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1、胆囊癌外科诊治进展 中山大学附属一院肝胆外科 黎 东 明 胆囊癌的发展史 * 1777年Stoll 最早3例尸解胆囊癌 * 1887年Bardenheuer 首例胆囊切除治疗胆囊癌 （术后死亡） 随后Hocheneg 获得手术成功 * 1932年 Finsterere 1例报告胆囊+肝组织切除 存活5年 * 1954年 Glenun/Hayes 提出根治切除术 （胆囊+肝楔形切除+局部淋巴结清扫） 胆囊癌外科治疗现状 悲观： 高度恶性,大部分确诊时已为晚期 71.5%90%确诊1年内死亡 中位生存期3个月 切除率低，根治切除率仅为16%22% 5年生存率5%12%（国内3cm比2cm比50岁（
2、尤其女性） 病史5年，腹痛特点有改变 2cm或充满型结石 无功能胆囊、瓷性胆囊 胆囊壁局部有增厚 胆囊腺瘤 2、胆囊腺瘤：公认为癌前病变 恶变率约：10% 高危：单发、基底宽 50岁以上 11.2cm 并结石、局部厚 3、腺肌增生：癌前病变 恶变率：636% Octani报道：3197个胆囊标本中 6.4% 279例腺肌增生 188节段性增生、12例癌变 Octani T, et al. Cancer. 1992 69:2647 胆囊腺瘤、胆囊腺肌增生 胰胆管汇合异常（APBDJ） * APBDJ类型：P-B型 B-P型 复杂型 * 文献ERCP检查中： APBDJ发现率为1.5%2.6% 胰
3、胆管汇合异常（APBDJ） * Chijiwa统计： 75%合并胆总管囊肿 无胆总管囊肿67%为胆囊癌 * Aoki H.统计： 569例中胆囊癌93例（16% ） 胆总管囊肿84%、胆管癌约5.4% * 西安医科大学： 28例中胆囊癌4例（14%） Mirizzi综合症 * Redaelli报告：（1997） 18例Mirizzi综合症 癌变5例（27.8%) 同期胆囊切除病人癌变率为2.04% Redaelli, et al. surgery 1997 ;121(1) 病理学 病理大体分型： 肿块型 15% 浸润型 75%80% 胶质型 5%8% 混合型 少见 病理学 组织学分型： 腺癌
4、85%（我院82.5%) （硬化型 乳头状 管状 粘液性 ） 未分化癌 鳞癌、腺鳞癌 胆囊癌分化程度分级 国际抗癌协会（UICC)分级标准： * G1：高度分化 * G2：中度分化 * G3：低分化 * G4：未分化 胆囊癌转移途径 * 直接转移： 肝脏 胆总管 门脉 结肠 胃十二指肠 * 淋巴结转移： 国内外文献 35%75% （我院55%） * 血行转移： 肝 肺 全身各处 * 腹腔种植转移： 胆囊癌转移途径 淋巴结转移： 第一站（N1）：胆囊管及胆总管周围 第二站（N2）：胰十二指肠后上后方 肝总动脉旁及门静脉后方 第三站（N3）：腹主A、肠系膜上A、下腔V 临床分期 Nevin分期：（
5、1976年提出 国内多采用） 期：癌组织仅位于粘膜内（原位癌） 期：侵犯粘膜及肌层 期：侵犯胆囊壁全层而无LN转移 期：侵犯全层并胆囊管胆总管周围LN转移 期：肝脏及邻近器官侵犯、远处转移 胆囊癌TNM分期 1995年UICC提出的TNM分期： TNM分期 原发肿瘤T 区域淋巴结N 远处转移M O Tis No Mo T1 No Mo T2 No Mo T12 N1 Mo T3 N01 Mo a T4 N01 Mo b T14 N2 Mo T14 N02 M1 临床表现 我院127例胆囊癌统计: 右上腹痛： 67.7% 右上腹块： 42.5% 黄 疸： 40.9% 其 他： 纳差、消瘦、腹水
6、恶液质、上消化道出血 黎东明，中华肝胆外科杂志;1999:10（3） 胆囊癌诊断 术前确诊率低，约为 15%60%（1cm，基底宽、渐增大 （2）囊壁不规则增厚0.5cm或有钙化 （3）胆囊增大，脂肪餐收缩功能障碍 （4）轮廓模糊不清或边界不规则 （5）萎缩、无腔隙、胆汁浓稠 （6）瓷性胆囊。 胆囊癌B 超图 胆囊癌彩色B超图 CT： 50%（我院56.7%） 动态增强扫描可达 91% 胆囊床浸润2cm, 100% 淋巴结转移: 36%47% 胆囊癌诊断 胆囊癌CT图 胆囊癌CT图 胆囊癌CT图 胆囊癌诊断 术前确定肿瘤范围及梗阻部位检查： ERCP、PTC：有并发症 MRCP：无创伤性、不用
