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1、急救中的气道管理 蔡三英 福建医科大学附属闽东医院麻醉科 气道是什么？ 肺呼吸时气流所经过的通道。 有肺脊椎动物的呼吸道分上、下两部： 鼻、口、咽和喉合称上呼吸道。 气管及其以后一分再分的管道， 合称为下呼吸道，或称为气管树。 通气中断有什么后果？ 危重病人为什么强调气道的管理 气道管理的重要意义 1、呼吸衰竭、心跳停止最关健的应急措施是 给予有效的气道管理 2、保持气道通畅、支持呼吸、改善通气和氧 合，是基础生命支持的首要措施。 气道管理的目的 保证气道的通畅 保证病人的氧合保证病人的氧合 相关解剖 一 口: 口腔前庭: 为一裂隙，由外面的 唇和颊 ，内面的上下牙弓围成 固有口腔 ：前方、两
2、侧是上下牙弓、上 方硬腭和软腭、下方由舌的前2/3和反折至 口底的粘膜围成 二.鼻 鼻腔：1、内径（10-11mm） 2、前后孔距离(12-14mm） 3、分部 (1) 鼻前庭（30-32） (2)固有鼻腔 4、鼻腔外侧壁 三 咽峡 位置： 固有口腔的后部围成：由软腭的 游离缘、两侧的腭舌弓和舌根组成 意义：1 张口困难者，峡小。 2 扁桃体肿大者，峡小、易出血。 3 悬雍垂者，置镜困难。 4 舌根后坠者，峡小。 5 婴儿舌体相对大，有其特殊性。 四 咽 1 概念：肌性管道 2 形态：漏斗形 3 界限：基底部-第六颈椎 4 相通：鼻腔、口腔、喉 5 分部：鼻咽部、口咽部、喉 咽部 五 喉 喉的
3、位置 喉的构造 喉腔 声门裂 前庭襞 喉室 声襞 喉 上 腔 喉中间 腔 喉下 腔 六 气管 气管的形态与位置 左主支气管 右主支气管 气道不畅通的原因： （上呼吸道、下呼吸道） 1、异物 2、分泌物及其它 3、舌后坠 4、各种压迫 5、本身疾病所致 6、无呼吸或呼吸弱 解除原因或建立解除原因或建立人工人工 气道气道 建立人工气道建立人工气道 怎样保持气道通畅？ 一、体位的调整 身体必须整体转动， 仰卧于地面或硬板上 ， 头、颈、躯干呈直线 ，双手放于躯干两侧 ， 解开衣物、领带等 二、清理呼吸道异物 三、畅通呼吸道 （一）、 仰头 举颏法 压前额头后仰 + 托下颌颈 伸直 + 张口 = 通畅
4、气道 三步 法： （2005指南推荐） 適用于一般患者 （二）、仰头抬颈法 （三）、双手抬颌法（托下颌） 托下颌法, 虽较复杂， 但所有医务 人员均应掌 握 （四）、放置口咽通气管 简易、方便、实用、易于实施和固定 置入口咽通气管可迅速打开气道,保持气道 通畅 减轻鼻黏膜的刺激 吸痰过程中能不中断吸氧 ,吸痰管能到达气 管深部 口咽通气管的置入方法 口咽通气管大小选择 选择大小恰当 过大可能阻塞喉部组织 造成损伤 过小将舌根后推阻塞气道 口咽通气管置入方法 先清除口和咽部分泌物，血液或呕吐 物 将口咽通气管凹面向上抵住舌轻轻放 入口腔，旋转180使其凹面向下，前 端置于舌根后位于上咽部固定。或
5、可 正向直接置入。 口咽通气管尾端固定在患者上下门齿 外，用胶布固定在唇面部以防移位或 脱出 口咽通气管的护理 监测呼吸、血氧，头部和下颌保持适 当位置维持气道开放 保持口咽通气管通畅，及时清除气道 及口咽腔分泌物，预防口咽通气管堵 塞。 口腔护理2次/天、取出口咽通气管清 洗 抬高床头450利于分泌物流出，病情需 要平卧位时，头偏向一侧，防止误吸 。 口咽通气管的护理 预防局部受压，定时取出口咽通气管 ，避免局部持续受压，30分钟后重新 置入。取出口咽通气管时注意观察患 者心率、血氧的变化，有心率加快及 血氧下降时立即开放气道。 气道湿化，湿纱布覆盖口腔，保持口 腔湿润。 注意事项：清醒咽反
