳腺的淋巴瘤和怀疑有中枢神经系统侵犯，骨髓侵犯，行腰穿及脑脊液检查。NHL诊断胸片胸片检出肺门、纵隔淋巴结或胸腔积液最有效的方法，也是评价疗效、随访的简便的手段。初诊时25%-40%胸片异常，NHL常表现为单组淋巴结受侵犯，多见于后纵隔。原发肺的粘膜相关淋巴瘤X片表现为肺内边缘模糊的片状或团块状阴影。NHL诊断胃肠道钡剂造影(GI)GI是诊断胃肠道NHL常用的方法胃NHL的表现是胃粘膜皱襞粗大僵硬
15、，单发或多发的圆形充缺，即“鹅卵石样”的改变，病变主要位于粘膜下，病变广泛时胃蠕动仍存在是与胃癌鉴别的主要依据小肠NHL是最常见的小肠肿瘤，小肠内见多发散在边缘光整充缺，或肠腔狭窄与扩张并存钡灌肠大肠NHL以直肠和盲肠多见，表现为结节或肿块充缺，肠壁狭窄增厚NHL诊断CT清楚显示各区淋巴结大小、密度。与周围血管、脏器关系，也能显示结外病变。对评价腹膜后病变已可替代淋巴造影。腹盆腔CT可显示肠系膜和腹膜后淋巴结，测量大小比淋巴造影精确，在CT片上可显示腹腔内脏器：肾脏、卵巢、肝、脾有无累及。咽淋巴环NHL加颈部CT，咽淋巴环病变为单侧或双侧肿块，增强扫描有强化。与癌不同是NHL肿块可很大，但无邻
16、近骨破坏。常伴有颈部淋巴结肿大。原发肺的MALTNHL在CT上表现为边界不清块状影，有支气管充气征。PCRL的CT表现NHL诊断MRI在骨和中枢神经系统累及时有鉴别意义。在检出骨髓侵犯时比骨髓活检更敏感。NHL病变在MRIT1W像呈均质等信号或低信号，T2W像呈均质高信号。NHL诊断超声波测定脾脏大小厚度，鉴别囊性或实质占位检出脾NHL敏感性比CT和MRI高。NHL弥漫性浸润脾脏时，脾实质回声较正常脾脏低，局灶性病变时，脾实质内显示散在分布的无回声或低回声区。检测肝脏有无肿大占位。对腹部肿块可确定其大小与周围脏器关系，物理性质。确定有无腹水。NHL为均质的无回声或稀疏微弱回声区PCRL内镜表现PET，CT和PETCTPET：正电子发射型计算机断层显象，是以人体解剖结构为基础，利用正电子核素标记药物的示踪作用，显示人体内物质代谢，细胞增殖，血流灌注及脏器功能状态。缺点是不