7、造影剂 协诊检查： 细胞学检查：胆汁细胞学检查 肿瘤标记物：尚无特异性的标志物 CEA：54% CA19-9：81% 特异性不高 术后随访指标 胆囊癌诊断 PTC图像 MRCP图像 MRCP图像 正电子发射体层扫描（PET） 18F标记去氧葡萄糖（FDG） 胆囊癌局灶摄取FDG 鉴别胆囊癌与良性息肉 Koh T, et al. Clin Positron Imaging 2000 ;3:213 胆囊癌诊断 手术治疗 姑息引流 放射治疗 化疗 胆囊癌治疗 手术治疗包括： 根治性切除（R0） 扩大根治性切除（R0） 姑息性切除（R1、R2） 姑息性内、外引流术 胆囊癌治疗 手术切除的总体变化 19
8、601978 19791991 手术切除率 27% 76% 手术死亡率 12% 0 Ouchi K, et al. Surgery 1993;324 胆囊癌治疗 手术切除的总体变化 国内： 19551979 19801994 治愈性切除率 29% 62% 王秋生. 中国实用外科杂志 1995；15：24 胆囊癌治疗 根据肿瘤分期（Nevin)决定： 期：胆囊切除或加胆囊床组织切除 、期：标准根治切除 Ro、 “脉络化” 、期：扩大根治切除 PD、半肝或中肝、右三叶切除 胆囊癌治疗 标准根治性切除术： * 胆囊及胆囊床23cm肝组织切除 * 肝十二指肠韧带脉络化清扫 清除胆囊、胆总管旁、肝总动脉
9、旁及 胰十 二指肠上后淋巴结 D2。 胆囊癌治疗 扩大根治切除 标准根治术加：肝叶切除 中肝、半肝、右三叶 联合PD 肝外胆管切除 PV切除建 合并其他器官切除 胆囊癌治疗 扩大根治术的适应症 术前肝无广泛转移、无肺等器官远处转移 术中腹腔无种植性转移 术中B超肿块与PV有间隙 严律南. 中国普外基础与临床杂志 2002；5（9 ） 胆囊癌治疗 肝切除范围的选择 仅仅累及胆囊床： 肝楔形切除（23cm） 侵犯肝脏 2cm ：右半肝 2cm+右肝转移：右三叶 胆囊癌治疗 肝切除联合胰十二指肠切除（HPD） 肿瘤侵犯附近器官：胆总管的中下段 肝、胰十二指肠 胰头后方十二指肠旁淋巴结难以清除 腹腔和
10、肝内无广泛播散或转移； 年龄3cm、或充满型结石 * 无功能胆囊、瓷性胆囊 * 胆囊壁局部增厚明显 * Mirizzi综合症病人 胆囊癌高危因素 * 胆囊腺瘤 单发 基底宽 腺瘤大于11.2cm 并发结石或局部增厚 * 胆囊腺肌增生（节段性） * APBDJ（尤其无胆总管囊肿者） 胆囊癌的愈后 * 日本Yoshio:（1997年）17例 TNM为、b期扩大根治总5年生存率29% （5年生存全部为Ro手术，非Ro最长仅15个月） * 浙江医大：（1995年） 21例行扩大根治术5年生存率28.6% * Nakamura:（1994年）7例根治+PD无手术死亡率 术后1、2年生存率分别：57%、2
11、8.6% * Nakamura:（1995年） 2例根治+右三叶存活12、13年无复发 介入性治疗 适应症： 估计无法行根治性手术切除的病人 病人情况差，无法耐受手术者 已发现有远处转移者 介入性治疗 介入性胆道引流术： Irving:（1989年） EMBS 平均生存7.5个月 （姑息性胆道内外引流3.67个月） 国内外:（1991年）镍钛记忆合金支架引流 生存时间为518个月 介入性治疗 支架置入方式：经皮肝穿置入 经十二指肠乳头 两者结合（Rednez-Vous技术 ） 胆道外引流术：PTCD 其他治疗 术中、术后放疗： 效果差，不肯定 介入性区域化疗： MMC、5-Fu、卡铂等 总结 胆囊癌愈后差，与病理分期密切相关，提高疗 效关键在于早期诊断和及早手术切除。 早期诊断：B超、超声造影、CT。 结合PTC、ERCP及MRCP定位。 高危病人应尽早手术切除。 术式根据病理分期来选择术式 力争Ro根治性切除。 晚期病人可行扩大根治术，优于其它。 THE END 谢谢各位！