6、射正常的患者禁 用 （五）、鼻咽通气管 鼻咽通气管形状类似气管导管，较短 。是软橡胶无套囊导管，在鼻和咽之 间提供气流导管。 用于清醒咳嗽和咽反射正常的患者 鼻咽通气管置入方法 与脸平面垂直向后将气道经鼻孔插入 插入长度：从鼻尖至外耳道口的距离 注意事项：插入时尖端向外侧，以防 损伤鼻中隔。慎用于有面部创伤的患 者 （六）、喉罩的应用 历史：喉罩于1983年由英国的麻醉师- -Archie Brain博士发明。 描述：喉罩主要由套囊、喉罩插管、 指示球囊、充气管、机器端接头和充气阀 组成。适用于麻醉或药物镇静的病人以及 急救和复苏时需紧急进行人工通气支持的 病人，以达到上呼吸道通畅。1988年
7、正式 投入生产，并应用于临床。1991年获FDA 批准用于临床，2003年使用患者数1亿 。 喉罩分类 第一代 普通喉罩（LMA）； 第二代 插管喉罩 （LMA-Fastrach, Intubating LMA, ILMA）； 第三代 双管喉罩（ProSeal-LMA）。 喉罩特点： 与气管插管相比较，喉道刺激小，呼 吸道机械性梗阻少，病人更易于接受 插入和拔出时心血管系统反应较小 术后较小发生咽喉痛 无需使用咽喉及肌松剂便可置入 操作简单、易学、初学者经数次训练 便可掌 喉罩插管方法 三种插入方法： 1 徒手插入法； 2 使用插入工具插入法； 3 使用喉镜在软插管探条引导下插 入法。 喉罩插
8、管禁忌 饱食，腹内压过高，有呕吐返流误吸高度 危险，习惯性呕吐返流史病人。 咽喉部存在感染或其它病理改变的病人。 必须保持持续正压通气的手术。通气压力 需大于25cmH2O的慢性呼吸道疾病病人。 呼吸道出血的病人。 扁桃腺异常肿大的病人。有潜在呼吸道梗 阻的病人，如气管受压、气管软化、咽喉 部肿瘤、脓肿、血肿等。 （七）、气管插管 建立人工通气道的可靠径路 其作用有： 任何体位下均能保持呼吸道通畅 有利于呼吸管理，辅助或控制呼吸 增加有效气体交换量 清除气管、支气管内分泌物或脓血 防止呕吐物或返流物所致误吸窒息的危险 便于气管内给药。 气管内插管术的用具 1、 气管导管 现在使用的气管导管均由
9、 聚氯乙烯制成，且为高容 量、低压套囊。 2、 喉镜（laryngoscopes） 喉镜由喉镜片（blade）、喉镜柄（handle） 和灯泡（bulb）构成。 直型喉镜 根据喉镜片的外形 （straight blade） 弯型喉镜 （curved blade ） 喉镜根据其大小可分14个型号。 其他插管用具 1衔接管 2导管芯 3插管钳 4牙垫 5喷雾器 常用枪式喷雾器 6. 吸痰管等 气管插管的适应证 C呼吸心脏骤停行心肺复苏 C呼吸衰竭，呼吸肌麻痹和呼吸抑制者行机械通气 C气道阻塞时保持呼吸道通畅，消除气管内分泌物 C气管内麻醉及气管内给药提供条件 禁忌证 I喉水肿 I 急性喉炎 I 颈
10、椎骨折 I 喉头粘膜下血肿； 气管内插管术分类 1根据插管途径： 经口腔插管法 oral 经鼻腔插管法 nasal 经气管造口插管法 tracheostomized 2. 根据插管前的麻醉方法： 诱导插管法（induction） 清醒插管法（awake） 3. 根据插管前是否显露声门： 明视插管法（喉镜、纤支镜） 盲探插管法（手指、逆行） 上呼吸道三轴线 正常情况下，口轴线 、咽轴线、喉轴线机 交互成角，为了达到 暴露声门的目的，必 须想办法使这三条线 重迭。 正确的插管体位 气管导管的深度 导管尖端在气管的 中段，距离隆突 4cm。 男性：门齿不超过 22cm； 女性：21cm。 儿童：双唇
