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1、颈椎病围手术期的护理 脊柱骨科傅娜 概念 l颈椎病：指颈椎间盘退行性变以及继发性椎间 关节退行性变所致脊髓、神经、血管损害，出 现一系列功能障碍的临床综合征 。 l好发人群：50岁以上人群，男女， C56、C45、C67 病因 l颈椎间盘退行性变是颈椎病发生和发展的最基本原 因。 l颈椎先天性或发育性椎管狭窄 因椎管过短，致椎管的矢状面内径偏小 l损伤：慢性损伤，如长期伏案工作 急性损伤，如颈椎不协调活动 注意：如果是外界暴力致使颈椎骨折。脱臼等所发生的脊髓、 神经等损伤，不属于颈椎病的范畴 临床分型 刺激与压迫 神经根 椎动脉 脊 髓 反射性刺激交感神经交感神经型 脊髓型 椎动脉型 神经根型
2、 神经根型颈椎病 最常见 症状： 颈部疼痛及僵硬，向肩部及上肢放射； 皮肤可有麻木、过敏等感觉改变； 上肢肌力下降，手指动作不灵活。 体征： 头部偏向患侧； 颈肩部局限性压痛，活动受限； 上肢牵拉试验（+）、压头试验（+） 上肢放电样疼痛 椎动脉型颈椎病 症状： 眩晕、头痛、视觉障碍、猝倒等一过性脑或 脊髓缺血表现； 头部活动时可诱发或加重。 体征： 颈部压痛，活动受限。 眩晕 脊髓型颈椎病 症状： 手部发麻，活动不灵活； 下肢无力发麻，步态不稳； 精细活动失调，握力减退。 体征： 随着病情加重，发生自下而上的上运动神经原性瘫痪 。 四肢无力和麻木 交感神经型颈椎病 交感神经兴奋症状：偏头痛、
3、头晕；视物模糊、 眼球发胀、眼睑下垂；耳鸣、听力下降;面部 发麻；出汗异常、心律失常、心跳过速、心前 区疼痛、血压增高及消化道症状。 交感神经抑制症状：头昏眼花、流泪、鼻塞，心 动过缓，血压下降及胃肠胀气等。 交感神经兴奋或抑制症状 颈椎病的试验检查即物理检查 （1）前屈旋颈试验 令患者颈部前屈、嘱其向左右旋转活动。如颈椎处出现 疼痛，表明颈椎小关节有退行性变。 （2）椎间孔挤压试验（压顶试验） 令患者头偏向患侧，检查者左手掌放于 患者头顶部、右手握拳轻叩左手背，则出现肢体放射性痛或麻木、表示 力量向下传递到椎间孔变小，有根性损害；对根性疼痛厉害者，检查者 用双手重叠放于头顶、间下加压，即可诱
4、发或加剧症状。当患者头部处 于中立位或后伸位时出现加压试验阳性称之为Jackson压头试验阳性。 （3）臂丛牵拉试验 患者低头、检查者一手扶患者头颈部、另一手握患肢腕 部，作相反方向推拉，看患者是否感到放射痛或麻木，这称为Eaten试验 。如牵拉同时再迫使患肢作内旋动作，则称为Eaten加强试验。 （4）上肢后伸试验 检查者一手置于健侧肩部起固定作用、另一手握于患者 腕部，并使其逐渐向后、外呈伸展状，以增加对颈神经根牵拉，若患肢 出现放射痛，表明颈神经根或臂丛有受压或损伤。 治疗 l非手术治疗 颌枕带牵引 卧床休息 颈围制动 推拿按摩 理疗 药物治疗 枕颌带牵引 治疗 l手术治疗 前路手术 前
5、外侧手术 后路手术 护理措施 l术前护理 1.术前准备：教会病人作推移气管的训练，以 适应 术中牵拉气管操作；备皮；术中用品。 2.心理护理：稳定病人的情绪，消除其恐惧。 术后护理 l一般护理： 持续心电监护，密切观察生命征，特别是呼吸情况； 给予氧气吸入，2L/min，维持有效气体交换； 伤口的观察：颈部有无肿胀，切口敷料有无渗透， 观察渗出液的量、颜色、性状等； 疼痛的护理：评估患者疼痛情况，镇痛泵止痛，注意 分散注意力，必要时药物镇痛； 注意观察四肢感觉及活动情况。 术后护理 l体位： 术后去枕平卧6h； 前路手术维持颈部稍前屈位置; 病情许可，6h后可轴线翻身，注意避免颈部扭曲； l颈