11、12cm + (年龄/2) Glottis Vocal cords False vocal cord Epiglottis Trachea 将患者仰卧，头 后仰， 颈上抬，使口、 咽部 和气管成一直线 。 用右手拇指推开患者下唇和下颌，食指抵用右手拇指推开患者下唇和下颌，食指抵 住门齿，左手持喉镜沿右侧口角进入口腔住门齿，左手持喉镜沿右侧口角进入口腔 ，压住舌背，将舌体推向左侧，镜片得以，压住舌背，将舌体推向左侧，镜片得以 移到口腔中间移到口腔中间 显露悬雍垂。再循咽部自然弧度慢推 镜片，使其顶端抵达舌根，即可见到 会厌。 弯型镜片前端应放在舌根部与会厌之间， 向上提起镜片，即可显露声门 右手
12、持气管导管沿喉镜片压舌板凹槽放入 ，到声门时轻旋导管进入气管内 把气管导管轻轻送出距声门成人46cm， 并安置牙垫，拔出喉镜。 固定 判断 看导管是否有气体 随呼吸进出； 无呼吸者用简易人工 呼吸器压入气体，观 察胸廓起伏情况; 听听诊器听双肺呼 吸音，是否对称; 检测PetCO2 通气和氧合 通气和氧合是目的 气管插管是达到目的的手段 通气比插管更重要 监 测 呼吸：频率、幅度、方式 口唇、甲床、皮肤粘膜的色泽 血压、脉搏 氧饱和度：SaPO2 呼末二氧化碳：ETCO2 气管插管并发症： 插管时动作粗暴可致牙齿脱落， 或损伤口鼻腔和咽喉部引起粘膜出血。 用力过猛尚可造成下颌关节脱位。 所以，
13、气管插管时忌用暴力。 气管插管并发症： 气管插管可引起剧烈咳嗽、憋气或喉支气 管痉挛。 有时由于迷走神经过度兴奋而产生心动过 缓、心律失常，甚至心跳骤停；有时会引 起血压剧升。 气管插管并发症 气管过细则内径过小，过软则易变形，其 结果都使呼吸阻力增加，甚至因压迫、扭 曲而使导管堵塞。 导管过粗过硬，容易引起喉头水肿，甚至 引起喉头肉芽肿。 插管过深误入支气管内，可引起缺氧和一 侧肺不张。 导管消毒不严，可引起术后并发症。 （七）、环甲膜穿刺 对于病情危重，需紧急抢救的喉阻 塞病人，可先行环甲膜切开术，待 呼吸困难缓解后，再行正规气管切 开术。 （八）、气管切开 适应证 1.各种原因的喉梗阻和
14、颈段气管阻塞 2.各种原因的下呼吸道分泌物阻塞， 3.口腔、颌面、咽、喉、颈部手术的病人, 为了便于麻醉和维持手术前后呼吸道通畅 ，可预防性气管切开。 4.各种原因造成的呼吸功能减退 怎样建立通气？ 一、用口 1、口对口人工呼吸（2005指南要求事项） 捏闭鼻孔、口对全口、自然吸气、适力吹入首次吹气 二口、时间应各 2秒 以上, 以后每次 人工呼吸时间 1s，避免强力快速吹大潮气量； （ 2000指南：迅速而强力 ） 每次吹气量500600 ml (6-7ml/kg)，胸部起伏+ 呼气时有气流为原则和有效； （ 2000指南：8001200 ml ） 按压30次、吹气2次（302） 呼吸频率
15、810次/分，不强调与按压同步，尽量 减少对按压的干扰 口对口人工呼吸 2、口对鼻人工呼吸 3、 口对管人工呼吸 用口对开放气道的管：口咽通气管 、气管导管、喉罩、气管切开导管 等 4、口对面罩人工呼吸 二、用简易呼吸器 简易呼吸囊的组成 1、主要装置： 由弹性呼吸囊、呼吸活瓣，面罩或气 管插管接口和氧气接口等组成。 2、辅助装置： 面罩、氧气、流量表、氧气连接管。 其中氧气储气阀及氧气储气袋必须与外接氧气组合 ，如未接氧气时应将两项组件取下。 操作程序 1. 评估： (1) 适应证： 是否有使用简易呼吸囊的指征，如急性 呼吸衰竭时出现呼吸停止或呼吸微弱经积 极治疗后无改善，肺通气量明显不足者； 慢性重症呼吸衰竭，经各种治疗无改善或 有肺性脑病者，呼吸机使用前 或停用呼吸 机时。 (2) 禁忌证： 评估有无使用简易呼吸囊的禁忌证，如 中等以上活动性咯血、心肌梗死、大量胸 腔积液等。 2. 立即通知医生。 3