6、部制动： 颈托固定保护颈部； l伤口负压引流管的护理： 妥善固定引流管，保持引流通畅，注意引流管 有无扭曲、反折、受压和脱出； 注意观察和记录引流液的量、颜色、性状。 l导尿管的护理: 妥善固定导尿管，保持引流通畅，注意导尿管 有无扭曲、反折、受压和脱出； 注意观察和记录引流液的量、颜色、性状； 留置导尿管应每周更换尿袋定时更换 保持尿道口清洁，每日消毒2次。 术后并发症的护理 l呼吸困难是前路手术后最危急的并发症 对于伤口出血血肿压迫所致呼吸困难，需立即 剪开缝线，敞开伤口，迅速去除血肿，结扎出 血血管。 对于喉头水肿所致呼吸困难，应立即使用大剂 量激素如地塞米松30mg静滴，必要时行气插或
7、 气管切开 其他并发症 l切口感染 l压疮 l肺部感染 l泌尿系统感染 观察有无喉返或喉上神经损伤 喉返N损伤 喉上N损伤 声音嘶哑饮水呛咳 气管食管推移训练 呼吸道的管理 术前 气管食管推移训练 原因： 颈前路手术入路系经内脏鞘（包括甲状腺、气管 、食管）与颈血 管神经鞘（包括颈总动脉、颈内动脉、颈内静脉、迷走神经）间 隙而抵达椎体前方，故术中需将内脏鞘牵拉向对侧方可显露椎体 前方或侧前方1。 颈血管鞘、颈内脏鞘间和椎体间隙均为疏松结缔组织，张力较低 ，经过多次、反复、持续的气管食管推移训练可使其间的疏松结 缔组织获得松解1。 1 贾连顺，李家顺.颈椎外科手术学.上海：上海远东出版社，200
8、1，157-158. 气管食管推移训练 意义： 系统而正规的气管食管推移训练，使患者颈部 组织适应性增强，减少手术风险，有利于手术 顺利进行，有效预防术后并发症，提高手术疗 效，减轻患者痛苦 气管食管推移训练方法 n训练时取仰卧位，枕头垫于肩下，头后伸，训练者用24指指端 置于气管侧旁，将气管食管持续向非手术侧推移， n开始每天3次，每次1520min，以后每天逐渐延长推移时间，增 加到每天35次，每次60min n目标： 训练到符合手术要求时为止气管被推移过中线持续1h以上， 患者无明显不适 注意事项 n解释训练的目的和要求 n一般在手术前57天进行，宜在饭后1h进行，以免推移牵拉时刺激引起
9、 患者恶心、反胃等不适 n开始时用力尽量缓和，频率为5次/min左右1 n如出现不适、局部疼痛、恶心，头晕、心跳加快等症状，可休息10 15min后再继续，直至能适应训练，并尽可能避免过程中断 n如体形较胖，颈部粗短者，推移训练应适当加强1 n对老年体弱者，开始时应动作轻柔，幅度由小到大，间隔时间由长到短 ，持续时间由短到长，让其逐渐适应过程，增加其耐受性2 用力勿过猛，避免造成咽喉水肿及颈部皮肤破损！ 1 贾连顺，李家顺.颈椎外科手术学.上海：上海远东出版社，2001，157-158. 2 唐风元.颈椎前路手术患者的围手术期护理.上海护理，2004，7：28-29. 呼吸道的管理 l用物准备
10、： 气管切开包 无菌手套、 消毒用物 吸痰装置 盐水 剪刀 术后 术后 密切观察评估：疼痛、呼吸、伤口引流、颈部肿 胀、吞咽评估、声嘶等 呼吸道的管理 术后 正 确 体 位 护 理 l麻醉清醒后垫颈椎专枕或薄枕 颈部轻度过伸或应用脱水剂以减轻 呼吸道水肿,保持呼吸道畅通。 l绝对卧床休息 l术后术后第2天视病情可抬高床头1530,逐 渐过渡至半卧位,以利于呼吸，减轻颈部水肿 ，逐渐过渡到戴颈托下床活动。（遵照主刀 医生嘱咐） 呼吸道的管理 术后 密 切 观 察 呼 吸 观察呼吸频率、深浅、节律、血氧饱和 度及口唇、面色变化 术前呼吸道感染控制不彻底 术中对脊髓的刺激 术中长时间气管食管牵拉 长
11、时间气管插管 呼吸道梗阻原因 术后创口疼痛抑制咳嗽 植骨块脱落挤压 颈深部伤口活动性出血 颈髓损伤呼吸肌麻痹 致命 呼吸道的管理 术后 密切病 情观伤 口引流 保持引流管通畅，定时挤压引 流管 关注引流液的量及性质: l前路单节段24h：20-30ml 左右 l后路24h：200ml左右 l有无脑脊液漏现象 呼吸道的管理 术后 密切观察颈部血肿 l表现：引流量过少、颈部肿 胀、呼吸困难 l紧急处理： 床边切口开放血肿清除术 紧急气管插管或切开 手术室清创缝合 致 命 呼吸道的管理 术后 密切观察吞咽情况 、声嘶 l表现: 一过性呛咳 不能进水等流质 声音嘶哑 向患者或家属做好解释安慰 工作 2
12、-6周恢复正常 呼吸道的管理 术后 预防肺部感染： 评估吞咽情况，防误咽致吸入 性肺炎 注意口腔清洁 吹气球、咳嗽、深呼吸训练、 翻身叩背、雾化吸入 颈椎术后预防呼吸 道感染训练 床边病情观察 呼吸道的管理 术后 控制疼痛l术后24h内疼痛最明显，及时 给予止痛处理，以保证患者在 舒适状态下完成主动活动。 l疼痛在术后48h逐渐减轻，否 则提示切口血肿、感染等异常 情况，须报告医生及时处理。 典型病例一 l男，68岁，因“脊髓型颈椎病”，行颈椎前路手 术，术程顺利，术后无不适。 l术后第一天中午13时左右，出现颈部肿胀、 胸闷、气促、呼吸困难等症状。至下午18时 ，出现呼吸、心跳骤停。 l急诊
13、手术室行血肿清除术 l术后脑死亡 典型病例二 l男，32岁因外伤致颈椎骨折，四肢瘫痪，行颈椎前路 C6椎体次全切除+椎间植骨融合，前路钢板内固定术 l术后第二天11：00时，患者自诉胸口堵塞感，憋气, 呼吸30-40次/分，血氧78-85%，予吸痰通气稍改善， 血氧、呼吸改善不大 l病房急行气管切开术 l术后生命体征趋于稳定 典型病例三 l男，37岁，因“脊髓型颈椎病”行人工椎间盘手 术（两个节段）。 l术后第二天上午查房查体颈部肿胀，按之较硬 ，术后引流约70ml，吞咽稍困难，术口渗血较 多。 l下午16：00雾化吸入后突发呼吸困难，咽部有 痰难于咳出，血氧降至70%。 l病房内急诊行气管切
14、开术 l抢救成功 出院指导及健康教育 l选择高低适宜的枕头（一般10cm），保证颈部的正常 生理弯曲，避免颈部长期悬空，注意经常更换体位。 l保持正确的姿势，保持颈部平直，注意改变姿势，避 免颈部长期屈曲或仰伸。 l加强功能锻炼，进行颈部及上肢活动，放松颈肩部， 改善局部血液循环。 l颈椎术后颈托固定23个月，避免意外损伤的发生， 如过度屈颈、过度旋转、颈部的超负荷积压和头颈部 剧烈抖动。 颈椎病自我康复操 这套操不需要按摩穴位，每个人均可 以很快学会并练习。 经常练习可以改善患者颈部血液循环 ，松解粘连和痉挛的软 组织。无颈椎病者可起到预防作用。 准备姿势：两脚分开与肩同宽，两臂自然下垂，全身放松,两眼平 视，均匀呼吸，站坐均可 1 左顾右盼：头先向左后向右转动，幅度宜大以自觉酸胀为好30 次 2 前后点头：头先前再后，前俯时颈项尽量前伸拉长，30 次。 3 旋肩舒颈 双手置两侧肩部，掌心向下，两臂先由后 向前旋2030 次，再由前向后旋转20 30 次。 4. 摇头晃脑 头向左-前-右-后旋转5 次，再反方向旋转 5 次。 5 头手相抗：双手交叉紧贴后颈部，用力顶头颈，头颈则向后用力 ，互相抵抗5 次 6 双手托天：双手上举过头，掌心向上，仰视手背5 秒 钟 。 谢谢！ 知识回顾知识回顾 Knowledge Knowledge ReviewReview
